KHÁM TIM: CÁC PHƯƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG – Phần I- X QUANG TIM MẠCH A- CHIẾU Dùng cách chiếu để ta thay đổi người bệnh qua nhiều tư khác chiếu ta xem: Hình thể, kích thước, vị trí cuống tim Hình - Sự co bóp giãn nở tim, nói cách khác xem tình trạng tim động mạch chủ đập - Hình thái động mạch phổi - Tình trạng nhu mơ phổi màng phổi - Tình hình cử động hoành B- CHỤP Chụp xa để lấy toàn hình muốn chụp Ghi hình chiếu thẳng để có thật kích thước tim Chụp động: để ghi phim cử động bờ tim Chụp cắt lớp: dùng khoa tim Chụp buồng tim mạch: bơm chất thuốc cản quang vào buồn tim chụp C- KẾT QUẢ CHIẾU, CHỤP TIM BÌNH THƯỜNG Tư thẳng (Hình 4) - Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ Cung dưới: Nhĩ phải - Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ Cung giữa: thân động mạch phổi Cung dưới: tâm thất trái Phần tim tiếp xúc hoành: thất phải Trên hình vẽ: D: Điểm tiếp giáp tĩnh mạch chủ nhĩ phải D’: Điểm tiếp giáp nhĩ phải với hoành G: Điểm tiếp giáp động mạch phổi hoành C’: Giữa thất trái với hoành Tư chếch phải trước.(nghiêng người 45 độ, vai phải đằng trước) Trên phim thấy hình tim phía phải cột sống, phía trái trước sau cột sống thấy tổ chức phổi Từ xuống: (Hình 5a) - Bờ trước: Phần động mạch chủ (1) Thân động mạch phổi (2) Tâm thất trái (3) - Bờ sau: Phần xuống động mạch chủ (4) Tâm nhĩ trái Tâm nhĩ trái Tư chếch trái trước (nghiêng 45 độ, vai trái trước) (Hình 5b) - Bờ trước: Tĩnh mạch chủ (phần (1)) Phần lên động mạch chủ (2) Tâm nhĩ trái (3) - Bờ sau: Khúc xuống động mạch chủ (hợp với hình đục cột sống) (4) Tâm nhĩ trái (5) Tâm thất trái (6) Ở vị trí thấy rõ quai động mạch chủ Tư nghiêng 90 độ (hình 5c) Chú ý: Bằng phương pháp chiếu thông thường, tia Xquang toả từ bóng nên chiếu hình ảnh tim có kích thước to kích thước thực Muốn có hình ảnh tim kích thước thực phải dùng phương pháp: a X quang từ xa: nghĩa để chiếu gần tim, cịn bóng đèn thật xa tim, tia X quang chiếu song song với (bóng cách huỳnh quang từ 2m đến 2,50m) b Trực toạ (orthodiagramme): dùng tia Xquang di động theo bờ tim dùng dụng cụ ghi hình ảnh bờ tim lên chiếu (như lúc tia Xquang chiếu thẳng góc lên chiếu), kích thước hình tim ghi chiếu kích thước thực D- SỰ THAY ĐỔI HÌNH THỂ, VỊ TRÍ TIM TRONG MỘT SỐ TRƯỜNG HỢP Vị trí: a Tim bị đẩy lên kéo xuống: a) Ở người béo bụng to có mang, tràn dịch màng bụng đẩy hoành cao lên làm cho tim nằm ngang mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim chuyển sang trái tim không bị to b) Ở người gầy, cao hoành thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, vào ngựa, sau xương ức, có trường hợp tim bé người ta gọi tim hình giọt nước b Tim lệch chỗ: a) Một số trường hợp có dị dạng bẩm sinh, tim không nằm bên trái mà nằm bên phải, phủ tạng khác đảo lộn bên trái sang bên phải riêng tim bị thay đổi vị trí thơi b) Một số trường hợp tràn dịch tràn khí màng phổi bên đẩy tim sang bên g) Các tổn thương xơ màng phổi, phổi co kéo tim phía xơ Kích thước a Thất trái to: - Trên Xquang thấy cung trái to (nhìn thẳng) - Ở tư chếch trái trước: vùng sáng sau tim b Thất phải to: - Nhìn thẳng: Hình tim mũi hia, hình vịt bầu mỏm tim ngỏng lên - Nhìn nghiêng: bờ trước tim sát với xương ức đoạn dài c Nhĩ trái to: - Nhìn nghiêng: cho người bệnh uống baryt thấy baryt xuống qua chỗ hẹp nhĩ trái đè vào - Nhìn thẳng: nhĩ trái to nhiều vượt sang bên phải thành đường cong chồng lên cung nhĩ phải d Nhĩ phải to: - Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung phải) phồng to - Nhìn chếch phải: cung phía sau to e Động mạch chủ to: cung trái to, rõ sang trái Nếu có sẵn túi ghép vào thành mạch phần lên động mạch chủ túi phồng động mạch f Động mạch phổi to Nhìn thẳng: cung trái to Vài hình ảnh Xquang bệnh tim mạch a Hở van hai lá: cung trái to thất trái phì đại b Hẹp van hai lá: nhĩ trái to, thất phải to, nên: - Nhìn thẳng: * Bên phải: hình ảnh hai đường cong lồng phần * Bên trái: bờ tim hình cung, điểm G hạ xuống - Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái c Hở động mạch chủ: thất trái to lên - Cung trái to - Động mạch chủ đập mạnh - Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng d Tràn dịch màng ngồi tim: - Tim to tồn bộ, bầu nước - Tim không đập đập yếu - Góc tim hồnh hai bên thành góc tù - Cuống tim bị che lấp vào hình tim e Tứ chứng Falơ Do teo động mạch phổi phì đại thất trái nên: - Nhìn thẳng: * Cung trái bị * Cung phải phồng * Mỏm tim ngỏng lên * Nhìn chung hình tim hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào bị nhát rìu đập - Nhìn chếch trái: * Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo) * Khoảng sáng trước tim thu nhỏ lại E- CHỤP ĐỘNG Phương pháp dùng dụng cụ giống mành mành có khe hở song song ngang Dụng cụ dùng để giữ người huỳnh quang di động với tốc độ qui định chụp tim Kết quả: sau chụp, bờ tim có hình cưa Tuỳ theo độ co bóp phận tim, mà hình cưa có độ nhọn sâu nơng khác Ví dụ: tâm thất co bóp mạnh nên cưa tâmt hất sâu cưa tâm thất phải Trường hơp bệnh lý: - Bệnh tim: nhỏ sít có chỗ khơng phân biệt - Tràn dịch màng tim: biên độ nhỏ hẳn - Dày dịch màng tim: Các không rõ ràng F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN Nguyên tắc: Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch chụp nhanh loạt phim vùng tim (6- 24 phim) Chất cản quang thường dùng dẫn xuất có ion hố trị Kết quả: Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim mạch lớn phân biệt buồng tim biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi đường máu theo hướng bình thường qua lỗ thơng bệnh lý Bình thường hai ba giây đầu sau bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải động mạch phổi Đến guây thứ 6-7, máu qua mô phổi đến tĩnh mạch phổi xuống tim trái lên động mạch chủ Tóm lại có hai giai đoạn , giai đoạn sớm tim phải giai đoạn muộn tim trái Trường hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot động mạch chủ hai vách ngăn thất lỗ thông liên thất nên máu vừa vào thất phải vào quai động mạch chủ mà không qua khỏi phim chụp 2-3 giây sau bơ chất cản quang ta thấy hình động mạch chủ thấm thuốc II - ĐIỆN TÂM ĐỒ Trong tim co bóp, điểm tim có hiệu số điện thế, dùng điện nhậy ghi lại hiệu số điện đồ thị, gọi điệm tâm đồ Phân tích sóng điện tâm đồ giúp ta chẩn đốn nhiều bệnh tim, đặc iệt rối loạn nhịp tim tổn thương tim (xem phần điện tâm đồ)  ... 5c) Chú ý: Bằng phương pháp chiếu thông thường, tia Xquang toả từ bóng nên chiếu hình ảnh tim có kích thước to kích thước thực Muốn có hình ảnh tim kích thước thực phải dùng phương pháp: a X quang... sâu cưa tâm thất phải Trường hơp bệnh lý: - Bệnh tim: nhỏ sít có chỗ khơng phân biệt - Tràn dịch màng tim: biên độ nhỏ hẳn - Dày dịch màng tim: Các không rõ ràng F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN Nguyên... cột sống thấy tổ chức phổi Từ xuống: (Hình 5a) - Bờ trước: Phần động mạch chủ (1) Thân động mạch phổi (2) Tâm thất trái (3) - Bờ sau: Phần xuống động mạch chủ (4) Tâm nhĩ trái Tâm nhĩ trái Tư