Nhiễm khuẩn hậu sản 1. Đại cương: Sau khi đẻ sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Thời kỳ này, buồng tử cung rộng mở thông ra ngoài luôn luôn chứa 1 ít sản dịch cho nên nhiễm khuẩn rất dễ dàng xảy ra. Nhiễm khuẩn có thể do lây nhiễm trước đó, trong lúc đẻ hay thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngược dòng. 1.1. Định nghĩa: NKHS là 1 nhiễm khuẩn xuất phát từ bộ phận sinh dục thông thường nhất là buồng tử cung, nhất là ở nơi bám nhau xảy ra trong thời kỳ hậu sản (6 tuần sau đẻ) 1.2. Tác nhân gây bệnh: Mầm bệnh hay tìm thấy nhất là trực khuẩn Gram (-): Ecoli và các Enterobacter khác + Trực khuẩn Gram (+): liên cầu, tụ cầu + Vi khuẩn yếm khí Bacteroides, pragilis, Pepto-Streptotocus, các mầm bệnh phần lớn là cộng sinh thông thường của âm đạo. + Nhiễm khuẩn là lúc các mầm bệnh này nhân lên bất thường do chấn thương lúc đẻ, do lúc làm thủ thuật không đảm bảo vô khuẩn, do điều trị kháng sinh không phù hợp … 2. Các hình thái lâm sàng: 2.1. Nhiễm khuẩn ở tầng sinh môn, âm đạo, âm đạo và cổ tử cung - Nguyên nhân: Rách hoặc cắt tầng sinh môn mà khâu không đúng cách, bỏ quên gạc trong âm đạo, rách âm đạo, âm đạo - Triệu trứng: Vết rách hay chỗ khâu viêm tấy đỏ, nhưng tử cung vẫn co hồi bình thường, sản dịch không hôi, thể trạng bình thường có thể sốt nhẹ 38 – 38,5o - Điều trị: Chủ yếu là giữ vệ sinh tại chỗ, rửa bằng thuốc tím hay các dung dịch sát khuẩn khác, dùng băng vệ sinh vô khuẩn, kháng sinh dùng đường uống hoặc tiêm 2.2. Viêm tử cung: Có 2 hình thái 2.2.1. Viêm nội mạc tử cung: - Đây là hình thái nhẹ của nhiễm khuẩn tử cung, nhưng nếu không điều trị hữu hiệu sẽ có thể dẫn đến các biến chứng nặng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm trùng máu - Nguyên nhân thường do: Bế sản dịch, do sót nhau, nhiễm trùng ối, chuyển dạ kéo dài hoặc do thủ thuật can thiệp không vô khuẩn kéo dài. - Triệu chứng: Bắt đầu xuất hiện 3 – 4 ngày sau khi đẻ, người mệt mỏi sốt 38 – 39oC, sản dịch hôi, đôi khi lẫn mủ. Cấy sản dịch làm kháng sinh đồ. tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau Khám vú không thấy có cương sữa 2.2.2. Viêm tử cung toàn bộ: - Đây là hình thái viêm tử cung nặng hơn, không những chỉ có lớp niêm mạc bị nhiễm trùng mà còn có những ổ mủ trong lớp cơ tử cung. Tiến triển có thể làm thủng tử cung gây viêm phúc mạc hoặc nhiễm khuẩn máu. - Nguyên nhân giống như viêm niêm mạc tử cung - Triệu chứng: Bệnh sốt cao 39 - 39,5o , đau vùng hạ vị, nặng hơn viêm nội mạc tử cung: sản dịch hôi, máu màu đen. Tử cung to, mềm, ấn đau đôi khi ấn gây tiếng kêu nạo xạo như có hơi, đặc biệt có thể ra huyết ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 sau đẻ. 2.2.3. Điều trị: Cần sử dụng kháng sinh liều cao, điều trị theo kháng sinh đồ và phối hợp kháng sinh. Nếu nguyên nhân do bế sản dịch thì nong cổ tử cung cho sản dịch thoát