UNG THƯ THẬN Trong phần ung thư thận chỉ đề cập đến ung thư thận nguyên phát ở người lớn xuất phát từ nhu mô thận. I. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể: U thận có kích thước khác nhau, có thể từ 1-10 cm, thường nằm ở các cực nhưng đôi khi phát triển lồi ra ngoài thận, khối tròn, nhiều mạch máu tân tạo trong và xung quanh khối u. 2. Mô học: Thường hay gặp u loại tế bào sáng (adenocarcinom - Grawitz). Các khối u này thường tròn, đơn độc, màu vàng hoặc xám, có thể có vùng hoại tử, chảy máu. 3. Vi thể: Loại u này có cấu trúc đa dạng kết hợp vùng nhú (papillaire), xơ (trabéculaire) và xốp (alvéolaire), có khi chỉ một dạng tế bào sáng, đa số là dạng kết hợp tế bào sáng và tế bào hạt ưa acid, ưa kiềm. Các loại u ác tính khác hiếm gặp như nephroblastom hay gọi là u Wilms, sarcome. Đặc biệt có thể gặp một số loại khác như cystadenocarcinom, oncocystom … 4. Xâm lấn: Có 3 loại xâm lấn có thể gặp: - Tại chỗ cạnh cơ quan khác. - Xâm lấn vào hệ bạch huyết đến các hạch dọc động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ bụng. - Xâm lấn vào tĩnh mạch, thường xảy ra sớm, có thể tìm thấy đám nhú, sùi tại tĩnh mạch thận hay tĩnh mạch chủ dưới. Sau đó là di căn đến phổi, xương, gan và não. II. PHÂN LOẠI Có thể phân loại ung thư thận theo phân loại TNMV như sau: - T: U (Tumeur) xâm lấn tại chỗ được xác định trên lâm sàng, X quang và kết quả phẫu thuật. T0: không có dấu hiệu khối u. T1: khối u nhỏ không làm thay đổi kích thước thận, ít làm thay đổi cấu trúc nhu mô và chèn ép đài thận. T2: khối u to làm thay đổi hình thái thận có/không thay đổi kích thước thận và chiếm chỗ đài hoặc bể thận, vỏ thận có thể còn được bảo tồn. T3: có xâm lấn vào tổ chức mỡ quanh thận. T4: xâm lấn vào các tổ chức xung quanh và vào thành bụng. - N: Hạch (Nodule - ganglion): N-: không có tổn thương hạch. N+: di căn hạch. - M: Di căn (Metastase): M-: chưa di căn. M+: đã di căn. - V: Xâm lấn tĩnh mạch (Veine) phát hiện trên lâm sàng, X quang và nhất là trong phẫu thuật. Vx: chưa thấy xâm lấn. V0: chưa thấy xâm lấn tĩnh mạch. V1: Xâm lấn tĩnh mạch thận. V2: Xâm lấn tĩnh mạch chủ bụng. III. LÂM SÀNG Ung thư thận ở nam > 40 tuổi gặp nhiều hơn ở nữ giới. Đái máu là triệu chứng lâm sàng gợi ý. 1. Thể đái máu: Triệu chứng lâm sàng gợi ý nghĩ đến ung thư thận là đái máu, thường xảy ra đột ngột, đái máu toàn bãi, không kèm theo đau và thường tái phát nhiều lần gây khó chịu. Lâm sàng nghèo nàn, không có giá trị chẩn đoán nhiều nhất là đối với nam trên 40 tuổi, vì vậy cần tiến hành sớm các thăm dò khác: siêu âm, UIV và soi bàng quang. Soi bàng quang cần tiến hành vào thời điểm có đái máu toàn bãi để có thể xác định đái máu từ thận phải hay từ thận trái. 2. Thể khối u thuần nhất: Phát hiện có khối u qua thăm khám lâm sàng, đôi khi có thể nhìn thấy khối u nổi rõ ở những bệnh nhân gầy, chạm thận dương tính, sờ thấy dễ dàng, bờ nhẵn hoặc gồ ghề, chắc và thường di động. Siêu âm sẽ giúp đánh giá khá chính xác vị trí khối u, kích thước và hình dạng. 3. Thể đau: Biểu hiện đau hố thận là dấu hiệu chủ yếu, khiến bệnh nhân lo lắng. Các biểu hiện lâm sàng có thể không thấy rõ. Siêu âm kiểm tra sẽ giúp phát hiện có khối u thận. Các dấu hiệu lâm sàng cần khai thác: - Tìm dấu hiệu giãn tĩnh mạch, đây có thể là hậu quả do khối u đã có