Bệnh học sản - Thai ngoài tử cung 1 Đại cương: - Định nghĩa: Thai ngoài tử cung là trường hợp trứng thụ tinh làm tổ và phát triển ở một vị trí ngòai luồng tử cung. - Thai ngoài tử cung: là một cấp cứu sản khoa có thể đưa đến tử vong do mất máu nếu không được chuẩn đoán và xử trí sớm tại cơ sở có khả năng phẫu thuật. - Thai ngoài tử cung có xu hướng gia tăng ở nước ta do sự mở rộn các thủ thuật trường mới của những thủ thuật này lại không được vô chuẩn tuyệt đối và một số địa phương tình trạng gái mại dâm gia tăng. - Tuy nhiên, nhờ cá có nhiều tiến bộ đã giúp ích nhiều cho việc chuẩn đoán sớm thai ngoài tử cung. Do đó tỷ kệ thai ngoài tử cungvỏ đã giảm nhiều do đó tỷ lệ tử vong do thai ngoài tử cung giảm. 2 Nguyên nhân: - Tất cả những yếu tố ngăn cản hay làm chậm trễ sự di chuyển của trứng từ nơi thụ tinh vào đến buồng tử cung đều có thể là nguyên nhân gây thai ngoài tử cung. 2.1 Viêm nhiễm vòi trứng: Khiếu viêm mạc vòi trứng chính làm lòng vòi trứng bị đứt hẹp, làm cho vòi trứng cứng, cong queo, gấp khúc lại. - Viêm nhiễm vòi trứng thường gặp ở những người: + Viêm nhiễm đường sinh dục, đặc biệt là những trường hợp viêm tử cung vòi trứng, viêm phân phụ, viêm tiểu khung. + Người có tiền sử xảy thai nhiễm khuẩn. + Người có tiền sử vô sinh lâu năm. + Người có tiền sử nạo, hút thai nhiều lần. + Người đặt vòng tránh thai nhiễm khuẩn. 2.2 Khối u phần phụ: Do có khối u ở ngay vòi trứng hoặc bên ngoài vòi trứng (u buồng trứng, u tử cung… ) chèn ép làm lòng vòi trứng bị hẹp lại hoặc bị kéo dài ra. 2.3 Dị dạng bẩm sinh của vòi trứng: Vòi trứng teo hẹp hay có túi ngách. 2.4 Do nhụ động bất thường của vòi trứng: Do bất quân bình về nội tiết bộ Estrogen & Progesteron làm giảm nhu động của vòi trứng, dẫn tới trứng thụ tinh di chuyển chậm vào buồng tử cung. 2.5 Những phẫu thuật trên vòi trứng gây chít hẹp vòi trứng. 3 Vị trí thai ngoài tử cung: 3.1 Đoạn bóng vòi trứng: chiếm 78% đọan này dễ giãn nên vỡ muộn. 3.2 Đoạn eo: chiếm 12% doạn này hẹp và ít giãn hơn nên dễ vỡ. 3.3 Đoạn kẽ: Chiếm 2% dễ vỡ vì lòng vòi trứng hẹp, khi vỡ rất nguy hiểmvì vùng này có nhiều mạch máu to nên gây chảy máu nhiều. 3.4 Chửa ở loa vòi trứng (5%): Khối thai phát triển to mà không gây vỡ loa vòi, có thể rỉ máu qua loa vòi máu đọng lại ở cùng đồ sau gây khối huyệt tụ, cũng có khi thai sảy vào trong ổ bụng gây chửa trong ổ bụng. 3.5 Buồng trứng (1%): Khối thai có thể bám vào bề mặt của buồng trứng hay bám sâu vào hoàng thể. 3.6 ở cổ tử cung: rất hiếm gặp (0,5%). 