Bệnh học sản - Băng huyết sau sanh 1 Đại cương: - Định nghĩa: Băng huyết sau sanh là chảy máu từ diện nhau bám trong vòng 24 giờ sau khi sổ thai với số lượng từ 500 gam trở lên có ảnh hưởng đến tổng trạng của sản phụ. - Tuy nhiên mức độ nguy hiểm của băng huyết sau sanh không tùy thuộc thuần túy vào lượng máu mất mà còn tùy thuộc vào thể trạng của sản phụ, cơ địa có thiếu máu mãn tính hay không, như do sốt rét, giun móc, dinh dưỡng kém. Những người này chỉ cần mất 200 - 300 g máu đã có thể bị Shock. Vì vậy, bác sỹ cần phải biết đánh giá khi nào cần điều trị, chứ không chờ đến khi mất > 500 g máu mới xử trí. - Nếu lượng máu mất lớn hơn 1% cơ thể sẽ gây nguy hiểm cho sản phụ. - Băng huyết sau sanh là một tai biến sản khoa hay gặp nhất, tỷ lệ 3 - 8% tổng số cuộc sanh, thay đổi tùy nơi. Băng huyết sau sanh là một trong những nguyên nhân chính gây tử vong cho sản phụ. 2 Nguyên nhân: 2.1 Đờ tử cung: - Chất lượng cơ tử cung kém như đa sản, u xơ tử cung, tử cung có sẹo, tử cung dị dạng, nhau bong non gây tổn thương cơ tử cung. - Chuyển dạ kéo dài giục sanh lâu với Oxytocin. - Nhiễm trùng ối. - Sản phụ suy nhược, thiếu máu, huyết áp cao - Gây mê sâu. 2.2 Tổn thương đường sinh dục: chiếm 6% băng huyết sau sanh. - Rách cổ tử cung và âm đạo: thường gặp trong sanh khó, sanh thủ thuật không đúng chỉ định, chưa đủ điều kiện hoặc những trường hợp sanh nhanh (như sanh rớt hoặc thai nhỏ). - Vết rách âm đạo cổ tử cung có thể lan đến đọan dưới tử cung tương đương với vỡ tử cung. 2.3 Bất thường của bánh nhau: - Bất thường về hình thể: + Diện tích bánh nhau quá lớn như đa thai, nhau tiền đạo, phù nhau. + Có bánh nhau phụ. + Dây rốn ngắn làm nhau bong sớm và dễ sót nhau. - Bất thường về vị trí: nhau bám ở đoạn dưới tử cung, lớp cơ mỏng không có lớp cơ đan, nên không co hồi được tốt để cầm máu và các gai nhau có khuynh hướng ăn sâu vào lớp cơ tử cung thành nhau cài răng lược, làm nhau không tróc hòan tòan gây chảy máu. 2.4 Sót nhau: gây chảy máu ở phần búi nhau sót thường gặp: - Nhau bám vào góc tử cung. - Nhau bám ở vách ngăn của tử cung dị dạng, rất khó tróc. - Nhau cài răng lược. - Nhau bám chặt. - Lấy nhau vội vàng trước khi nhau bong hoàn toàn. 2.5 Bất thường của niêm mạc tử cung: - Viêm teo niêm mạc tử cung. - Niêm mạc tử cung bị tổn thương do nạo hút thai nhiều lần, do u xơ tử cung, do nguyên nhân nội tiết, làm nhau dính chặt vào nội mạc một cách bất thường cản trở hiện tượng bong nhau sinh lý. 2.6 Bất thường về huyết học: - Thường gặp trên sản phụ bị bệnh về máu như xuất huyết giảm tiếu cầu, Hemophilie. - Cao huyết áp thai kỳ. - Tiền sử băng huyết sau sanh. - Nhau bong non. - Thai chết lưu. - Thuyên tắc ối. 2.7 sai sót về kỹ thuật: - Kéo dây rốn mạnh, làm dây rốn đứt hoặc nhau