1 CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG THẬN – Phần 1 I. ĐẠI CƯƠNG 1. Khái niệm: Blunt renal trauma Renal injuries Renal gun shot wound Penetrating renal injuries Renla stab wound 2. Lịch sử - Galien đưa ra bệnh án đầu tiên về CTT ở thế kỷ 2 - 1835, Paré, Rayer đã mô tả bệnh cảnh đầy đủ của CTT kín. - 1888, Rawdon điều trị cắt thận - Giữa TK 20, vấn đề điều trị bảo tồn đặt ra. 3. Nhắc lại GPH: Ngoại tiết: thải độc chất, duy trì thăng bằng điện giải- nước, kiềm - toan 2 Thận là tạng chẵn, vai trò: Nội tiết: điều chỉnh HA, tạo máu (erythopoietion) - Hình hạt đậu, màu nâu đỏ - 2 mặt: trước sau; 2 bờ: ngoài, trong -> liên quan rốn thận: 2 đầu: trên, dưới. - Kích thước: 12x6x3(cm) -> 150g. - Vị trí nằm sau phúc mạc, ngay phía trước cơ thắt lưng, bên P thấp hơn ben T 2cm.  Liên quan: a. Phía trước: Đầu trên thận -> tuyến thượng thận Thận P: Phần xuống của tá tràng, TM chủ dưới mặt trước thận -> vùng gan ngoài phúc mạc. Thận T: mặt sau dạ dày, thận tuỵ và lách, góc ĐT trái, phần trên ĐT xuống, Ruột non. b. Liên quan sau Ngực: X.sườn XI, XII, cơ hoành, ngách sườn hoành của mành phổi. - Xương sườn XII chắn ngang thận, 2 tầng: Thắt lưng: Cơ thắt lưng, cơ vuông – TL, ngang bụng. c. Liên quan phía trong:  Bó mạch thượng thận 3  Bó mạch thận, bể thận, phần trên niệu quản, bó mạch sinh dục  TM chủ dưới (thận P) liên quan ĐM chủ bụng (liên quan thậnT) Thận nằm cao ở vùng sau phúc mạc và được bảo vệ bởi cơ psoap và cơ vùng thắt lưng ở phía sau và bởi phúc mạc và các tạng ở bụng ở phía trước. Thêm vào, thận được bao bọc xung quanh bởi mô và cân Gerota theo chiều dọc từ 1-3 thân đốt sống. Lồng ngực thấp (xương sườn 10 - xương sườn 12), che và bảo vệ thận. Về phương diện GPH và nguy cơ chấn thương, thận được xem như tạng trong lồng ngực và sau phúc mạc. Chấn thương lưng, hông, lồng ngực thấp hoặc bụng trên có thể gây chấn thương thận. II. BỆNH HỌC 1. Cơ chế chấn thương - CTT thường kết hợp với sự dịch chuyển bất thường của cơ thể. - Tai nạn xe cộ, ngã, tiếp xúc trực tiếp với vật tác động từ bên ngoài. - Chấn thương đụng giập (crush injurie làm đẩy thận chống lại lồng ngực, vào cột sống hoặc đụng vào bánh lái xe, hoặc đập vào bảng điều khiển xe hơi hoặc các vật khác đưa tới dập nát, bóc tách hoặc rách chủ mô thận. - Chấn thương do bị đấm đá trực tiếp vào bụng hoặc hông lưng. - Sự dịch chuyển đột ngột cơ thể còn có thể kéo căng động mạch thận n và làm rách lớp aos trong (intima) động mạch -> bóc tách dưới lớp intima và gây huyết 4 khối động mạch thận. Trẻ con đễ bị đứt khúc nối niệu quản – bể thận sau một chấn thương dịch chuyển và căng duỗi quá mức.  Theo GS Trần Văn Sáng có 2 loại cơ chế chấn thương: - chấn thương trực tiếp: vùng hông lưng từ sau ra trước xương sườn 11,12 có thể gãy, chấn thương trực tiếp từ trước ra sau ở vùng hạ sườn, làm cho thận bị đẩy mạnh vào cột sống và xương sườn 11,12 trường hợp này vết nức thường ở mặt trước cực trên thận - chấn thương gián tiếp: thường ít gặp hơn, bệnh nhân bị té từ trên cao, thận bị sức nặng của nó kéo từ trên xuống một cách đột ngột làm cho thận bi rách gần cuốn gây xuất huyết nặng. 2. Phân loại chấn thương - CTT có thể xếp loại nặng và nhẹ. - Chấn thương thể nhẹ gồm: rách chủ mô nông, tự máu nhỏ dưới vỏ bao thận và đụng đập. - Chấn thương thận thể nặng gồm rách sâu chủ mô thận xuyên đến chỗ nối tủy vỏ thận và hệ đài bể thận. Tổn thương mạch máu cuống thận, thận vỡ nát. Gần 70% trường hợp CTT thể nhẹ không cần can thiệp. 10-15% CTT dập nát thận hoặc tổn thương cuống thận -> cần phẫu thuật ngay để kiểm soát chảy máu đe dọa sinh mạng bệnh nhân và thường đưa đến cắt thận (Sagalowsky và cs). Nhóm còn lại của CTT thể nặng thường được kiểm soát chặt chẽ và điều trị có khả quan. Thận thường bị tổn thương rách sâu bên trong thận, tụ máu quanh thận và thoát nước tiểu ra ngoài. 