Sốt rét ác tính (Pernicious Falciparum Malaria) 1. ĐỊNH NGHĨA: SRAT là một thể sốt rét (SR) nguy kịch do P. falciparum à gây ra rối loạn huyết động tắc nghẽn trong vi tuần hoàn phủ tạng à dẫn đến tổn thương nhiều phủ tạng như: não, gan, lách, thận, phổi Lâm sàng đa dạng phổ biến nhất là thể não (80-90%). Tỷ lệ tử vong trong SRAT trung bình khoảng 10%. 2. DỊCH TỄ HỌC SRAT: - SRAT phát sinh chủ yếu ở những người mới vào vùng SR được 6 - 12 tháng trở lại. - Ở tân binh mới vào vùng SR 1 năm trở lại, SRAT tập trung ở những người đã mắc SR từ 1 đến 6 lần. - Vùng SR nặng, có tỷ lệ KST P. falciparum chiếm ưu thế (>70%). - Tỷ lệ chuyển từ SR sang SRAT (% ) - còn gọi là chỉ số chuyển đổi 3. LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN SRAT: 3.1. Phân loại SRAT:3.1.1. SRAT thể não (có hôn mê, rối loạn ý thức). - Thể não đơn thuần - Thể não kèm theo biến chứng phủ tạng, như: • Thể não và suy tuần hoàn cấp hoặc sốc • Thể não và suy thận cấp (thực thể) • Thể não và suy gan cấp • Thể não và phù phổi cấp • Thể não và rối loạn tiêu hoá cấp (nôn, ỉa thốc tháo). • Thể não và đái huyết cầu tố 3.1.2. SRAT thể phủ tạng đơn thuần (chỉ có tổn thương phủ tạng, không có hôn mê): • Thể sốc hoặcsuy tuần hoàn cấp • Thể giống tả (rối loạn tiêu hoá) • Thể suy gan cấp • Thể suy thận cấp (thực thể) • Thể phù phổi cấp hoặc ARDS (Adult respiratory distress syndrome) • Thể xuất huyết • Thể đái huyết cầu tố • Thể bụng cấp • Thể tâm thần 3.2. Lâm sàng SRAT thể não: SRAT thể não là thể chiếm đa số (80 - 90%). Đặc điểm là một bệnh não đối xứng xuất hiện trên một bệnh nhân SR 3.2.1. Thời kỳ khởi phát: - Khởi phát đột ngột (1/3 số ca): bệnh nhân đang sinh hoạt, lao động gần như bình thường đột nhiên ngã lăn, vật vã, ú ớ, mê man Có thể kèm theo những cơn co giật kiểu động kinh. - Khởi phát từ từ (2/3 số ca): sau vài ba ngày sốt, bệnh nặng dần lên, có biểu hiện rối loạn tâm thần kinh nặng dần: thờ ơ, khờ khạo, u ám hoặc kích thích, vật vã, nói nhảm, đi lung tung, bỏ chạy, đái dầm, ỉa đùn rồi vào hôn mê. 3.2.2. Thời kỳ toàn phát:- Hội chứng tâm thần kinh: + Hôn mê sâu dần. + Co giật kiểu động kinh (1/3-1/4 số ca), có cơn co giật cục bộ hoặc toàn thân, kéo dài vài giây đến 1-2 phút. + Hay có rối loạn cơ vòng: đái dầm, cầu bàng quang + Ít có triệu chứng định khu, hãn hữu có liệt 1/2 người; dây thần kinh sọ não ít bị liệt. + Tăng trương lực cơ xuất hiện ở những trường hợp nặng - Những biểu hiện lâm sàng khác: + Hô hấp: phổ biến là rối loạn hô hấp, thậm chí suy hô hấp do các nguyên nhân: do phù não; do ứ đọng đờm dãi; do viêm phế quản phổi bội nhiễm. Một số ngạt thở trong cơn co giật kéo dài, liên tiếp. Hãn hữu gặp phù phổi cấp. + Tuần hoàn: huyết áp giảm do mất nước (vì sốt cao, vã mồ hôi, không ăn uống), hiếm hơn là do cơ tim (viêm cơ tim, khe tim, thiếu oxy cơ tim), + Tiêu hoá: bệnh nhân hay nôn và ỉa lỏng. Khi hôn mê sâu và rối loạn điện giải có chướng bụng. + Gan: thường có gan to và rối loạn chức năng gan. + Lách: có thể to hoặc không + Thận: ở một số bệnh