3.7 Trong ổ bụng: (1,5%) 4 Các hình thái lâm sàng và triệu chứng chuẩn đoán: 4.1 Thai ngoài tử cung chưa vỡ: - Triệu chứng cơ năng: + Chậm kinh là triệu chứng thường gặp có khi chỉ chậm kinh một vài ngày, kinh nguyệt không đều. + Hành kinh sớm hơn hay đúng kỳ nhưng ra ít và kéo dài. + Rong huyết lượng không nhiều màu đen không đông => mặc dù mới hút điều hòa. + Đau vùng hạ vị âm ỉ đau ngày càng tăng, đau một bên. - Triệu chứng thực thể: + âm đạo có ít máu đen chảy ra từ cổ tử cung. + Cổ tử cung mềm màu tím. + Tử cung mềm không tương ứng với tuổi thai. + Khám trong khôi cạnh tử cung dạng hơi dài theo chiều dài vòi trứng. - Cận lâm sàng: + HCG (+) chỉ giúp chuẩn đoán có thai nhưng không giúp chuẩn đoán vị trí thai ngoài tử cung. + Siêu âm: cho thấy trong luồng tử cung không có túi thai, thấy khối cạnh tử cung, thấy âm vang dạng hỗn hợp không đồng nhất, đôi khi thấy hình ảnh túi phôi ở vòi trứng. + Soi ổ bụng: để chuẩn đón sớm thai ngoài tử cung, khi soi sẽ thấy vòi trứng nơi vị trí thai làm tổ phình to, màu tím. + Nạo sinh thiết niêm mạc tử cung: không có gai nhau chỉ có màng rụng. 4.2 Thai ngoài tử cung đã vỡ: - Triệu chứng cơ năng: Giống như chưa vỡ. + Chậm kinh. + Rối lọan kinh nguyệt. + Rong huyết, rong huyết kéo dài có thể sau hút điều hòa kinh nguyệt. + Đau bụng vùng hạ vị đau tăng dữ dội có thể làm sản phụ ngất đó là lúc khối thai vỡ. - Triệu chứng thực thể: + Toàn trạng: choáng do xuất huyết nội, biểu hiện da xanh niêm mạc nhợt, vã mồ hôi chân tay lạnh, mạch nhanh, huyết áp tụt. + Khám bụng: bụng chướng, ấn đau gõ đục vùng thấp, có phản ứng thành bụng. + Khám âm đạo: • âm đạo có ra ít máu đen. • Cổ tử cung màu tím, mật độ mềm. • Túi cùng Douglas căng đau. • Tử cung và phần phụ khó xác định, vì bụng cứng khó khám tử cung có cảm giác bồng bềnh trong nước. • Chọc dò túi cùng Douglas rút ra máu đen loãng không đông. => Bệnh cảnh trên rất nguy kịch có thể làm chết sản phụ vì tình trạng chảy máu trong ổ bụng. 4.3 Thể huyết tụ thành nang: - Cơ năng: giống như thai ngoài tử cung chưa vỡ. + Trễ kinh. + Rong huyết. + Đau bụng vùng hạ vị kéo dài do vòi trứng căng giãn nhưng không vỡ bung ra gây hội chứng chảy máu nặng như trên mà chỉ bị nứt ra và rỉ máu ít môùt, liên tục. Máu chảy ra thường đọng lại ở nơi thấp nhất trong ổ bụng làứ túi cùng Douglas . Mạc nối lớn và các quai ruột sẽ bao quanh dính lại cùng với chất tơ huyết của máu tạo nên một vỏ bọc ngày một dày tạo thành huyết tụ thành nang. - Thực thể: + Bệnh nhân gầy, xanh xao, thiếu máu. + Thường có rối loạn tiểu tiện đái khó, đái rắt do khối huyết tụ chèn ép. + Có thể rối loạn đại tiện táo bón hoặc hội chứng giả lỵ do khối huyết tụ ở túi cùng Douglas kích thích và chèn ép vào trực tràng, có khi xuất hiện hội chứng bán tắc ruột do các quai ruột bị dính gây nên. + Khám âm đạo kết hợp với sờ nắn bụng thấy một khối trong tiểu khung giới hạn không rõ ràng, mật độ căng, ấn đau. + Khối huyết tụ có thể vỡ gây chảy máu lại