5 Can thiệp ngay kỳ đầu hoặc theo dõi đơn thuần, hay can thiệp muộn hơn là những chỉ định còn bàn cãi chi tiết trong phần điều trị. 6 Moore 1989: Giập thận nhẹ, Giập thận nặng, Đứt cuống thận  Phân loại theo Châtelain: 4 độ (blunt trauma)  Độ I : rách chủ mô thận, vỏ bao thận còn nguyên vẹn  Độ II: chủ mô thận vỡ cùng màng bao thận: có khối máu tụ quanh thận  Độ III: vỡ phức tạp chủ mô thận, vỡ nhiều mảnh, khối máu tụ lớn.  Độ IV: thương tổn ở cuống thận: + Mạch máu thận: đứt hay thuyên tắc + Bể thận và niệu quản. 7 8  Phân loại chấn thương thận theo hội phẫu thuật chấn thương Hoa Kỳ (American Association for the surgery of trauma grading system) Độ (Grade) Thương tổn I. Dập thận Tiểu máu vi thể hay tiểu máu đại thể, các xét nghiệm khác về thận bình thường. II. Máu tụ Dưới vỏ bao, không lan rộng và không rách chủ mô thận Máu tụ Quanh thận nhưng không lan rộng ở hốc thận sau phúc mạc III. Rách thận < 1 cm độ sâu rách chủ mô từ vỏ thận, không có thoát nước tiểu (Urine extravasation). IV. Rách thận > lcm độ sâu rách chủ mô từ vỏ thận, không có rách hệ đài bể thận hoặc thoát nước tiểu. Rách thận Rách chủ mô thận rộng cả vỏ và tủy thận và hệ thống đài bể thận (collecting system) V. Mạch máu Tổn thương ĐM chính ở thận, hoặc TM thận, có gây chảy máu. Mạch thận Thận vỡ nát hoàn toàn Mạch máu Tổn thương đứt rốn thận, thiếu cung cấp máu nuôi thận. 9 10 ĐỘ I ĐỘ II ĐỘ III ĐỘ IV [...]... đến đường 12 nách trước tăng lên 30% và 77% cho các trường hợp vết thương thận bị đâm (Heyns và Cs, 19 83; Sagalowsky, 19 83) Đối với tổn thương cuống thận, bệnh viện Parklanđ là trung tâm chấn thương ở thành phố nên có nhiều kinh nghiệm đối với các chấn thương mạch máu thận, vết thương thận Một nghiên cứu cho thấy có 26 trường hợp tổn thương cuống thận trong số 18 5 trường hợp chấn thương thận cần phẫu... ĐM thận ĐỘ V Avulsion of the main renal artery or vein Phân loại chấn thương thận theo hội phẩu thuật chấn thương Hoa Kỳ 11 3 Mối liên quan giữa cơ chế chấn thương và xếp loại chấn thương thận hoặc chấn thương không phải thận - CTT gặp ở 10 % trường hợp có chấn thương bụng (Renal and Nonrenal injuries) - Parkland Hospital, 18 5 trường hợp theo dõi CTT cần mổ: - 66% đo đạn bắn (theo Sagalowskey và cs, 19 83)... 19 83) - 18 % do bị đâm - 16 % do chấn thương thận - Serie 2500 bệnh nhân bị CTT tại ĐH California ở San Francisco, tỉ lệ % như sau: 89% do chấn thương, 4% do đạn bắn và 7% do bị đâm (Nanh và Cs, 19 96) Tỉ lệ cần mổ là: 2 ,1% ở CTT; 72,8% ở đạn bắn và 41, 6% ở các trường hợp bị đâm Tần suất và loại tổn thương kết hợp ngoài thận liên quan đến cơ chế của chấn thương Vết thương thận kết hợp với những tổn thương. .. thương ở bụng và ngực trong 80-95% trường hợp (Carlton, 19 78; Sagalowsky và Cs ,19 83) Những tạng có liên quan đến thận dễ bị tổn thương phối hợp nhất như: gan, ruột non, lách, dạ dày và tuỵ Một báo cáo của Sagalowsky, tất cả các vết thương thận do đạn bắn đều có tổn thương khác kết hợp Tỉ lệ báo cáo của tổn thương phối hợp trong vết thương thận do bị đâm biến thiên từ 12 % đối với vết thương lỗ vào từ đường... máu thận, vết thương thận Một nghiên cứu cho thấy có 26 trường hợp tổn thương cuống thận trong số 18 5 trường hợp chấn thương thận cần phẫu thuật, chiếm 14 % Nguyên nhân của vết thương thận, 77% trường hợp do đạn bắn (chiếm 58%, và do bị đâm (chiếm 19 %) 13 . cơ chấn thương, thận được xem như tạng trong lồng ngực và sau phúc mạc. Chấn thương lưng, hông, lồng ngực thấp hoặc bụng trên có thể gây chấn thương thận. II. BỆNH HỌC 1. Cơ chế chấn thương. (Nanh và Cs, 19 96). Tỉ lệ cần mổ là: 2 ,1% ở CTT; 72,8% ở đạn bắn và 41, 6% ở các trường hợp bị đâm. Tần suất và loại tổn thương kết hợp ngoài thận liên quan đến cơ chế của chấn thương. Vết thương. biến thiên từ 12 % đối với vết thương lỗ vào từ đường nách sau đến đường 13 nách trước tăng lên 30% và 77% cho các trường hợp vết thương thận bị đâm (Heyns và Cs, 19 83; Sagalowsky, 19 83). Đối