nhân SRAT có suy thận cấp - Xét nghiệm máu và KSTSR: + Hồng cầu thường thấp, có khi thấy cả hồng cầu non, hồng cầu lưới thường tăng; tốc độ lắng máu thường tăng. Bạch cầu nói chung bình thường hoặc giảm nhẹ; hãn hữu có thể có phản ứng tăng giả bạch cầu. + KSTSR: đa số trường hợp xét nghiệm thấy P. falciparum (+). Cần chú ý: một số bệnh nhân khi mới vào ác tính chưa thấy KSTSR, nhưng sau một thời gian (vài giờ đến 1-2 ngày) KSTSR mới xuất hiện. Do vậy, phải xét nghiệm KSTSR nhiều lần 3.3. Chẩn đoán SRAT thể não: Số TT Đặc điểm lâm sàng Ghi chú 1 Khởi phát: - đột ngột - từ từ - Vào hôn mê nhanh, trước đó bình thường -Vào hôn mê sau một số ngày sốt 2 Hôn mê nhiều mức độ Theo thang điểm Glasgow 3 Cơn co gi ật kiểu động kinh hoặc cơn duỗi cứng đều cả 2 bên Thường nặng (gặp sớm hoặc muộn) 4 Tăng trương lực cơ Xuất hiện muộn, ở trường hợp nặng 5 Rối loạn cơ vòng: - Đái dầm - Có cầu bàng quang - Giai đoạn đầu (cuồng sảng, vật vã) thư ờng đái dầm -Giai đoạn hôn mê sâu: cầu bàng quang (+) 6 Triệu chứng định khu hiếm ở trường hợp rất nặng 7 D ấu hiệu bó tháp (Babinski ) ít gặp Nếu có: có đều cả 2 bên, không điển h ình (chỉ là dấu hiệu kích thích tháp) 8 Hôn mê diễn biến có quy luật: - Hôn mê dài: 1-3ngày¸6 ngày Nếu > 6 ngày vẫn chưa tỉnh, có 2 khả năng: - Hôn mê khó hồi phục đã mất não. - Một số ít: > 6 ngày - Hoặc phải tìm bệnh khác 9 Hồi phục thường ho àn toàn ít di chứng Có 5% di chứng rối loạn tâm thần 10 - Có sốt thành cơn - KST P. falciparum (+) 10-15% không th ấy KSTSR ở máu ngoại vi vào lúc bệnh khởi phát. Chú ý: - Có tiêu chuẩn 2 và 10: • đủ để chẩn đoán SRAT thể não • cần loại trừ khả năng 1 bệnh não khác ở người mang KSTSR (trường hợp này hiếm) - Có tiêu chuẩn 6, 7, 8, 9: giúp phân biệt SRAT thể não với viêm não virut. - Có tiêu chuẩn 3,4: là tiêu chuẩn tiên lượng nặng. 3.4. Chẩn đoán sớm SRAT thể não: SRAT cần được phát hiện sớm, ngay từ thời kỳ "tiền ác tính". Can thiệp từ thời kỳ “tiền ác tính” sẽ ngăn ngừa bệnh nhân chuyển vào ác tính. Triệu chứng dự báo SRAT thể não: có từ 1-2 ngày trước khi bệnh nhân vào hôn mê:- Sốt cao liên tục hoặc dao động chồng cơn, kiểu W-M ( cơn sốt kéo dài >24 - 36 giờ, có khi 2 cơn/ngày. - Đôi lúc tuy vẫn tỉnh táo nhưng có lẫn thoáng qua rồi lại tỉnh. - Mất ngủ nặng trắng đêm từ 1-2 ngày. - Mồ hôi ra nhiều, vã ra thành giọt. - Từng lúc li bì hoặc vật vã, cuồng sảng. - Nhức đầu dữ dội. - Có lúc đái dầm (tuy chưa hôn mê). - Nôn nhiều. - Ỉa lỏng - Mật độ KST P. falciparum cao ( >40.000 KST/ml máu, >2% hồng cầu nhiễm KST). Những triệu chứng trên chỉ là những triệu chứng nặng, không đăng ký là SRAT. 3.5. Chẩn đoán xét nghiệm: • Tìm KST sốt rét: kết luận 1 lam âm tính phải soi đủ 100 vi trường nhất là khi lâm sàng nghi ngờ. • Ngoài ra có thể dựa vào một số xét nghiệm đặc hiệu khác như: QBC test (xem: Lâm sàng và chẩn đoán SR). . Khi bệnh nhân tử vong: sinh thiết lách, nhuộm tiêu bản, tìm KSTSR. 3.6. Chẩn đoán phân biệt SRAT thể não: 3.6.1. Dengue xuất huyết thể não (DXH thể não) 3.6.2. Viêm não Nhật Bản (VNB). 