Hội chứng xuất huyết Bình thường máu tuần hồn thể lòng mạch máu Khi máu (chủ yếu HC) thoát khỏi thành mạch mạch máu bị tổn thương (vỡ, đứt tăng tính thấm thành mạch) gây nên xuất huyết Xuất huyết hội chứng bệnh lý gặp nhiều chuyên khoa như: xuất huyết da hay gặp nội khoa, truyền nhiễm; xuất huyết dày gặp khoa tiêu hoá; rong kinh: khoa sản ; chảy máu cam: khoa tai -mũi - họng; chảy máu lợi: khoa răng- hàm - mặt Bình thường mạch máu bị tổn thương có phản ứng chế cầm máu - đông máu (hemostasis) để bịt vết thương lại máu ngừng chảy Khi có rối loạn chế (chủ yếu rối loạn thành mạch, tiểu cầu đơng máu) dẫn đến xuất huyết Cơ chế đông máu- cầm máu Những điều cần lưu ý hỏi bệnh sử + Thời gian xuất xuất huyết (XH): lâu hay bị ? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi ? Lần hay nhiều lần xuất huyết ? + Xuất huyết đâu?: da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi), ý hỏi kỹ tình trạng rong kinh, đẻ, sảy thai bị băng huyết, đái máu, ỉa phân đen Nếu xuất huyết da dạng nốt tím hay mảng tím hay hỗn hợp ? Có cục phồng lên khơng ? Có đau không ? + Xuất huyết tự nhiên hay sau va chạm ? + Xuất huyết xuất thay đổi thời tiết? Sau trình viêm nhiễm (viêm họng, viêm khớp, sốt ) ? Sau tiếp xúc với chất độc? + Có hay khơng có triệu chứng kèm theo: sốt, sưng đau khớp, ban mề đay, thiếu máu, hạch to, lách to, gan to ? + Hay dùng thuốc ? Đã dùng thuốc để điều trị xuất huyết ? Chú ý thuốc ức chế miễn dịch, chống ung thư, chống viêm, chống đơng + Tiền sử bệnh mạn tính khác: ý bệnh gan mật, bệnh hệ thống, dị ứng + Tiền sử gia đình: có mắc bệnh tương tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột) 3 Triệu chứng xuất huyết 3.1 Xuất huyết da: 3.1.1 Các hình thái xuất huyết da: Có hình thái XH da là: + Nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng vài milimet, to đường kính khơng q 1cm, màu đỏ, phẳng với mặt da, ấn phiến kính căng da không biến 2-5 ngày Nốt xuất huyết dacần phân biệt với: - Nốt muỗi đốt cồn trùng đốt: nốt thường gờ mặt da, ngứa, căng da ấn phiến kính - Nốt ruồi son: thường có màu đỏ, tồn lâu, không theo thời gian - Mảng xuất huyết: có đường kính lớn 1cm, màu sắc mảng xuất huyết biến đổi theo thời gian: lúc đầu có màu đỏ sẫm, sau trở thành tím, chuyển thành màu xanh cuối chuyển thành màu vàng hẳn Mảng xuất huyết không gờ mặt da, không ngứa, không đau, ấn phiến kính căng da khơng Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung vị trí gọi đám xuất huyết; nốt xuất huyết tập trung nếp gấp khủy tay, kheo chân gọi vệt xuất huyết Mảng xuất huyết da phân biệt với: - Ban dị ứng: màu hồng đỏ, thường ngứa gờ mặt da, căng da ấn phiến kính màu (vì tình trạng xung huyết) - Ban nhiễm sắc cố định: có màu sắc sẫm đen hồng, thường phẳng với mặt da, khơng ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da không màu tồn lâu nhiều tháng nhiều năm - U mạch máu thể phẳng: màu đỏ, tồn lâu không xử lý, khơng ngứa, khơng đau, ấn phiến kính căng da làm giảm màu - Ổ máu tụ da: làm da phồng lên thành cục đau, bên chứa đầy máu 3.1.2 Xác định vị trí xuất huyết da: + Xuất huyết da có tứ chi đặc biệt cẳng chân thường gặp viêm thành mạch dị ứng; gặp tứ chi, thân đầu, mặt, thường gặp bệnh lý tiểu cầu rối loạn đông máu + ổ máu tụ (cơ tứ đầu đùi, đái chậu ) xuất huyết khớp thường gặp rối loạn đông máu + Xuất huyết niêm mạc mắt, mũi, răng, lợi, tử cung, tiêu hoá, não tổ chức quan khác 3.1.3 Tính chất xuất huyết da: + Xuất