Bệnh học sản - Rau tiền đạo 1. Định nghĩa : Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà 1 phần hay toàn thể banh rau bám ở vùng đoạn dưới tử cung và cổ tử cung. 2. Phân loại: Tùy theo vị trí mép nhau so với lỗ trong cổ tử cung ta có nhiều hình thái rau tiền đạo khác nhau. 2.1. Phân loại rau tiền đạo theo vị trí giải phẫu cảu bánh rau. 2.1.1. Rau bám thấp: Phần lớn bánh rau bám vào thân tử cung chỉ 1 phần như bám vào đoạn dưới. đa số được chẩn đoán hồi cứu sau khi sổ rau bằng cách đo từ mép bánh nhau tới lỗ màng nhau < 10cm. 2.1.2. Rau bám bên: Là một phần bánh nhau bám thấp hơn nữa đúng đoạn dưới tử cung nhưng bờ rau chưa tới cổ tử cung được chẩn đoán hồi cứu khi sổ nhau bằng cách đi từ mép bánh nhau tới lỗ màng nhau < 10cm. 2.1.3. Rau tiền đạo bám mép: Bờ bánh nhau đã tới cổ tử cung nhưng chưa che lấp cổ tử cung 2.1.4. Rau tiền đạo bám trung tâm: Bánh rau che lấp 1 phần của lỗ cổ tử cung. 2.1.5. Rau tiền đạo trung tâm: Bánh rau che kín cổ lỗ cổ tử cung khi cổ tử cung đã mở. Về phương diện giải phẫu, tỉ lệ rau tiền đạo là 25%. 2.2. Phân loại theo lâm sàng: Tỉ lệ rau tiền đạo chiếm khoảng 0,5 - 1%. 2.2.1. Loại rau tiền đạo chảy máu ít: - Thường gặp trong rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép. - Có khả năng sanh ngã âm đạo nếu chảy máu ít. 2.2.2. Loại rau tiền đạo chảy máu nhiều: Thường gặp đối với. - Rau tiền đạo bám trung tâm. - Rau tiền đạo trung tâm. - Thường không có khả năng sanh ngã sau âm đạo. - Rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ do nguy cơ chảy máu và con do nguy cơ mắc các bệnh lý trẻ sơ sinh non tháng. 2.3. Phân loại rau tiền đạo theo siêu âm. Lúc chưa chuyển dạ siêu âm có hình ảnh. 2.3.1. Đo từ bờ dưới mép bánh nhau tới lỗ trong cổ tử cung được trên 20mm thì khi chuyển dạ có khả năng sanh ngã âm đạo do chảy máu ít. 2.3.2. Đo từ bờ dưới mép bánh nhau là lỗ trong cổ tử cung < 20 mm thì thường phải mổ lấy thai vì chảy máu nhiều. 2.3.3. Nếu mép bánh nhau lan tới lỗ trong cổ tử cung khi chuyển dạ thường trở thành rau tiền đạo bán trung tâm. Nên chủ động mổ lấy thai để tránh chảy máu khi chuyển dạ. 2.3.4. Nếu bánh rau lan qua lỗ trong cổ tử cung thường là rau tiền đạo trung tâm. Nên chủ động mổ lấy thai. 3. Tỉ lệ mắc bệnh tiên lượng và yếu tố nguy cơ. - Rau tiền đạo chiếm 0,5 - 1% trong tổng số cuộc đẻ ( theo thống kê của Viện Bảo vệ BMTSS năm 1997 với 7643 trường hợp đẻ). - Tại các nước tiên tiến với các phương tiện hồi sức tốt hiện nay tỉ lệ tử vong mẹ bình thường 0%. - Tại Việt Nam theo thống kê của Viện bảo vệ BMTSS tỉ lệ tử vong mẹ bình thường 1,16%. - Tỉ lệ tử vong của thai nhi còn khá cao bình thường 30 - 40% chủ yếu là do bệnh lý của trẻ sơ sinh non tháng. - Các yếu tố nguy cơ: Người ta cho rằng khi sự tuần hoàn dinh dưỡng của niêm mạc tử cung ở vùng đáy tử cung bị giảm sút rau sẽ trãi rộng diện tích bám để bù trừ sự thiếu hụt này do đó sẽ lan rộng đến vùng đoạn dưới tử cung. Vì vậy thường gặp rau tiền đạo ở những sản phụ. + Lớn tuổi. + Sanh nhiều lần. + Tiền sử