3.6.3. Xuất huyết não (XHN): 3.6.4. Loạn tâm thần do căn nguyên tâm lý: 3.6.5. Một số hội chứng não cấp: do rối loạn chuyển hoá đường (hôn mê hạ đường huyết trong hành quân dài), do rối loạn nước và điện giải (mất nước nội bào trong say nóng, say nắng) cũng cần phân biệt với SRAT thể não.3.7. Dấu hiệu tiên lượng SRAT thể não: Triệu chứng tiên lượng rất nặng bao gồm: • Hôn mê sâu (Glasgow 3-5 điểm) • Co giật kiểu động kinh xuất hiện muộn từ ngày thứ 3• Kèm theo tổn thương phủ tạng: sốc, phù phổi cấp, suy gan cấp, suy thận cấp, đái ra HCT, xuất huyết (võng mạc). • Bạch cầu ngoại vi tăng > 12.000-15.000/ml, có bội nhiễm đường hô hấp. - Triệu chứng tiên lượng xấu: • Hôn mê quá 6 ngày. • Có cơn ruỗi cứng mất não; tăng trương lực cơ. • Có triệu chứng thần kinh định khu (liệt 1 chi, liệt nửa người) 4. ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU SRAT THỂ NÃO: 4.1. Nguyên tắc điều trị SRAT thể não: - Phát hiện sớm và cấp cứu khẩn trương ngay tại tuyến cơ sở. Lấy ngay lam máu tìm KST và điều trị từ khi đã có chẩn đoán lâm sàng. - Điều trị đặc hiệu theo đúng phác đồ, vận dụng vào lứa tuổi, trọng lượng, thể trạng. Sử dụng thuốc diệt KST theo thứ tự ưu tiên: Artemisinin và dẫn xuất, Quinin chlohydrat, Quinin sulfat, Quinoserum v.v Kiểm tra chất lượng thuốc trước khi dùng. [...]... hôn mê - Phác đồ: + Giờ đầu 0,5 g (= 2 viên) (10mg/kg/lần) + Tiếp sau, nếu còn hôn mê: cách 6 giờ uống 2 viên (0,5 g) tới khi tỉnh + Từ khi tỉnh: cách 6 giờ uống 1 viên tới khi cắt sốt và hết KSTSR + Từ khi hết KSTSR: uống 2 viên, chia 2 lần cách 8 giờ cho đủ 5-7 ngày 4.2.4 ARTESUNAT: viên 50 mg, uống hoặc hoà tan cho qua sond dạ dày - Chỉ định: giống như Artemisinin - Phác đồ: + Khi hôn mê, cách 6 giờ... đầu 4.2 Điều trị đặc hiệu: dùng một trong các loại thuốc và phác đồ sau đây xếp theo thứ tự ưu tiên: 4.2.1 ARTESUNAT: tiêm bắp hoặc tĩnh mạch- Lọ dạng bột 60mg - Tiêm bắp: hoà Artesunat bột + 0,6 ml Natri bicarbonat 5% - Nếu tiêm tĩnh mạch: hoà thêm 5,4 ml Natri clorua đẳng trương 9 0/00 hoặc Glucoza đẳng trương cho đủ 6ml, tiêm tĩnh mạch chậm 2-3 phút - Phác đồ: Ngày 1: giờ đầu: 2 lọ - giờ 8: 1 lọ... cách 6 giờ uống 1 viên cho đến khi tỉnh + Từ khi tỉnh: cách 12 giờ uống 1 viên tới khi hết sốt và hết KSTSR + Từ khi hết KSTSR: mỗi ngày uống 1 viên cho đủ 5-7 ngày 4.2.5 VIÊN ĐẠN ARTEMISININ: 100 mg, 200 mg, 300mg - Chỉ định + Nơi không có sẵn thuốc tiêm hoặc bộ giây truyền + Bệnh nhi SRAT nôn nhiều không uống được + Bệnh nhi SRAT không ỉa chảy - Phác đồ: dùng liều 20 mg/kg/ngày, đặt ở hậu môn cho đến... định: khi không có sẵn Artesunat tiêm và Quinin truyền tĩnh mạch - Phác đồ: + Giờ đầu: 1 ống 0,5 g + Sau đó: cách 6-8 giờ: 1 ống x 3-4 ống/ngày, cả đợt 7-10 ngày + Liều trung bình 24 giờ: 30-40 mg/kg ( người lớn: trung bình 24 giờ: 1,5-2g), tuỳ thuộc cân nặng, tình trạng tim, gan, thận, thể bệnh (SR sơ nhiễm hay tái phát) và mức độ P .falciparum ở địa phương còn nhạy với Quinin không 4.2.7 QUININ DICHLORHYDRAT:... clorua 9‰ hoặc Glucose 5% truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.