U ÁC TÍNH CỦA ĐẠI TRÀNG U ác tính của đại tràng bao gồm ung thư tuyến (ung thư đại tràng) và ung thư tổ chức liên kết (Sarcome đại tràng). I- UNG THƯ ĐẠI TRÀNG: - Ung thư đại tràng là bệnh lý hay gặp, đứng hàng thứ ba trong ung thư đường tiêu hoá, sau ung thư dạ dày và trực tràng. - Bệnh tiến triển tương đối chậm và di căn muộn, tiên lượng khá hơn so với các loại ung thư khác. - Triệu chứng của bệnh thì nghèo nàn, nên thường chẩn đoán muộn. Chỉ có điều trị bằng phẫu thuật, mổ sớm trong giai đoạn đầu tỷ lệ sống trên 5 năm đạt 60- 70%. 1- Bệnh nguyên và bệnh sinh. a) Giới: Ở các nước châu âu, nam và nữ gần như nhau. ở Việt Nam, theo thống kê của viện Radium, nam chiếm 33,7% và nữ 62,3%. b- Tuổi: Ở các nước Châu âu phần lớn gặp ở người già trên 60 tuổi, ở Việt Nam thường gặp ở tuổi 40 đến 60. c- Nguyên nhân: - Pô-lip đại tràng đóng vai trò quan trọng trong nguyên nhân gây ung thư đại tràng. Theo I.IA.Đeinheka, trên 50% trường hợp ung thư đại tràng phát sinh trên cơ sở của Pô- lip đại tràng, nhất là bệnh Pô-lip gia đình. - Ung thư cũng có thể phát sinh trên tổn thương của các bệnh lỵ, A-mip, thương hàn, lao, giang mai và các bệnh khác. - Chế độ ăn uống cũng đóng vai trò quan trọng. Theo N.N> Pêtrov các chất phân huỷ của đạm như: Indol, Scatol, piridin là các chất gây ung thư trong thực nghiệm, và cũng có thể gây bệnh cho người. - Ung thư đại tràng chỉ phát sinh trên tổ chức bệnh lý, ở đại tràng vị trí hay bị ung thư nhất là : Vùng manh tràng và đại tràng Xich- ma. Sự cản trở về sinh lý do đoạn ruột gấp khúc là yếu tố thuận lợi của táo bón, ứ trệ phân lâu ngày gây hậu qủa viêm loét mãn tính. Thương tổn này dẫn đến sự tái tạo bệnh lý của biểu mô và là điều kiện phát sinh gây ung thư. 2- Giải phẫu bệnh lý: a) Vị trí: Có thể bị ung thư ở bất kỳ chỗ nào của đại tràng, nhưng thường ở đại tràng trái (60%) nhiều hơn đại tràng phải (40%). Thường ở đại tràng Xich- ma(30%) và manh tràng, sau đó là những nơi khác. b) Đại thế: Thường có 2 thể: - Thể u: Ung thư thường phát triển vào trong lòng ruột. Nhìn ngoài ít biến dạng. Thường gây thương tổn một phần thành ruột. Loại này hay gặp đại tràng phải. - Thể chít hẹp: Ung thư phát triển ra phía thành ruột ( các lớp cơ và thanh mạc) làm thành đại tràng xơ cứng, có màu trắng, có xu hướng phát triển xung quanh lồng ruột và làm lòng đại tràng chít hẹp hay gây tắc ruột, thường gặp ở đại tràng trái. c) Vi thể: Đa số là ung thư biểu mô tuyến điển hình, ung thư còn giữ nguyên cấu trúc của tuyến. Hiếm hơn là ung thư biểu mô không điển hình. Cá biệt là ung thư biểu mô thể keo hay nhầy với đặc điểm là có những màng lớn chất nhầy. d) Di căn : Theo đường bạch huyết và tĩnh mạch di căn đến các tổ chức và cơ quan lân cận và xa hơn đến gan, phổi và xương. 3- Triệu chứng: a) Triệu chứng cơ năng: - Đau bụng: Là triệu chứng thường gặp, không có tính chất đặc hiệu. Đôi khi giống như cơn đau trong viêm ruột thừa và đã chỉ định mổ nhầm, hoặc giống cơn đau trong viêm đại tràng. Thường đau không rõ ràng, không dữ dội. Vị trí đau ở hố chậu phải hoặc hố chậu trái hay vùng thượng vị tuỳ theo vị trí của ung thư. - Rối loạn tiêu hoá: Biểu hiện bằng ỉa chảy và táo bón xen kẽ. Các triệu chứng này thầy thuốc dễ bỏ qua và thường cho điều trị triệu chứng . Sự thực đó là các triệu chứng báo hiệu cho ung thư đại tràng. - Iả ra máu: Ít khi máu đỏ tuơi, thường màu xám. It khi máu đơn thuần mà thường lẫn với phân. Chảy