nạo hút thai nhiều lần. + Tiền sử mổ lấy thai. + Tiền sử viêm nhiễm sinh dục, tử cung. + Con so trứng thụ tinh làm tổ ở thấp. - Không có sự khác biệt về tỉ lệ mắc bệnh giữa thành thị và nông thôn, nghề nghiệp và trình độ văn hóa của sản phụ. - Trong cấp cứu sản khoa việc chẩn đoán và xử trí đúng rau đạo có 1 tầm quan trọng đặc biệt nhằm ngăn chặn 1 trong 5 tai biến của sản khoa là tai biến chảy máu. 4. Đặc điểm giải phẫu bệnh của rau tiền đạo: 4.1. Bánh nhau thường trãi rộng và mỏng thường < 2cm đo đó dễ có biến chứng rau bong không hoàn toàn, rau cài răng lược gây chảy máu trong thời kỳ sổ rau. Tỉ lệ rau tiền đạo gây rau cài răng lược bình thường 4,1 - 10,1%. 4.2. Màng nhau ở gần mép nhau thường dày và kém đàn hồi dễ bị ối vỡ non, ối vỡ sớm. Khi chuyển dạ đoạn dưới tử cung hình thành thực sự gây co kéo mạnh vào bánh nhau, màng nhau gây đứt nhiều mạch máu và chảy máu. 4.3. Dây rốn : Có thể không bám ở trung tâm bánh rau mà bám ở gần bờ nhau phía lỗ trong cổ tử cung . Do đó khi ối vỡ dễ bị sa dây rốn. 4.4. Đoạn dưới cơ tử cung , cấu tạo bởi hai lớp cơ, không có lớp cơ đan nên dễ bị chảy máu sau khi sổ nhau. Vì cấu tạo mạch máu của đoạn dưới kém phất triển nên nó là nguyên nhân tạo ra nhau cài răng lược. Quá trình theo dõi nhau tiền đạo ở 3 tháng cuối của thai kỳ thấy chúng có khả năng di động do đó khi thai đủ tháng ta phải làm chẩn đoán siêu âm để xác định vị trí bánh nhau nhằm có phương án xử trí thích hợp hơn. 4.5. Ngôi thai : Thường bình chỉnh không tốt do bị cản trở bởi bánh nhau. Thường gặp ngôi đầu cao lỏng. Tỉ lệ ngôi bất thường như ngôi ngang, ngôi mông cũng rất cao. 5. Cơ chế chảy máu trong rau tiền đạo: Có nhiều cơ chế. 5.1. Do hình thành đoạn dưới tử cung trong 3 tháng cuối của thai kỳ. Eo tử cung từ 0,5cm dãn dần tới lúc chuyển dạ hình thành đoạn dưới thực sự là 10cm trong khi đó bánh rau không dãn được gây co kéo làm đứt mạch máu giữa tử cung và bánh rau gây chảy máu. 5.2. Do có cơn co tử cung ở 3 tháng cuối. Con co tử cung ở 3 tháng cuối là cơn co Braxton Hicks, cơn co sinh lý mạnh để hình thành đoạn dưới làm cho màng ối bị căng ra lôi kéo bánh rau làm rau bong 1 phần gây chảy máu. 5.3. Trong các hình thái rau tiền đạo trung tâm, rau tiền đạo bám trung tâm khi cổ tử cung mở sẽ làm nhau bong gây chảy máu. 5.4. Sự thành lập đầu ối khi chuyển dạ: Khi thành lập đầu ối, ối phồng lên gây co kéo vào màng ối, co kéo vào bánh rau gây bong rau chảy máu. Vì vậy trong rau tiền đạo chảy máu mà còn màng ối ta phải bấm ối để cầm máu. Tóm lại nguồn gốc chảy máu trong rau tiền đạo là máu của người mẹ từ những xoang tĩnh mạch ( hồ huyết) ở bánh rau. 6. Chẩn đoán rau tiền đạo: 6.1. Triệu chứng lâm sàng. 6.1.1. Trong 3 tháng cuối. 6.1.1.1. Triệu chứng cơ năng: Chảy máu là triệu chứng chính với các tính chất sau: + Máu chảy tự nhiên, đột ngột, không nguyên nhân, không đau bụng. + Máu đỏ tươi có khi làm máu cục. + Lượng máu có thể nhiều hoặc ít. + Máu có thể tự cầm không cần điều trị gì. + Sự chảy máu có thể tái phát nhiều lần với đặc điểm. • Lượng máu chảy lần sau ra nhiều hơn lần trước. • Khoảng cách chảy máu lần sau ngắn hơn lần trước. • Thời gian chảy máu lần sau dài hơn lần trước. 