ra ngoài. Nếu có sót nhau thì nạo lại buồng tử cung sau khi đã cho kháng sinh dùng thuốc co hồi tử cung. Đôi khi cần phải cắt bỏ tử cung trong trường hợp viêm cơ tử cung nếu điều trị nội khoa không có kết quả. 2.3. Viêm quanh tử cung và phần phụ - Từ tử cung nhiễm khuẩn có thể lan rộng sang các cơ quan lân cận như dây chằng rộng, vòi trứng, buồng trứng - Triệu chứng xuất hiện muộn: Ngày thứ 8 đến ngày thứ 10 sau đẻ: Sốt kéo dài kèm theo đau bụng dưới, tử cung vẫn còn to, co hồi chậm, sản dịch hôi. Thăm âm đạo thấy cạnh tử cung có khối cứng, ấn đau, bờ không rõ rệt, khối viêm này có thể nằm thấp ở túi cùng bên hoặc hơi cao một chút. - Điều trị: Kháng sinh thích hợp liều cao, phối hợp. Nếu khối viêm tiến triển thành túi mủ nằm thấp sát túi cùng thì rạch túi cùng để dẫn lưu mủ qua đường âm đạo. Tiến triển có thể khỏi dần nếu điều trị kịp thời. Có thể gây biến chứng viêm phúc mạc hay ổ mủ vỡ vào bàng quang, âm đạo, trực tràng. 2.4. Viêm phúc mạc tiểu khung - Từ tử cung và các cơ quan lân cận nhiễm khuẩn có thể lan sang phúc mạc vùng đáy chậu. - Triệu chứng: Có thể xuất hiện sớm khoảng 3-4 ngày sau đẻ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 - 10, sau một thời kỳ nhiễm trùng ở tử cung hay âm đạo, âm đạo. Sốt cao 39 - 40oC, có thể bị rét run. Đau nhiều vùng bụng dưới, có phản ứng thành bụng ở bụng dưới. Thăm âm: Thấy tử cung còn to, di động kém, đau, các túi cùng dày, phù nề. Trong trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau có thể kích thích trực tràng gây triệu chứng giả lỵ. - Điều trị nội khoa: Với kháng sinh liều cao, tiêm bắp hay tiêm tĩnh mạch. Nếu có ổ mủ ở túi cùng thì dẫn lưu qua đường âm đạo. Chỉ mổ ổ bụng khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ. 2.5. Viêm phúc mạc toàn bộ: - Nguyên nhân: thường là thứ phát do sự tiến triển của những hình thái nhiễm khuẩn sinh dục kể trên, do ổ mủ vỡ vào ổ bụng. Rất hiếm khi thấy viêm phúc mạc nguyên phát do sản phụ bị nhiễm khuẩn có sẵn. Sau khi sinh cơ thể suy nhược, vi trùng xâm nhập toàn cơ thể, cư trú tại phúc mạc gây viêm phúc mạc. - Triệu chứng: Thể trạng mệt mỏi, sốt cao, mạch nhanh, khó thở, nôn, bụng hơi chướng, đau, có phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc cả bụng trên và bụng dưới. Thăm âm đạo túi cùng rất đau . - Điều trị: Nâng cao thể trạng, dùng kháng sinh phối hợp liều cao. Nếu là viêm phúc mạc thứ phát thì phải cắt tử cung và phần phụ là nơi phát sinh ra ổ mủ. đặt dẫn lưu sau mổ. Tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao. Dễ gây di chứng dính ruột và tắc ruột về sau. 2.6. Nhiễm khuẩn máu: - Nguyên nhân: Do thủ thuật hoặc dụng cụ đỡ đẻ không vô trùng. Do Điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách, không đủ liều lượng. Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa khử trùng đựơc ổ nhiễm khuẩn tại bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu. - Triệu chứng và chẩn đoán: Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp, không sốt cao nhưng sốt kéo dài. Thể trạng suy nhược có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man. Cấy máu để chẩn đoán xác định. Các trường hợp nặng ngoài ổ nhiễm khuẩn đầu tiên còn có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát ở các tạng như gan, thận, phổi. - Điều trị : Kháng sinh liều cao, dùng kháng sinh tĩnh mạch, điều trị theo kháng sinh đồ khi cấy máu. Nâng cao thể trạng. Truyền dịch điều chỉnh cân bằng nước điện giải. Giải quyết ổ nhiễm khuẩn bằng cắt tử cung và hai phần phụ. Tiên lượng xấu: Vấn đề chính là phòng bệnh. 2.7. Viêm tắc tĩnh mạch: - Phần lớn viêm tắc tĩnh mạch là do huyết khối trong khi có thai và sau đẻ, bệnh xảy ra 8 - 10 ngày sau đẻ. Nhóm tĩnh mạch thường bị viêm tắc là nhóm tĩnh mạch của thành tử cung, dây chằng rộng và nhóm tĩnh mạch ở chân. - Triệu chứng: Bệnh nhân sốt nhẹ 38 - 38,5o, mạch nhanh, chân phù căng trắng, ấn đau, sờ nóng, di động chân đau. Cần phải xét nghiệm để xác định huyết khối và phạm vi lan rộng của nó cũng như nguy cơ di trú của cục máu đông. - Điều trị: Viêm tĩnh mạch nông cần điều trị chống viêm với chèn ép tại chỗ. Bất động chân 3 tuần sau khi hết sốt, nếu là viêm tĩnh mạch chân Heparin bằng đường tĩnh mạch trong 15 ngày, hiệu quả của nó đựơc kiểm tra bằng xét nghiệm thời gian Havell hay Thrombin. Kháng sinh phối hợp Phẫu thuật: Làm thông chỗ tắc nếu huyết khối ở các mạch máu chậu và đùi. 3. Phòng bệnh: Để làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản thì phòng bệnh rất quan trọng Khám và chữa bệnh nhiễm trùng hậu sản trước lúc mang thai Khi mang thai thực hiện tốt chế độ quản lý thai sản: Nhằm phát hiện và điều trị kịp thời những bệnh nhiễm khuẩn và viêm nhiễm sinh dục. Chế độ dinh dưỡng đầy đủ để tăng cường thể lực và khả năng chống đỡ đối với bệnh tật. Trong lúc chuyển dạ: Tránh để chuyển dạ kéo dài, tôn trọng chế độ vô khuẩn khi đỡ đẻ và làm thủ thuật, hạn chế chấn thương và giảm mất máu Trong thời kỳ hậu sản: Giữ vệ sinh bộ phận sinh dục. Tránh ổ nhiễm trùng, cách ly với những người bị nhiễm trùng hay đang mang mầm bệnh . Chú trọng vấn đề vệ sinh và thực hiện chế độ vô khuẩn tại các trung tâm đỡ đẻ. . dịch cho nên nhiễm khuẩn rất dễ dàng xảy ra. Nhiễm khuẩn có thể do lây nhiễm trước đó, trong lúc đẻ hay thứ phát sau một nhiễm khuẩn ngược dòng. 1.1. Định nghĩa: NKHS là 1 nhiễm khuẩn xuất. Nhiễm khuẩn hậu sản 1. Đại cương: Sau khi đẻ sản dịch là môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển. Thời kỳ này, buồng tử cung rộng mở thông ra ngoài luôn luôn chứa 1 ít sản dịch. nếu huyết khối ở các mạch máu chậu và đùi. 3. Phòng bệnh: Để làm giảm tỷ lệ nhiễm trùng hậu sản thì phòng bệnh rất quan trọng Khám và chữa bệnh nhiễm trùng hậu sản trước lúc mang thai Khi