Khám bụng ngoại khoa bệnh án ngoại khoa – Phần Phản ứng thành bụng Phản ứng thành bụng tình trạng thành bụng co lại ta ấn nhẹ bàn tay vào bụng bệnh nhân từ nông xuống sâu Để tránh tình trạng phản ứng thành bụng giả tạo người khám bệnh gây nên, bàn tay người khám bệnh phải làm ấm trước khám, áp sát toàn bàn tay lên bụng, từ vùng bụng không đau đến vùng bụng bị đau, so sánh tình trạng thành bụng bên đau với bên đối diện Phản ứng thành bụng biểu thớ thành bụng căng lại gần lên gân bụng, nét mặt đau đớn thể động tác đối kháng giữ tay người khám lại, gạt tay người khám …Nguyên nhân phản ứng thành bụng phản xạ thành bụng nhằm bảo vệ tạng bên bị tổn thương sang chấn hay viêm nhiễm Co cứng thành bụng Co cứng thành bụng nghĩa thành bụng phải co cứng liên tục ý muốn người bệnh Co cứng thành bụng chia làm hai loại: - Co cứng thành bụng cục - co cứng nhóm vùng bụng co cứng hố chậu phải hay sườn phải, nơi khác cịn mềm - Co cứng tồn thể thành bụng Cần lưu ý xác minh co cứng thành bụng nghĩa thành bụng phải co cứng liên tục ý muốn người bệnh Phát dấu hiệu này, cần áp nhẹ bàn tay lên bụng bệnh nhân để cảm nhận tình trạng co cứng liên tục khối thành bụng Khi co cứng cục có nghĩa tạng bị vỡ chưa vỡ vào tồn ổ bụng cịn co cứng tồn thể dấu hiệu sớm thủng tạng rỗng Co cứng thành bụng liên tục toàn thểCảm ứng phúc mạc Cảm ứng phúc mạc thể thành bụng dấu hiệu mà ổ phúc mạc có dịch viêm máu nói cách khác tình trạng thể thành bụng trường hợp phúc mạc bị kích thích dịch viêm nhiễm máu Trong trường hợp này, bụng bệnh nhân thường trướng, vẻ mặt biểu nhiễm trùng trường hợp có mủ ổ bụng nhợt nhạt có máu ổ bụng Nắn bụng nhẹ nhàng làm người bệnh không chịu ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên Trong số trường hợp thể kín đáo, tìm điểm đau xung quanh rốn để phát cảm ứng phúc mạc có giá trị Cũng tìm dấu hiệu cảm ứng phúc mạc cách giảm áp lực đột ngột ổ bụng khám: Ta áp bàn tay ấn sâu vào thành bụng đột ngột bỏ Nếu bệnh nhân đau nảy người lên thể dấu hiệu dương tính Đồng thời với biểu thành bụng, ta thăm trực tràng, phát túi Douglas phồng đau vag dấu hiệu trung thành có giá trị… Tìm điểm đau Nhắc lại phân khu vùng bụng Bụng chia thành vùng hai đường thẳng từ xương đòn xuống cắt vng góc với hai đường ngang mà đường ngang thứ tạo đường nối hai gai chậu trước đường ngang thứ hai nối điểm cắt đường thẳngvới hai bờ sườn - Vùng rốn (tương ứng với dày, đại tràng ngang, tuỵ, thuỳ gan trái) - Vùng quanh rốn (tương ứng với ruột non) - Vùng rốn (tương ứng với bàng quang, tử cung) Vùng sườn phải (tương ứng với tá tràng, túi mật, gan, thận phải) - Vùng mạng sườn phải (tương ứng với đại tràng lên, niệu quản phải) - Hố chậu phải (tương ứng với ruột thừa, manh tràng, phần phụ).- Dưới sườn trái (tương ứng với đuôi tuỵ, lách, đại tràng góc lách, thận trái).- Mạng sườn trái (tương ứng với đại tràng xuống niệu quản) - Hố chậu trái (tương ứng với đaị tràng xích ma, vịi trứng buồng trứng trái) Các điểm đau đặc hiệu Trong khám bụng ngoại khoa cấp cứu, người ta lưu tâm đến số điểm điểm MacBurney bệnh viêm ruột thừa, điểm cạnh ức trái trường hợp gan trái nung mủ, điểm sườn lưng trái phù tuỵ viêm tuỵ cấp Đồng thời với việc tìm điểm đau đặc hiệu, có số nghiệm pháp thường tiến hành với động tác khám Ví dụ nghiệm pháp Murphy, nghiệm pháp rung gan, nghiệm pháp kích thích gây tăng nhu