6.1.1.2. Triệu chứng toàn thân: Triệu chứng thiếu máu như da xanh xao, gầy yếu, mệt mỏi phụ thuộc vào lượng máu và số lần chảy máu nhiều hay ít. 6.1.1.3. Triệu chứng thực thể: - Đo mạch, huyết áp, nhịp thở các thông số này có thể còn bình thường hay thay đổi tùy sự mất máu nhiều hay ít. - Nhìn : + Da niêm mạc nhợt nhạt hay bình thường tùy thuộc vào lượng máu mất. + Tử cung hình trứng ( thường là ngôi dọc) hay bè ngang ( thường là ngôi ngang) tùy thuộc vào ngôi thai. - Nghe: Tim thai vẫn nghe rõ trừ trường hợp mất máu nhiều ảnh hưởng đến tuần hoàn tử cung nhau. - Thăm âm đạo là phương pháp lâm sàng giúp ta chẩn đoán xác định nhau tiền đạo. Tuy nhiên chỉ được thăm khám âm đạo khi đã sẵn sàng các phương tiện hồi sức và phẫu thuật để có thể can thiệp ngay nếu ra máu nhiều. + Ta cho tay áp nhẹ vào các túi cùng, qua tử cung ta sẽ có cảm giác giữa ngôi và ngón tay là một lần đệm dày: Dấu hiệu tấm đệm. + Nếu nhau tiền đạo trung tâm hoàn toàn hay không hoàn toàn ta sẽ thấy hoặc bánh nhau che kín hết cả lỗ cổ tử cung hoặc chỉ che 1 phần lỗ tử cung. 6.2. Triệu chứng cận lâm sàng. 6.2.1. Siêu âm là phương pháp hữu hiệu và chính xác nhất đang được sử dụng hiện nay giúp ta xác định được vị trí nhau bám. Siêu âm hoàn toàn vô hại cho cả mẹ lẫn con, khả năng chẩn đoán chính xác tới 80%. 6.2.2. Xquang: Dùng phương pháp chụp phần mền có thể thấy được dạng bánh nhau. - Bơm chất cản quang vào bàng quang hay trực tràng sau đó chụp phim nghiêng. 6.2.3. Quang động mạch tử cung có chọn lọc để tìm vị trí của bánh nhau. Phương pháp này gây nguy hiểm cho thai nhi. 6.2.4. Đồng vị phóng xạ với các chất đồng vị Na24, I 131, I132. Ngoài siêu âm thì 3 phương pháp cận lâm sàng trên hiện nay không còn được áp dụng nữa vì chúng không an toàn và độ chính xác không cao. 6.3. Chẩn đoán phân biệt. 6.3.1. Nhau bong non - Thường có kèm theo các triệu chứng của hội chứng tiền sản giật, sản giật hay huyết áp cao. - Xuất huyết âm đạo có đặc tính là máu đen hồng, không đông. - Tổng trạng sản phụ thường không tương xứng với số lượng máu mất ra ngoài. - Đau bụng nhiều, tử cung co cứng, thai suy nhanh chóng. 6.3.2. Vỡ tử cung: - Thường có dấu hiệu dọa vỡ báo trước. - Khi đã vỡ thì sản phụ bị choáng nặng, có dấu hiệu của xuất huyết nội, tử cung không gò nữa, thai suy hoặc chết. 6.3.3. Chảy máu từ tổn thương cổ tử cung, từ âm đạo do viêm nhiễm, u bướu hoặc ung thư cổ tử cung. Chẩn đoán phân biệt bằng cách đặt mỏ vịt quan sát xem vị trí chảy máu, tổn thương. 7. Hướng xử trí. 7.1. Xử trí nhau tiền đạo trong khi đang có thai hay trước chuyển dạ. 7.1.1. Chăm sóc điều dưỡng: - Khuyên bệnh nhân vào viện để điều trị cầm máu dù máu đã ngưng chảy và dự phòng cho lần sau. - Nằm bất động tại giường, hạn chế đi lại ở mức tối đa khi đã hết chảy máu. - Chế độ ăn uống: + Cần được ăn chế độ dinh dưỡng tốt để đảm bảo cân nặng đứa trẻ vì dễ có nguy cơ đẻ non. [...]