- Liều lượng 24 giờ: trung bình 30mg/kg, tối đa 40mg/kg Liều 1 lần: 10mg/kg, cách 6-8 giờ dùng 1 lần Liều cả ngày cho người 50kg: 1,5-2g - Phác đồ: Ngày 1: lần 1: 0,5g + 250 ml Natri clorua 9‰ (hoặc Glucose 5%), sau đó cách 6-8 giờ 1 ống 0,5g, 1 ngày 3-4 ồng, truyền tĩnh mạch xen kẽ tiêm bắp (tuỳ tình hình) 4.3 Điều trị triệu chứng - biến chứng: 4.3.1... đông máu rải rác nội mạch (ĐMRRNM):Xuất huyết do giảm tiểu cầu và rối loạn ĐMRRNM ở lợi, máu cam, dưới màng tiếp hợp, da, phủ tạng gặp ở gần 10% SRAT thể não Khi hematocrit < 20% cần truyền máu tươi, hoặc tiểu cầu, hoặc các yếu tố đông máu tuỳ theo nhu cầu Nếu thời gian Prothrombin hoặc thời gian Thromboplastin dài, tiêm sinh tố K 10mg tĩnh mạch chậm 4.3.8 Điều trị những biến chứng khác:• Hạ đường... trọng cao 4.3.2 Hạ sốt, an thần, chống vật vã, cuồng sảng:Khi vật vã, cuồng sảng: dùng Diazepam (Seduxen, Valium) 4.3.3 Cắt cơn co giật kiểu động kinh:• Dùng thuốc theo 4 mức độ: Mức Triệu chứng Thuốc dùng độ I Co giật cục bộ: tay, bàn chân, DIAZEPAM liều cao ± dung dịch liệt hàm răng, nhãn cầu II hạch nhẹ Co giật toàn thân nhẹ: Tăng liều DIAZEPAM - Cơn ngắn: 10 giây + DOLARGAN - Khoảng cách: > vài giờ... mê) Cả đợt: 5-7 ngày tuỳ theo thời gian tỉnh, thời gian hết sốt và hết KST nhanh hay chậm Tổng liều: 660-900mg Chú ý: khi pha thuốc phải lắc kỹ cho tan hoàn toàn, có dung dịch trong suốt mới được tiêm, nếu vẩn đục hoặc màu vàng thì bỏ, không được dùng thuốc đã pha để cũ 4.2.2 ARTEMETHER: tiêm bắp, ống 100mg.Ngày đầu: 300 mg, chia 3 lần, cách 8 giờ Những ngày sau: mỗi ngày 100mg Cả đợt: 5 ngày và 700mg... xét nghiệm nước tiểu 24 giờ, tỷ trọng, hematocrit, cấy máu, đo áp lực TMTW và duy trì ở mức 2-5 cm H2O, đo axit lactic máu 4.3.5 Cấp cứu suy hô hấp (SHH) theo nguyên nhân: 4 nguyên nhân suy hô hấp và cách sử trí: 1 Ứ đọng đờm rãi, thở khò Hút đờm rãi, đặt bệnh nhân nằm nghiêng đầu, đặt khè do hôn mê sâu + mất Canuyn Mayo; giảm liều thuốc an định thần kinh phản xạ nuốt hoặc cuống lưỡi tụt 2 Phế quản... DIAZEPAM liều cao ± dung dịch liệt hàm răng, nhãn cầu II hạch nhẹ Co giật toàn thân nhẹ: Tăng liều DIAZEPAM - Cơn ngắn: 10 giây + DOLARGAN - Khoảng cách: > vài giờ Tăng liều DIAZEPAM + DOLARGAN - Khoảng cách: 15-30 phút + GARDENAL Trạng thái co giật liên tục: Như trên Cuối cơn: tím tái, đe doạ ngạt IV Co giật toàn thân nặng: - Cơn dài: 1-2 phút giây III + THIOPENTAL 1% + sẵn sàng nội khí quản hoặc mở khí . Sốt rét ác tính (Pernicious Falciparum Malaria) 1. ĐỊNH NGHĨA: SRAT là một thể sốt rét (SR) nguy kịch do P. falciparum à gây ra rối loạn huyết động. "tiền ác tính& quot;. Can thiệp từ thời kỳ “tiền ác tính sẽ ngăn ngừa bệnh nhân chuyển vào ác tính. Triệu chứng dự báo SRAT thể não: có từ 1-2 ngày trước khi bệnh nhân vào hôn mê:- Sốt cao. mê. - Phác đồ: + Giờ đầu 0,5 g (= 2 viên) (10mg/kg/lần) + Tiếp sau, nếu còn hôn mê: cách 6 giờ uống 2 viên (0,5 g) tới khi tỉnh + Từ khi tỉnh: cách 6 giờ uống 1 viên tới khi cắt sốt và hết