động dày hai quai ruột - Nghiệm pháp Murphy nhằm phát dấu hiệu viêm nhiễm túi mật Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân chống xuống giường tạo thành góc 45 độ Người thày thuốc ngồi bên phải, bàn tay để bờ sườn phải Khi bệnh nhân hít vào bàn tay người thày thuốc ấn nhẹ đẩy lên trên, túi mật viêm, bệnh nhân ngừng động tác hít vào Cơ chế nghiệm pháp bệnh nhân hít vào, hồnh hạ xuống, đẩy gan túi mật xuống theo Khi người thày thuốc đưa tay lên, túi mật bị đẩy xuống động tác hít vào chạm vào đầu ngón tay người thày thuốc túi mật bị viêm nên đau bệnh nhân tự nhiên ngừng hít vào - Nghiệm pháp rung gan nhằm phát nung mủ gan Các ngón tay bàn tay áp lên khoang liên sườn từ thứ trở xuống dùng cạnh bàn tay chặt xuống bàn tay áp vào sườn bệnh nhân Nếu nghiệm pháp dương tính có nghĩa bệnh nhân đau nảy người lên - Nghiệm pháp kích thích tăng nhu động ruột dày cách búng nhẹ véo nhẹ bụng tạo kích thích ta nhìn tiếp tuyến với thành bụng Nếu dương tính, ta thấy nhu động ruột cuộn lên rắn bị vật dấu hiệu dương tính gọi dấu hiệu rắn bò Nghe bụng Nghe bụng nhằm phát tiếng nhu động ruột để phân biệt tắc ruột giới (có tăng nhu động) với tắc ruột liệt ruột (mất nhu động ruột), đồng thời số trường hợp túi phình động mạch chủ vỡ thường biểu bệnh cảnh hội chứng phúc mạc trường hợp nghe bụng thấy tiếng thổi tâm thu rõ Khám lỗ vị Trong khám bụng bình thường nói chung khám bụng cấp cứu nói riêng, khám lỗ thoát vị thăm trực tràng âm đạo động tác bắt buộc Thoát vị nghĩa quai ruột chui qua lỗ bên ổ bụng (thoát vị trong) da bụng, bẹn, đùi (thốt vị ngồi) Thốt vị thường gặp lỗ bịt khơng kín hồn tồn, vị qua hồnh … cịn vị ngồi thường thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn Khám bụng c ó thể phát vị ngồi Thơng thường, vị khơng phải bệnh ngoại khoa cấp cứu đoạn ruột thoát vị bị nghẹt lại gây nên tắc ruột muộn hơn, đoạn ruột bị hoại tử việc cấp máu động mạch cho quai ruột bị khó khăn với việc quai ruột phù nề mạch mạch tĩnh mạch trở bị ứ trệ, làm tăng thêm cản trở cho việc cấp máu động mạch Dấu vị nghẹt khối vị khơng tự lên, bệnh nhân đau, nôn khám vào cổ bao thoát vị, bệnh nhân đau Khi xác định thoát vị nghẹt, động tác thử đẩy khối vị lên cấm tuyệt đối cho dù khối thoát vị ấn lên tiến triển đoạn ruột không xác định hoại tử gây nên viêm phúc mạc trầm trọng Kể cảc trường hợp định mổ, sau gây mê, tác dụng mềm nên số trường hợp khối thoát vị tự tụt lên Trong trường hợp này, an tồn bệnh nhân, ta phải tiếp tục mổ để kiểm tra quai ruột bị sa xuống đồng thời giải nguyên nhân gây thoát vị b.Thăm trực tràng, âm đạo Thăm trực tràng thăm âm đạo động tác bắt buộc khám bụng cấp cứu Động tác thăm khám bắt buộc ba lý do:- Nó xác định tình trạng ổ phúc mạc thơng qua kiểm tra túi Douglas Chúng ta biết túi Douglas chỗ thấp ổ phúc mạc tính chất sinh lý phúc mạc vùng tái hấp thu tồn ổ bụng ổ bụng có dịch, tụ lại túi Bình thường túi Douglas khoang ảo chứa dịch đầy lên thăm trực tràng âm đạo, ta thấy túi đầy đau - Qua thăm khám trực tràng hay âm đạo, ta gián tiếp kiểm tra số tạng qua thành bên (như ruột thừa, phần phụ) thành trước (tuyến tiền liệt, tử cung).