... tháng là nguyên nhân chính làm tỉ lệ tử vong của thai nhi khá cao bình thường 30 - 40% 9 Phòng bệnh: Nguy cơ bị nhau tiền đạo tăng lên ở những sản phụ có tiền sử - Con rạ đẻ nhiều lần chiếm 79,3%, các trường hợp nhau tiền đạo - Con so có nạo thai, hút điều hòa kinh nguyệt chiếm 2,9% - Có sẹo mổ cũ ở tử cung chiếm 1,3 - 9,3% ... thai 7.2 Xử trí nhau tiền đạo khi đã chuyển dạ 7.2.1 Nguyên tắc xử trí nhau tiền đạo Nguyên tắc xử trí trong nhau tiền đạo là cầm máu để cứu mẹ là chủ yếu, nếu cứu được con thì càng tốt Nếu chần chừ vì thai con non tháng để mẹ chảy máu nhiều có thể dẫn đến chết cả mẹ và con 7.2.2 Đối với loại nhau tiền đạo bám thấp - Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu ta phải bấm ối để cầm máu - Nếu cầm được máu ta... Khi bắt đầu chuyển dạ và có chảy máu ta phải bấm ối để cầm máu - Nếu cầm được máu ta có thể theo dõi sanh ngã âm đạo - Nếu không cầm máu thì phải mổ lấy thai 7.2.3 Đối với nhau tiền đạo bám mép Bấm ối để cầm máu, nếu không cầm máu thì mổ lấy thai 7.2.4 Nhau tiền đạo bám trung tâm, nhau tiền đạo trung tâm Tốt nhất nên mổ lấy thai càng sớm càng tốt để cầm máu trước khi mổ có thể dùng thuốc giảm co tử cung... máu tươi cùng loại * Khi điều trị ổn định nên giữ bệnh nhân ở lại bệnh viện vì có khả năng chảy máu lại rất nguy hiểm tính mạng bệnh nhân Khi tuổi thai trên 38 tuần ta nên đánh giá lại tuổi thai, trọng lượng thai, loại nhau tiền đạo để có hướng xử trí - Nếu là nhau bám thấp, bám mép thì ta có thể cho chuyển dạ tự nhiên - Nếu nhau tiền đạo trung tâm thì nên chủ động mổ lấy thai trước khi chuyển dạ đẻ... chống táo bón ( nhiều rau nhất là chất xơ) + Ăn nhiều đường, mía, đạm 7.1.2 Chế độ thuốc: * Thuốc giảm co cơ tử cung: - Papaverin chlohydrat 0,04g - có thể dùng 0,04g - 0,4g/ ngày Ngày đầu thường tiêm tĩnh mạch hay tiêm bắp để giảm co cơ ngay những ngày sau có thể tiêm hay uống Liều thuốc nên rải đều trong ngày để có đủ nồng độ thuốc - Progesteron 25mg - 50mg/ ngày Tiêm bắp sau trong 5 -7 ngày Nếu cơn co... Papaverin - Salbutamol : Trong những trường hợp chảy máu do rau tiền đạo trong con co tử cung ta có thể truyền Salbutamol dưới 20mcg/phút để khống chế cơn co tử cung Sau đó dùng đường uống rải rác trong ngày để duy trì tác dụng giảm co * Có thể dùng thêm các thuốc nhuận tràng để chống táo bón * Bệnh nhân thiếu máu cho thêm viên sắt, vitamin B12 hay truyền máu tươi cùng loại * Khi điều trị ổn định nên giữ bệnh . Loại rau tiền đạo chảy máu ít: - Thường gặp trong rau tiền đạo bám thấp, rau tiền đạo bám bên, rau tiền đạo bám mép. - Có khả năng sanh ngã âm đạo nếu chảy máu ít. 2.2.2. Loại rau tiền đạo. Bệnh học sản - Rau tiền đạo 1. Định nghĩa : Rau tiền đạo là rau không bám hoàn toàn vào thân tử cung mà 1 phần hay toàn thể banh rau bám ở vùng đoạn dưới tử cung. với. - Rau tiền đạo bám trung tâm. - Rau tiền đạo trung tâm. - Thường không có khả năng sanh ngã sau âm đạo. - Rất nguy hiểm cho tính mạng mẹ do nguy cơ chảy máu và con do nguy cơ mắc các bệnh