trong ổ bụng với bệnh cảnh giống như chửa ngoài tử cung vỡ. + Khối huyết tụ nhiễm trùng hóa mủ. - Cận lâm sàng: + HCG (+) đôi khi vẫn âm tính không loại trừ vì thai đã sảy lâu. + SA: có khối Echo cạnh tử cung. + Chọc dò túi càng Douglas không được chỉ định khi nghĩ đến chuẩn đoán huyết tụ thành nang. 4.4 Thai trong ổ bụng: Thường thứ phát sau một trường hợp thai ngoài từ cung đóng ở loa vòi sẩy vào ổ bụng, triệu chứng rõ hơn và chuẩn đoán rễ hơn khi thai trên 5 tháng. - Triệu chứng cơ năng: + Đau cả bụng hay đau vùng hố chậu. + Rối loạn tiêu hóa, nôn ói hoặc bán tắc ruột. + Ra máu âm đạo do từ tử cung chảy ra, nếu thai phát triển được đến 3 tháng cuối thì sản phụ bị đau bụng liên tục, đau tăng lên khi có cử động thai. - Triệu chứng thực thể: + Sờ nắn bụng có thể thấy phần thai ngay dưới da bụng, ngôi thai bất thường 50 - 70%. + Khám âm đạo kết hợp với khám bụng thấy tử cung không tương ứng với tuổi thai và nằm bên cạnh khối thai. - Cận lâm sàng: + SA thấy thai nằm ngoài tử cung xen kẽ giữa các quai ruột, thai thường suy dinh dưỡng. + X quang không thấy bóng mờ của tử cung bao quanh thai, thấy được các bóng hơi của ruột nằm chồng lên các phần thai. Chụp phim nghiêng thấy được cột sống lưng của mẹ nằm vắt ngang qua các phần thai. + Test oxytocin sẽ thấy khối thai không đáp ứng với kích thích của oxytocin (không có cơn co). 4.5 Thể giả sẩy: - Cơ năng: cũng có triệu chứng trễ kinh, ra máu và đau bụng. - Thực thể: dưới ảnh hưởng của nội tiết tố thai nghén, niêm mạc tử cung sẽ phản ứng dầy lên, khi bong ra cùng với máu, người ta dễ chuẩn đoán nhầm là sẩy thai. - Chỉ chuẩn đoán được khi xét nghiệm giải phẫu bệnh trả lời không phải là tổ chức nhau thai chỉ là tổ chức màng rụng. 5 Chuẩn đoán phân biệt: 5.1 Thai ngoài tử cung chưa vỡ: - Dọa sảy thai: có nghén, chậm kinh, đau bụng từng cơn, ra máu đỏ lẫn máu cục, cổ tử cung hé mở, tử cung to tương ứng với tuổi thai. Nếu đang sẩy có thể thấy khối thai thập thò ở cổ tử cung. - Viêm phần phụ: Thường đau cả hai bên hố chậu, có sốt không ra máu, túi cùng Douglas không đầy, không đau nhiều. - Viêm ruột thừa: sốt, đau hố chậu phải, có rối loạn tiêu hóa, HCG(-). 5.2 Thai ngoài tử cung vỡ: Với các triệu chứng gây chảy máu trong ổ bụng như: vỡ gan, vỡ nách, thủng dạ dày… 5.3 Thể huyết tụ thành nang: Cần phân biệt với khối u buồng trứng xoắn hoặc dính, u xơ tử cung. - Khối viêm quanh tử cung. - Các bệnh liên quan đến tiết niệu. 5.4 Thai trong ổ bụng: - Khối u mạc treo. - Bán tắc ruột. [...]