huyết đối xứng hai bên đặc điểm viêm thành mạch dị ứng + Màu sắc nốt, mảng xuất huyết đồng nói lên tính chất cấp tính mắc, màu sắc khơng đồng nói lên tính chất mạn tính 3.1.4 Kiểm tra sức bền thành mạch: Nghiệm pháp dây thắt (áp lực dương): - Mục đích: đánh giá sức bền thành mạch (chủ yếu thành mao mạch) - Nguyên lý: làm tăng áp lực lịng tĩnh mạch ® làm tăng áp lực mao mạch cách cản trở tuần hoàn tim thay đổi áp lực cách đột ngột, thành mạch bền vững HC bị đẩy khỏi thành mạch gây nên xuất huyết da với hình thái nốt nhỏ - Phương pháp tiến hành: dùng huyết áp kế đặt cánh tay với áp lực trung bình (huyết áp tối đa + huyết áp tối thiểu) chia đơi, trì áp lực 10 phút sau tháo nhanh bỏ huyết áp kế ra, quan sát cánh tay cẳng tay phần dây thắt - Đánh giá kết quả: xuất số nốt xuất huyết phần dây nghiệm pháp (dương tính) tùy số lượng nốt xuất huyết (và thời gian xuất vị trí nốt xuất huyết) mà người ta đánh giá (dương tính +), dương tính(++) dương tính (+++) + Nghiệm pháp giác hút (áp lực âm): phải có máy chuyên dụng Đặt giác hút vào vùng da mỏng cánh tay, cẳng tay với áp lực tăng dần đến bắt đầu xuất nốt xuất huyết ngừng Cường độ áp lực thời điểm tương ứng với sức bền thành mạch Bình thường sức bền thành mạch khoảng 20cm Hg Nếu 15cm Hg sức bền thành mạch giảm 3.2 Xuất huyết niêm mạc - nội tạng tổ chức: Hỏi quan sát tình trạng xuất huyết ở: + Xuất huyết niêm mạc: mắt, mũi, miệng, lưỡi; hỏi quan sát màu sắc phân, nước tiểu chất nôn, để đánh giá + Xuất huyết nội tạng: dựa vào triệu chứng lâm sàng để xác định tình trạng có xuất huyết quan nội tạng hay khơng? Ví dụ: tình trạng mờ mắt, nhức đầu, liệt nửa người hôn mê xuất nhanh đột ngột (thường chảy máu não), ho máu + Xuất huyết tổ chức: cơ, bao khớp Nguyên nhân bệnh sinh gây xuất huyết + Cơ chế gây xuất huyết thuộc ba loại sau đây: - Do tổn thương thành mạch bẩm sinh mắc phải - Do giảm số lượng chất lượng tiểu cầu - Do rối loạn đông máu + Những nguyên nhân gây xuất huyết: - Do bệnh nhiễm khuẩn: nhiễm khuẩn huyết não mô, bệnh bạch hầu, thường hàn, bệnh sởi, sốt xuất huyết - Do thiếu vitamin C, PP - Do bệnh miễn dịch, dị ứng, ví dụ: viêm thành mạch dị ứng - Một số bệnh nội khoa như: lao, đái tháo đường, xơ gan, suy thận - Các bệnh thiếu hụt yếu tố đơng máu huyết tương, ví dụ: hemophilie A, B, C, giảm prothrombin, proconvertin - Bệnh tiểu cầu: giảm tiểu cầu nguyên phát, suy nhược tiểu cầu (Glanzmann) - Do xuất hội chứng đông máu rải rác lòng mạch (do nhiều nguyên nhân khác nhau) - Còn gặp ngoại khoa, sản khoa, chuyên khoa khác Xét nghiệm cần làm 5.1 Thời gian máu chảy (MC): Theo phương pháp Duke: rạch dái tai vệt dài 0,5cm sâu 1mm Thời gian máu chảy thời gian từ bắt đầu rạch da máu tự ngừng chảy Bình thường thời gian MC = - phút, phút kéo dài Máu chảy kéo dài gặp bệnh thành mạch, tiểu cầu bệnh Willerbrand 5.2 Số lượng tiểu cầu: Bình thường người ta có số lượng tiểu cầu: 150 - 300 G/l + Nếu TC < 150 G/l giảm Giảm tiểu cầu gặp nhiều bệnh khác nhau: giảm tiểu cầu miễn dịch, cường lách, bệnh suy tủy, bệnh bạch cầu + Tăng tiểu cầu thường gặp hội chứng tăng sinh tủy ác tính, sau chảy máu 5.3 Chất lượng tiểu cầu: Có nhiều xét nghiệm để đánh giá chất lượng tiểu cầu từ đơn giản đến phức tạp Trong lâm sàng sử dụng số xét nghiệm sau: + Hình thái tiểu cầu: bình thường tiểu cầu mảnh tế bào nhỏ hình trịn, tam giác, hình có chứa hạt bắt màu tím nhuộm giemsa, đường kính khoảng - m Trong bệnh lý gặp