- Khi thăm trực tràng hay âm đạo, ta chẩn đốn ngun nhân số bệnh tắc ruột người già ta sờ thấy khơí u trực tràng, tắc ruột trẻ bú, đứa trẻ bỏ bú, ưỡn người, khóc thét với thăm trực tràng (bằng ngón tay út) có máu dính vào găng chẩn đoán lồng ruột xác định, phụ nữ tự nhiên xỉu đi, tụt huyết áp mà thăm âm đạo có máu theo găng chắn vỡ chửa Thăm trực tràng âm đạo động tác thăm khám tế nhị phải giải thích kỹ lý quy trình thao tác với bệnh nhân người nhà họ trước tiến hành Đối với phụ nữ phải có người y tá nhân viên y tế nữ có mặt lúc thăm khám người phụ nữ chưa sinh hoạt tình dục khơng phép thăm khám âm đạo Thăm khám tiến hành buồng riêng, bệnh nhân nằm ngửa tư phụ khoa, mơng lót miếng toan nhỏ Người thăm khám găng, sử dụng ngón trỏ thăm trực tràng người lớn, ngón út trẻ em ngón trỏ ngón thăm âm đạo Sau găng, người khám nhúng ngón tay vào dầu parafin tiến hành thăm khám Động tác thăm khám phải nhẹ nhàng, từ từ tuyệt đối khơng thơ bạo thơ bạo cho kết nhầm phản ứng người bệnh Trong thăm trong, dùng bàn tay cịn lại kết hợp nắm thành bụng để phát dấu hiệu kèm theo Sau tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát bệnh kèm theo bệnh kèm theo có giúp đỡ cho chẩn đoán (như khám bụng phát gan to đau mà nghe tim có tiếng rung tâm trương chắn phải nghĩa đến gan to suy tim) đồng thời giúp đỡ cho gây mê lựa chọn phương án tối ưu gây mê CÁC THĂM DÒ CẬN LÂM SÀNG BỔ TRỢ Sau thu nhận triệu chứng thông qua hỏi bệnh, triệu chứng thực thể thông qua khám bệnh yếu tố toàn thân, người khám có hướng nghĩ đến chẩn đốn để làm rõ thêm, người khám cho tiến hành thăm dò cận lâm sàng gồm xét nghiệm máu, xét nghiệm sinh hố, thăm dị hình ảnh số thăm dò khác nội soi dày thực quản… Xét nghiệm huyết học: gồm xét nghiệm đếm hồng cầu công thức bạch cầu, huyết sắc tố nhóm máu, thời gian máu đơng, máu chảy hêmatocrit Hồng cầu hematocrit tăng trường hợp máu bị cô đặc nước sốc giảm bị máu Bạch cầu tăng trường hợp nhiễm trùng hay chấn thương tạng đặc vỡ lách vỡ gan Thời gian máu đông máu chảy để khái quát trạng thái đông máu, cầm máu bệnh nhân Nhóm máu ABO đủ người Việt Nam đông với người phương tây, xét nghiệm nhóm Rh điều bắt buộc để bảo đảm an toàn truyền máu Xét nghiệm sinh hố Những xét nghiệm sinh hố thơng thường urê, đường máu Nếu urê cao phải làm tiếm creqtinin để xác định tình trạng suy thận kali máu để đánh giá mức độ suy thận Nếu đường máu cao phải làm đường niệu để xác định có hay khơng có bệnh đái tháo đường Nếu bệnh nhân nơn nhiều phải xét nghiệm điện giải Nếu bệnh nhân có vàng mắt phải cho thử bilirubin với muối mật sắc tố mật nước tiều Nếu bệnh nhân có tiền sử tiêm chích bắt buộc phải thử HIV, viêm gan C viêm gan B… Thăm dị chẩn đốn hình ảnh - Chụp bụng khơng chuẩn bị Các dấu hiệu thu phim chụp bụng không chuẩn bị gồm: sỏi cản quang, liềm hơi, mức nước… Chụp bụng khơng chuẩn bị phần giúp cho chẩn đốn xác định (như liềm hoành thủng tạng rỗng) chẩn đoán phân biệt (đâu hố chậu phải có hình ảnh sỏi niệu quản phái phân biệt với đau hố chậu phải viêm ruột thừa) Tuy nhiên dấu hiệu thay cho dấu hiệu lâm sàng - Siêu âm: Siêu âm phương pháp thăm dò áp dụng nhiều khơng gây nguy hiểm đau đớn cho bệnh nhân Siêu âm cho phép đánh giá ổ phúc mạc có dịch hay khơng Tiếp đến siêu âm cho phép chẩn đoán xác định số tạng tổn thương hình ảnh dãn đường mật có khơng kèm sỏi, viêm sỏi túi mật, hình ảnh vỡ tạng đặc, tình trạng tử cung buồng trứng, tình trạng tuỵ, thận Đối với tạng rỗng thấy hình ảnh ruột thừa khối u ruột Đối với mạch máu, siêu âm xác định đường kính tĩnh mạch cửa, phát túi phình