xâm lấn tĩnh mạch, nhưng hiếm gặp/ - Tìm dấu hiệu di căn, nhất là di căn xương và thần kinh biểu hiện trên lâm sàng. - Xét nghiệm huyết học có thể cho thấy biểu hiện đa hồng cầu, gợi ý nghĩ đến ung thư thận, ngược lại thiếu máu ít gặp hơn. - Máu lắng thường tăng. - Có thể có tăng calci máu, tăng phosphatase kiềm. IV. CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH 1. Siêu âm: Đây là phương pháp chẩn đoán hình ảnh dễ thực hiện, không nguy hiểm, có độ tin cậy cao. Siêu âm sẽ cho biết vị trí khối u, kích thước, liên quan với vùng xung quanh, tính chất khối u đặc hay không. Hiện nay siêu âm thường được chỉ định đối với tất cả các trường hợp đau bụng, đau hố thắt lưng, vì vậy giúp chẩn đoán sớm một số lượng lớn u thận, nhất là ở giai đoạn sớm khi chưa có biểu hiện lâm sàng rõ. 2. Chụp thận thuốc UIV: - Trước khi tiến hành chụp UIV cần kiểm tra creatinin máu, sau đó chụp phim bụng không chuẩn bị. Trên phim bụng không chuẩn bị có thể thấy: . Bóng hai thận, bờ thận, đều hay thay đổi gồ ghề do khối u gây ra. . Đôi khi có hình ảnh vôi hóa trong lòng khối u. - Chụp cắt lớp ngay sau khi tiêm thuốc cản quang: . Trên phim chụp sớm thấy rõ hình ảnh nhu mô thận, hình ảnh khối u ngấm thuốc đều đặn và bờ thận bị biến đổi. . Phim chụp muộn cho thấy hình dáng đài bể thận bị thay đổi do khối u chèn ép: các nhóm đài thận thay đổi hướng, chèn ép đài bể thận, một số nhóm đài bị cắt cụt do khối u xâm lấn vào. Tóm lại tùy theo khối u sẽ có những hình ảnh khác nhau trên phim. - Trên phim UIV trong phần lớn các trường hợp có thể nghĩ đến có khối u, có thể là ác tính, nhưng không thể khẳng định được: . Vì khối u nhỏ ngoại vi không làm thay đổi hình dạng các đài thận. . Vì tổn thương có thể không đặc hiệu. . Vì thận có khối u có thể câm (do khối u phá hủy nhu mô thận, gây tắc nghẽn bể thận, xâm chiếm vùng rốn thận). - UIV cho biết tình trạng của thận bên đối diện. 3. Chụp cắt lớp vi tính: Bằng các lớp cắt ngang chi tiết ở thận, có thể thấy rõ hình ảnh khối u thận, bản chất mô học của khối u. Ung thư thận, được biểu thị bằng khối có tỷ trọng của tổ chức và tỷ trọng tăng lên khi bơm thuốc cản quang. Các nhát cắt khác nhau sẽ giúp xác định vị trí chính xác của khối u, và tiếp xúc của khối u với các cơ quan lân cận, và cho biết các di căn đã có như di căn gan và xâm lấn vào tĩnh mạch. Mặt khác Scanner cũng cho biết tình trạng của thận bên đối diện. 4. Cộng hưởng từ hạt nhân: Cộng hưởng từ cho biết nhiều thông tin có giá trị hơn cả chụp cắt lớp vi tính. 5. Chụp động mạch: Chụp động mạch được chỉ định trong một số trường hợp sau: - Khi có dự kiến phẫu thuật bán phần (do khối u trên thận duy nhất, u cả hai thận). - Khi khối u quá to với nguy cơ chảy máu (cần bít lại). - Cho biết mạng lưới tưới máu khối u, dựa vào đó để chọn cách phẫu thuật. V. CÁC LOẠI XÂM LẤN 1. Tại chỗ: Nếu lâm sàng cho thấy khối u không di động, dính với thần kinh liên sườn thì nghi ngờ xâm lấn vào thành bụng. Nếu chụp cắt lớp vi tính có thể thấy xâm lấn tại chỗ, trong vùng đó. 2. Xâm lấn tĩnh mạch: Xâm lấn tĩnh mạch thận, sau đó là tĩnh mạch chủ không phải hiếm gặp trong ung thư thận. Vì vậy cần tiến hành tìm kiếm: tuần hoàn bàng hệ tĩnh mạch chủ - tĩnh mạch chủ, giãn tĩnh mạch mới xuất hiện, protein niệu cao (tắc tĩnh mạch thận). Chụp cắt lớp vi