tiểu cầu khổng lồ to HC, TC hạt Khi có 10% TC có hình thái bất thường chắn có bệnh lý + Độ tập trung tiểu cầu: bình thường phiến kính nhuộm giemsa thấy tiểu cầu đứng tập trung thành đám to nhỏ khác nhau, nói chung vi trường nhìn thấy 10 tiểu cầu Khi bệnh lý tiểu cầu nằm rời rạc, 10 tiểu cầu vi trường + Thời gian co cục máu: Bình thường máu để đơng bể ấm 37 oC sau 1-3 cục máu co lại hồn tồn (dưới tác động men retractozyme tiểu cầu); bệnh lý tiểu cầu cục máu khơng co co khơng hồn tồn Ngồi cục máu co khơng hồn tồn cịn gặp bệnh đa hồng cầu; co sần sùi gặp nhiễm độc hay bệnh gan, co nát vụn giảm fibrinogen; co nhanh, mạnh thiếu máu, tắc mạch, sau mổ lách Ngồi cịn nhiều xét nghiệm chức tiểu cầu khác như: chuyển dạng nhớt, kết dính, ngưng tập (dưới tác dụng ADP, collagen, epinephrin ) xét nghiệm chưa áp dụng thường quy đa số bệnh viện 5.4 Thời gian máu đông (MĐ): Là thời gian tính từ máu lấy khỏi thể khơng chống đơng đơng hồn tồn Phương pháp Milian: dùng phiến kính, phiến giọt máu để nhiệt độ phòng Phương pháp Lee-White: dùng hai ống nghiệm, ống 2ml máu không chống đơng để bể ấm 37oC Bình thường MĐ = - 10 phút Thời gian máu đông dùng để thăm dị tất yếu tố đơng máu 5.5 Thời gian Howell: Là thời gian đông huyết tương lấy canxi canxi hoá trở lại Bình thường thời gian Howell = 1phút 30giây - 2phút 15giây Người ta so sánh với chứng huyết tương người bình thường (được gọi bệnh lý thời gian Howell kéo dài 15% so với chứng) Thời gian Howell thăm dò tất yếu tố đông máu 5.6 Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin: Thời gian Quick thời gian đông huyết tương lấy canxi canxi hố trở lại mơi trường dư thừa thromboplastin Vì phụ thuộc vào mẫu thromboplastin đợt xét nghiệm khác nên kết phải so sánh với chứng người bình thường có thời gian Quick nằm khoảng từ 11-16 giây Bình thường tỷ lệ prothrombin = 80 - 100%, 75% giảm Thời gian Quick tỷ lệ prothrombin dùng để thăm dị yếu tố đơng máu II, V, VII X (đánh giá đông máu ngoại sinh) 5.7 Thời gian aPTT (activative partial thromboplastin time): Là test để thăm dò yếu tố XI, IX XIII tức thăm dị yếu tố đơng máu nội sinh Bình thường thời gian aPTT khoảng 50-55 giây Có thể so sánh với chứng người khoẻ (được gọi bệnh lý thời gian aPTT kéo dài so với chứng 15%) Thời gian aPTT kéo dài gặp bệnh hemophilie Cịn kéo dài thiếu hụt yếu tố XII, prekallikrein, HMWK, thiếu hụt yếu tố không gây bệnh lý xuất huyết 5.8 Định lượng fibrinogen: Bình thường fibrinogen = - 4g/l Dưới 2g/l giảm, thường gặp bệnh giảm fibrinogen bẩm sinh, xơ gan nặng, tan fibrin tiên phát, đơng máu rải rác lịng mạch 5.9 Nghiệm pháp rượu: Nguyên lý: huyết cho thêm cồn ethylic 70o đặt 40C phức hợp fibrinmonomer sản phẩm thoái biến fibrin/fibrinogen trạng thái hồ tan trở nên khơng hồ tan (bị gel hố) Nghiệm pháp rượu (+) đơng máu rải rác lòng mạch  ... Những điều cần lưu ý hỏi bệnh sử + Thời gian xuất xuất huyết (XH): lâu hay bị ? Có triệu chứng xuất huyết từ tuổi ? Lần hay nhiều lần xuất huyết ? + Xuất huyết đâu?: da, niêm mạc (mắt, mũi, lợi),... kính căng da khơng Nếu nhiều nốt xuất huyết tập trung vị trí gọi đám xuất huyết; nốt xuất huyết tập trung nếp gấp khủy tay, kheo chân gọi vệt xuất huyết Mảng xuất huyết da phân biệt với: - Ban dị... tự không? (bố, mẹ, anh chị em ruột) 3 Triệu chứng xuất huyết 3.1 Xuất huyết da: 3.1.1 Các hình thái xuất huyết da: Có hình thái XH da là: + Nốt xuất huyết: thường có đường kính khoảng vài milimet,