bong từng mảng gây chảy máu (không tôn trọng trong thời kỳ sinh lý của nhau bong). - Ngừng Oxytocin quá sớm trước thời kỳ sổ nhau khi đẻ chỉ huy. 3 Triệu chứng và chẩn đoán: 3.1 Triệu chứng lâm sàng: - Sản phụ không thấy đau đớn gì, chỉ thấy tổng trạng dần dần thay đổi. - Dấu hiệu mất máu, da xanh, mất máu nhiều sẽ xuất hiện dấu hiệu Shock như: + Người mệt lả, lạnh, vã mồ hôi, khát nước. + Mạch nhanh, huyết áp tụt. - Tử cung mềm to lên do máu chảy ra đọng lại trong tử cung, nhìn vùng bụng trên xương vệ không thấy khối cầu an toàn. - Ra máu nhiều đường âm đạo, máu chảy ra ngoài và một phần đọng lại trong buồng tử cung và âm đạo. Máu ra ngoài không đông nếu có dấu hiệu thiếu Fibrin. Cần phải ước lượng toàn bộ lượng máu chảy ra và máu cụa đọng lại trong đường sinh dục để bồi phụ lượng máu mất. Cần nhớ rằng lượng máu cục được tống ra ngoài, nếu đem cân chỉ đại diện cho 50% lượng máu chảy thật sự. Chưa kể đến lượng máu còn đọng lại trong âm đạo và tử cung. - Xét ngiệm máu lúc này chỉ có tính chất làm mốc để bồi phụ sau này, vì phải sau 6 giờ mới có sự pha loãng của máu, tiểu cầu, Fibrinogen, thời gian đông máu. 3.2 Triệu chứng cận lâm sàng: - Xét nghiệm máu sau 6 giờ thấy có sự suy giảm các yếu tố đông máu. - Công thức máu: + Tiểu cầu < 100.000/ml. + Fibrinogen < 2,5g/lít. + Sản phẩm tiêu hủy Fibrinogen (+). + Yếu tố đống máu nhất là yếu tố V, VII dưới 80%. - Nguyên nhân rối lọan đông máu là do chảy máu giai đoạn đầu không xử trí kịp thời, không đầy đủ hoặc ở những sản phụ có thai mắc bệnh tiền sản giật, phong huyết tử cung nhau. 4 Tiến triển và tiên lượng: * Tiến triển: - Nếu không phát hiện và điều trị kịp thời mất máu quá nhiều, sẽ mất luôn các yếu tố đông máu, làm rối loạn đông máu, khiến điều trị khó khăn có thể dẫn tới tử vong. - Mất máu nặng có thể dẫn đến các biến chứng muộn như: suy thận, hội chứng Sheehan, do hoại tử thùy sau tuyến yên dẫn tới suy nhược, gầy ốm, rụng tóc, mất sữa, vô kinh. - Băng huyết sau sanh thuận lợi cho sự nhiễm khuẩn. * Tiên lượng: Tùy thuộc vào sự theo dõi và điều trị sớm hay muộn. 5 Điều trị: - Mục tiêu của việc điều trị là cầm máu, hồi sức cho sản phụ, bù lại thể tích máu mất. - Ngay lập tức phải đánh giá số lượng máu mất bằng số lượng máu chảy ra, cân số lượng máu cục, máu loãng chảy ra, theo dõi tình trạng toàn thân do ảnh hưởng của sự mất máu để bù lại số lượng máu mất. - Xem có rối loạn đông máu hay không, nếu có thì khi máu đông nhanh chóng bị tan ra hoặc trên những vết tiêm chích thâm tím hay vẫn còn rỉ máu. - Xem tình trạng toàn thân, tình trạng tại chỗ tiến triển tốt lên hoặc xấu đi mặc dù đã điều trị tích cực bằng nội khoa, can thiệp sản khoa, can thiệp ngoại khoa. 5.1 Chuẩn đoán nguyên nhân để điều trị theo nguyên nhân: - Nhau chưa bong: phải lấy nhau ra bằng phương pháp: + Bóc nhau nhân tạo nếu nhau chưa bong. + Gây mê làm cho vòng thắt cơ tử cung giãn ra để lấy nhau nếu nhau cầm tù. - Nhau đã bong: + Kiểm tra bánh nhau xem còn sót không. + Kiểm soát tử cung bóc phần nhau bị sót. + Tiêm thuốc co hồi tử cung. - Điều trị theo nguyên nhân khác: + Đờ tử cung. Xoa bóp tử cung qua thành bụng. Ấn động mạch chủ bụng qua thành bụng để làm giảm máu đến tử cung. Sond tiểu làm trống bàng quang. Cho thuốc co hồi tử cung sau khi soát tử cung. Nếu không có kết quả thì mổ thắt động mạch tử cung hay động mạch hạ vị hoặc cắt tử cung bán phần. - Chấn thương đường sinh dục: + Khi tử cung co tốt thành khối cầu an toàn thì loại trừ băng huyết sau sanh do đờ tử cung. Phải kiểm tra tử cung, cổ tử cung, âm đạo, tầng sinh môn để tìm, đánh giá mức độ tổn thương và xử trí. - Rối loạn đông máu: + Nghĩ đến trong trường hợp thai chết lưu, nhau bong non, thuyên tắc ối, hay chảy máu với số lượng nhiều. + Máu chảy ra ngoài không đông hoặc đông kém và các vết chích bầm máu. + Dựa vào cận lâm sàng như thời gian đông máu, số lượng tiểu cầu, nồng độ Fibrinogen trong máu. + Xử trí: tiêm EAC 4 - 8 g, Transamin 250 - 1000mg. + Truyền máu tươi vào các yếu tố đông máu. + Mổ cắt tử cung nếu không kết quả. - Nhau cài răng lược: + Toàn phần: cắt tử cung. + Bán phần: máu không chảy hoặc chảy ít sau khi bóc nhau và cho thuốc co hồi tử cung thì có thể giữ tử cung sau đó nạo buồng tử cung sau và cho điều trị Metrothrexat. 5.2 Dự phòng: - Tránh chuyển dạ kéo dài. - Sử dụng cẩn thận các loại thuốc tê, mê, thuốc giảm đau trong thời kỳ chuyển dạ. - Chỉ thực hiện giúp sanh khi đủ điều kiện và đúng chỉ định. - Phải tôn trọng sinh lý của giai đọan sổ nhau. - Phải kiểm soát tử cung và bóc nhau nếu: + Sót nhau và màng nhau. + Chảy máu nhiều mà nhau vẫn chưa bong. + Sau sổ thai 30 phút mà nhau vẫn chưa bong. - Kiểm tra đường sinh dục một cách có hệ thống trong trường hợp chuyển dạ kéo dài, sanh khó, sanh thủ thuật. - Dự phòng băng huyết sau sanh do đờ tử cung đối với những sản phụ đa sản, đa thai, đa ối, chuyển dạ kéo dài, giục sanh lâu hoặc có tiền sử băng huyết sau sanh. - Vận động sinh đẻ có kế hoạch. . huyết học: - Thường gặp trên sản phụ bị bệnh về máu như xuất huyết giảm tiếu cầu, Hemophilie. - Cao huyết áp thai kỳ. - Tiền sử băng huyết sau sanh. - Nhau bong non. - Thai chết lưu. -. Bệnh học sản - Băng huyết sau sanh 1 Đại cương: - Định nghĩa: Băng huyết sau sanh là chảy máu từ diện nhau bám trong vòng 24 giờ sau khi sổ thai với số lượng. cơ thể sẽ gây nguy hiểm cho sản phụ. - Băng huyết sau sanh là một tai biến sản khoa hay gặp nhất, tỷ lệ 3 - 8% tổng số cuộc sanh, thay đổi tùy nơi. Băng huyết sau sanh là một trong những nguyên