máu thường kéo dài làm bệnh nhân thiếu máu. b) Triệu chứng thực thể: Nếu đến sớm thường không thấy gì đặc biệt, khi đến muộn thường sờ thấy u. Đôi khi bệnh nhân đến với triệu chứng của tắc ruột. c) Toàn thân: Đến muộn: Người gầy sút, thiếu máu, xanh xao, đôi khi sốt. d) X.Quang: Chụp cản quang khung đại tràng rất giá trị và quan trọng trong chẩn đoán. tuy vậy dễ bỏ sót trong giai đoạn đầu. Phải kết hợp giữa chụp và soi. Chụp trong nhiều tư thế, nếu cần chụp phím lớp mỏng đồng thời cho thuốc làm thay đổi cường tính. Hình ảnh ung thư thường là: - Hình chít hẹp ác tính: Biểu hiện bằng hình khe hẹp không đều. Không thấy nếp niêm mạc bình thường. thường là hình ảnh của ung thư chít hẹp hình nhẫn. - Hình khuyết không đều, bờ nham nhở, có thể ở dìa hay ở trung tâm tuỳ theo vị trí của khối u. Thường là hình ảnh của thể u, nếu ung thư có loét sâu ở giữa, khi chụp thẳng sẽ thấy hình huy hiệu. - Hình ảnh thuốc cản quang: Dừng lại như hình ngọn nến, khi ung thư chít hẹp hoàn toàn lồng ruột. e) Nội soi với sinh thiết: Với ống soi mềm và sinh thiết, người ta có thể chẩn đoán sớm được ung thư đại tràng trong trường hợp X.quang không rõ ràng. 4- Tiến triển: Ung thư đại tràng không được điều trị sẽ chết trong vòng 1-2 năm với các biến chứng: a) Tắc ruột: Gặp khoảng 30-50% trường hợp. Thường bị ở đại tràng trái nhiều hơn. b) Nhiễm trùng: Tại chỗ ung thư hay xung quanh tổ chức ung thư có thể bị nhiễm trùng dưới hình thái viêm hay áp xe. c) Chảy máu: Phần nhiều là chảy máu rỉ rả, tiềm tàng, làm bệnh nhân thiếu máu xanh xao. cũng có khi chảy máu nhiều làm bệnh nhân mất máu cấp. d) Thủng: Có thể thủng ở chỗ khối u, biểu hiện bệnh cảnh của viêm phúc mạc. e) Rò: Có thể rò ra thành bụng, gây rò phân, cũng có thể rò vào các nội tạng như: Rò vào dạ dày, tá tràng, ruột non hay bàng quang f) Di căn : có thể di căn trực tiếp vào các tổ chức và cơ quan lân cận hoặc theo đường bạch huyết và đường máu đến các cơ quan ở xa như gan, phúc mạc, phổi, xương 5- Chẩn đoán: Chẩn đoán sớm thường khó. Thường bệnh nhân đến với một khối u hoặc với biến chứng của tắc ruột. Muốn chẩn đoán sớm phải luôn nghĩ đến nó khi xuất hiện các triệu chứng cơ năng gợi ý của ung thư đại tràng. a) Chẩn đoán xác định: Chủ yếu dựa vào chụp cản quang khung đại tràng, hoặc soi đại tràng với sinh thiết. b) Chẩn đoán phân biệt: - Cần phân biệt với các khối u ở đại tràng như Pô-líp, lao, u nấm và các u lành tính khác. Ngoài ra cần phân biệt với các loại viêm mãn tính của đại tràng. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh trên chủ yếu dựa vào X.quang song nhiều khi cũng khó, chỉ chẩn đáon chắc chăns bằng xét nghiệm tổ chức học. - Các khối u ngoài đại tràng: Như u thận, dạ dày, mạc treo, buồng trứng hoặc u sau phúc mạc chẩn đoán phân biệt với các loại u này thường dễ, nhờ phim chụp cản quang khung đại tràng. 6- Điều trị: Điều trị ung thư đại tràng chỉ có thể bằng phẫu thuật. Tuỳ theo tình trạng chung của bệnh nhân và thương tổn tại chỗ mà cho phép điều trị triệt để hay tạm thời. a)- Điều trị triệt để: Điều trị triệt để ung thư đại tràng là cắt bỏ rộng rãi phần đại tràng có khối u cùng với hệ thống bạch huyết kèm theo và hồi phục sự lưu thông của ruột. Do quá trình liền sẹo của vết thương đại tràng khó khăn vì đặc điểm giải phẫu và sinh lý của đại tràng (thành đại tràng mỏng, mạch amáu nuôi dưỡng đại tràng kém, trong lòng đại tràng chứa nhiều vi khuẩn ) cho nên