... Đối với thai ngoài tử cung chưa vỡ: - Cắt bỏ phần vòi trứng có khối thai - Điều trị bảo tồn chỉ đặt ra ở những người bệnh chưa có con, vòi trứng bên kia đã cắt hoặc chất lượng kém 6.2 Thai ngoài tử cung đã vỡ: - Hồi sức chống shock trước, trong và sau mổ - Cắt bỏ phần vòi trứng đã vỡ - Hút sạch máu trong ổ bụng - Đình sản vòi trứng còn lại nếu sản phụ đủ con, lớn tuổi 6.3 Huyết tụ thành nang: - Mổ tách... trễ thai ngoài tử cung đã vỡ nhất là bệnh nhân ở xa mất máu nhiều trong ổ bụng, tỷ lệ tử vong từ 1 - 1,5% - Khoảng 30% các trường hợp có thể có thai lại sau đó - Tỷ lệ tái phát thai ngoài tử cung ở các lần có thai sau khoảng 10% - Khoảng 50% trường hợp bị vô sinh, sau khi đã được mổ thai ngoài tử cung 8 Phòng bệnh: - Cần vận động, tuyên truyền, giáo dục cho chị em phụ nữ giữ gìn vệ sinh tốt, Thực hiện... máu tụ - Cắt khối thai còn nằm ở vòi trứng - Đặt ống dẫn lưu để theo dõi sau mổ, nếu cầm máu khó khăn trong khi bóc tách 6.4 Thai trong ổ bụng: - Nếu thai đã chết, nên mổ lấy thai để tránh rối loạn đông máu - Nếu thai sống nhưng tuổi thai nhỏ cũng nên mổ lấy thai sớm để tránh chảy máu - Nếu phát hiện được thai trong ổ bụng khi thai đã lớn, nên cho vào viện chờ đến 36 - 38 tuần hãy mổ khi đó thai có...5.5 Thể giả sảy: - Sảy thai 6 Điều trị: Đối với thai ngoài tử cung, chỉ có phương pháp phẫu thuật là triệt để nhất, mổ càng sớm càng tốt Do đó, đối tuyến y tế cơ sở khi nghi ngờ một sản phụ bị thai ngoài tử cung cần phải gửi ngay lên tuyến trên có khả năng phẫu thuật, nếu trường hợp thai ngoài tử cung vỡ thì phải gửi cấp cứu bằng phương tiện nhanh nhất, không... năng sống được; - Trong lúc mổ nếu nhau bám chặt vào các cơ quan xung quanh, không nên cố lấy hết nhau sẽ gây chảy máu, phần còn lại có thể tự tiêu, không cần can thiệp, nếu chảy máu chèn gạc rút dần, khi không còn nguy cơ chảy máu 7 Tiên lượng: - Nếu chuẩn đoán sớm và xử trí lúc thai ngoài tử cung chưa vỡ, tiên lượng thường tốt - Nếu chuẩn đoán trễ thai ngoài tử cung đã vỡ nhất là bệnh nhân ở xa mất... sinh kinh nguyệt, vệ sinh sau giao hợp, vệ sinh sau sẩy thai, sau đẻ để tránh viêm nhiễm - Cần vận động chị em áp dụng các biện pháp tránh thai, để hạn chế nạo, phá thai và hút điều hòa kinh nguyệt - Vận động chị em khám phụ khoa định kỳ, để phát hiện và điều trị sớm viêm nhiễm đường sinh dục - Khi trễ kinh cần đi khám để phát hiện sớm thai ngoài tử cung . Bệnh học sản - Thai ngoài tử cung 1 Đại cương: - Định nghĩa: Thai ngoài tử cung là trường hợp trứng thụ tinh làm tổ và phát triển ở một vị trí ngòai luồng tử cung. - Thai ngoài tử cung: . tăng. - Tuy nhiên, nhờ cá có nhiều tiến bộ đã giúp ích nhiều cho việc chuẩn đoán sớm thai ngoài tử cung. Do đó tỷ kệ thai ngoài tử cungvỏ đã giảm nhiều do đó tỷ lệ tử vong do thai ngoài tử cung. xơ tử cung. - Khối viêm quanh tử cung. - Các bệnh liên quan đến tiết niệu. 5.4 Thai trong ổ bụng: - Khối u mạc treo. - Bán tắc ruột. 5.5 Thể giả sảy: - Sảy thai. 6 Điều trị: Đối với thai