động mạch chủ động mạch khác ổ bụng Tuy nhiên nhược điểm lớn siêu âm chẩn đoán phụ thuộc nhiều vào chất lượng máy đặc biệt kinh nghiệm trình độ người đọc siêu âm - Chụp cắt lớp vi tính Nhìn chung chụp cắt lớp vi tính chưa thăm dị thơng thường cấp cứu nước ta giá trị chẩn đốn cấp cứu bụng khơng nhiều siêu âm Nội soi đường tiêu hoá (Endoscospy): Trong trường hợp chảy máu đường tiêu hoá, định cần để xác định nguyên nhân chảy máu nội soi dày tá tràng Trước hết xác định chảy máu vỡ búi dãn tĩnh mạch thực quản hay ổ loét dày tá tràng hay đường mật (dịch chảy qua Oddie có máu hay khơng), đồng thời can thiệp cầm máu tạm thời tiêm chất gây xơ vào búi dãn tĩnh mạch thực quản tiêm thuốc cầm máu ổ loét Chọc rửa ổ bụng: Nếu năm đầu kỷ XX, chọc dò ổ bụng đề cập đến cấp cứu bụng ngoại khoa phương pháp đưọc thay chọc rửa ổ bụng Sau luồn catheter rốn hướng xuống Douglas, người ta cho dịch sinh lý chảy vào ổ bụng từ 500 đến 1000ml Sau dung ngun tắc xi phơng dịch rửa tự chảy Nếu đại thể xác định rõ dịch chảy có máu dịch tiêu hoá đủ để định mổ nêú chưa rõ, người ta mang dịch ly tâm đến hồng cầu, bạch cầu thử amylase Chọc rửa ổ bụng cho giá trị chẩn đoán cao Nội soi ổ bụng (Laparoscopy) Trong số trường hợp nghi ngờ, để tránh mổ bụng thăm dò, số sở có điều kiện tiến hành soi ổ bụng để chẩn đoán qua nội soi ổ bụng tiến hành thủ thuật cần thiết khâu lỗ thủng dày, cắt ruột thừa, cắt túi mật, gỡ dính ruột Đây hướng ngoại khoa kỷ XXI Những thăm dò khác: trường hợp nghi nghờ bệnh nhân có bệnh khác kèm theo qua thăm khám tồn thân ta phải cho làm thăm dị khác chụp phổi (đối với nghi ngừo lao phổi) điện tim, siêu âm tim (đối với người cao huyết áp nghi nghờ bệnh tim) Đặc biệt nay, mối đe doạ đại dịch HIV, tất bệnh nhân có nguy cao (đặc biệt nghiện chích, mại dâm) việc xét nghiệm tìm HIV, viêm gan B viêm gan C bắt buộc KẾT LUẬN Khám bụng ngoại khoa hỏi bệnh Qua hỏi bệnh ta thu thập triệu chứng Trên sở triệu chứng ta tập trung tìm kiếm triệu chứng thực thể thông qua động tác khám bệnh Tập hợp triệu chứng triệu chứng thực thể lại ta thu triệu chứng lâm sàng làm sở cho hướng tới số chẩn đoán lâm sàng Từ chẩn đoán lâm sàng ta cho làm thêm nhóm xét nghiệm thăm dị khác nhằm phân biệt số biểu lâm sàng giống số bệnh khác tiến tới chẩn đoán xác định Một chẩn đoán xác định rõ ràng, việc xây dựng phương án điều trị khơng khó khăn Như muốn điều trị tốt ta phải có chẩn đốn muốn có chẩn đốn ta phải biết cách hỏi bệnh, cách khám bệnh cách yêu cầu xét nghiệm thăm dị cận lâm sàng khác Khi có thơng tin này, xác dịnh chẩn đốn loại trừ chẩn đoán phân biệt theo tư logíc để dẫn tới chẩn đốn xác định Khơng quên khám toàn thân để phát bệnh kềm theo nguyên nhân gây nên dấu hiệu bụng ngoại khoa suy tim, viêm phổi  ... vỡ thường biểu bệnh cảnh hội chứng phúc mạc trường hợp nghe bụng thấy tiếng thổi tâm thu rõ Khám lỗ thoát vị Trong khám bụng bình thường nói chung khám bụng cấp cứu nói riêng, khám lỗ vị thăm... nhiễm trùng trường hợp có mủ ổ bụng nhợt nhạt có máu ổ bụng Nắn bụng nhẹ nhàng làm người bệnh không chịu ta bỏ tay đột ngột khỏi thành bụng sau ấn sâu vào khiến bệnh nhân đau nảy người lên Trong... thành bụng để phát dấu hiệu kèm theo Sau tiến hành khám bụng xong, người thày thuốc phải nghe tim, phổi, khám vùng cổ, cột sống để phát bệnh kèm theo bệnh kèm theo có giúp đỡ cho chẩn đốn (như khám