việc khôi phục sự lưu thông của ruột chỉ tiến hành ngay, sau khi có sự chuẩn bị chu đáo. Còn trong các trường hợp mổ cấp cứu (ung thư có biến chứng tắc ruột, thủng ) chưa có sự chuẩn bị cẩn thận thì việc khâu nối hồi phục ống tiêu hoá sẽ tiến hành ở lần mổ sau. - Đối với ung thư đại tràng phải: Phẫu thuật thường dùng là cắt bỏ nửa đại tràng phải. Phần cắt bỏ bao gồm 20 cm cuối hồi tràng đến giữa đại tràng ngang. - Đối với ung thư đại tràng trái: Phẫu thuật thường dùng là cắt bỏ nửa đại tràng trái b)- Điều trị tạm thời: Với những trường hợp bệnh nhân đến muộn, thể trạng yếu, hoặc khối u quá to, xâm lấn đến các cơ quan lân cận hoặc đã di căn xa, không thể cắt bỏ khối u được thì có thể áp dụng các phẫu thuật: - Làm hậu môn nhân tạo phía trên khối u. - Nối thông giữa đoạn ruột trên khối u với dưới khối u để điều trị và đề phòng tắc ruột. II- SARCOMA ĐẠI TRÀNG. Sarcoma đại tràng là ung thư của tổ chức liên kết. Là bệnh lý hiếm gặp, chiếm khoảng 1-5% trong tổng số các u của đại tràng. Bệnh gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp ở người trẻ hơn. Tuổi từ 20-40, nam gặp nhiều hơn nữ. 1- Giải phẫu bệnh lý: Vị trí thường gặp là manh tràng gần van Bauhin. Hiện tượng chít hẹp lòng ruột trong Sarcoma đại tràng hiếm gặp hơn so với ung thư. Niêm mạc trên khối u thường bị loét hoặc có sự tăng sinh của Pô-líp. Thương tổn phát triển từ lớp dưới niêm mạc và có thể lan rộng khắp thành ruột. Có thể gặp các loại Sarcoma khác nhau, nhưng Lymphosarcoma thì hay gặp hơn cả. Trên diện cắt của khối u trông giống như thịt của cá và thường có ổ hoại tử với kích thước khác nhau. 2- Triệu chứng lâm sàng: Bệnh bắt đầu không có triệu chứng: Vế sau xuất hiện đau bụng kèm rối loạn tiêu hoá như chán ăn, ỉa chảy hay táo bón, đôi khi sốt cao. Giai đoạn cuối thì suy mòn, phù và thiếu máu. Tuy vậy triệu chứng thiếu máu và suy mồn ít gặp hơn trong ung thư. 3- Tiến triển: Bệnh thường phát triển nhanh, trong vòng 1 năm. Người càng trẻ bệnh càng ác tính. Biến chứng thường gặp nhất là sự phát triển tăng sinh của khối u đến các cơ quan lân cận, như ruột non, bàng quang, tử cung. [...]...Các biến chứng khác có thể gặp: thủng, tắc ruột, lồng ruột, chảy m u 4- Chẩn đoán: chẩn đoán Sarcoma đại tràng trước khi mổ khó Tuy vậy trước bệnh nhân có khối u đại tràng phát triển nhanh, to, đau, ít di động, không có hiện tượng chèn ép lòng ruột thì phải nghĩ đến Sarcoma đại tràng, nhất là ở ngưòi trẻ X.quang: Ngoài tổn thương ở niêm mạc còn thấy mất nhu động đại tràng Cần chẩn đoán... Ngoài tổn thương ở niêm mạc còn thấy mất nhu động đại tràng Cần chẩn đoán phân biệt với u viêm, lao, giang mai nấm nhi u khi nhầm với cả viêm ruột thừa cấp 5- Đi u trị; chỉ có thể đi u trị bằng ngoại khoa: Cắt bỏ đại tràng có khối u và hệ thống bạch huyết kèm theo Kết quả xa và tiên lượng kém hơn so với ung thư đại tràng . U ÁC TÍNH CỦA ĐẠI TRÀNG U ác tính của đại tràng bao gồm ung thư tuyến (ung thư đại tràng) và ung thư tổ chức liên kết (Sarcome đại tràng) . I- UNG THƯ ĐẠI TRÀNG: - Ung thư đại tràng. phục sự l u thông của ruột. Do quá trình liền sẹo của vết thương đại tràng khó khăn vì đặc điểm giải ph u và sinh lý của đại tràng (thành đại tràng mỏng, mạch am u nuôi dưỡng đại tràng kém,. phân biệt với các loại u này thường dễ, nhờ phim chụp cản quang khung đại tràng. 6- Đi u trị: Đi u trị ung thư đại tràng chỉ có thể bằng ph u thuật. Tuỳ theo tình trạng chung của bệnh nhân