tính cho biết xâm lấn tĩnh mạch, đặc biệt ung thư thận phải (tĩnh mạch thận phải ngắn). Cần chụp tĩnh mạch chủ dưới để xác định cục sùi di căn vì nguy cơ bong ra đến nhĩ phải. 3. Xâm lấn vào hạch: Trên phim chụp cắt lớp vi tính có thể thấy được xâm lấn vào các hạch, ngay cả hạch ở vị trí rốn thận. 4. Di căn: Tìm di căn xương: chụp xạ hình xương giúp phát hiện di căn xương ở giai đoạn rất sớm. Tìm di căn phổi: X quang phổi, nghi ngờ cho chụp cắt lớp vi tính phổi. Tìm di căn gan: men gan và phosphatase kiềm, siêu âm gan. Tìm di căn não: trong trường hợp có biểu hiện nghi ngờ cần chụp cắt lớp vi tính. Tìm các dấu hiệu cận ung thư hoặc bất thường về sinh hóa: đa hồng cầu hoặc thiếu máu, tăng calci máu, máu lắng tăng. 5. Dấu hiệu toàn thân: Phụ thuộc vào tiền sử bệnh, bệnh mạn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp, tiền sử tim mạch, phổi. 6. Dấu hiệu của thận bên đối diện: Dựa trên phim UIV để tiên lượng sự sống cho bệnh nhân sau khi đã phẫu thuật cắt bỏ khối u, đôi khi cần thăm dò xạ hình thận để có nhận định cụ thể, VI. TIẾN TRIỂN Thường ung thư thận tiến triển chậm, dựa vào một số dấu hiệu có thể tiên lượng được: - Tăng nhanh và rầm rộ khối u. - Máu lắng tăng cao. - Sốt. - Phản ứng miễn dịch giảm. Ung thư thận thường khu trú vì vậy cho phép điều trị khỏi; trường hợp có xâm lấn hạch, xâm lấn tĩnh mạch nguy cơ di căn rất lớn. Trong trường hợp đã có di căn tỷ lệ sống sót 5 năm chỉ 3%. VII. CÁC THỂ LÂM SÀNG Một số thể lâm sàng có thể gặp trong ung thư thận như sau: [...]... nghĩ đến ung thư, có thể sốt do nhiễm trùng hoặc do chính khối u gây ra - Thể biểu hiện bằng các triệu chứng cận ung thư: sốt đơn thuần, đa hồng cầu, thiếu máu, gan to kèm theo tăng phosphatase kiềm, tăng calci máu - Thể biểu hiện bằng các di căn: gãy xương, di căn phổi - Thể biểu hiện bằng tắc tĩnh mạch tái phát VIII CHẨN ĐOÁN Trước một khối u thắt lưng cần nghĩ đến: khả năng thận sa hoặc thận lạc... trú: Khối u khu trú tại thận cần phân biệt: Nang thận đơn độc lành tính: không đái máu, siêu âm thấy hình ảnh trống âm của nang thận, trên UIV khối không ngấm thuốc cản quang (thuộc phần nhu mô thận) , Scanner cho thấy khối giảm tỷ trọng kiểu nang và không ngấm thuốc cản quang sau khi tiêm Trong một vài trường hợp khó chẩn đoán cần phải mở vùng thắt lưng thăm dò Bệnh thận đa nang: thư ng sờ thấy khối u... không cản quang, lao thận, hoặc u nhú từ đài thận Nếu cần thiết phải chụp scanner hoặc chụp động mạch IX ĐIỀU TRỊ Phẫu thuật cắt thận mở rộng: cắt thận và tổ chức mỡ xung quanh chỉ định trong trường hợp khối u khu trú Tia xạ và hóa chất không hiệu quả trong điều trị ung thư thận Có thể tiến hành điều trị bằng miễn dịch: Interferon alpha đơn độc hoặc phối hợp với Vinblastin Điều trị bằng Interleukin 2... hiếm gặp như angiomyolipome thận: loại này thư ng lành tính, xuất hiện cả hai bên thận, nhiều khối Scanner cho thấy khối u có tỷ trọng giống tổ chức mỡ, cộng hưởng từ cho tín hiệu cao giống tổ chức mỡ 2 Chẩn đoán đái máu đơn độc: Đái máu đơn độc, toàn bãi cần soi bàng quang để xác định đái máu từ bên nào Nếu UIV nghi ngờ: cần tìm sỏi không cản quang, lao thận, hoặc u nhú từ đài thận Nếu cần thiết phải . UNG THƯ THẬN Trong phần ung thư thận chỉ đề cập đến ung thư thận nguyên phát ở người lớn xuất phát từ nhu mô thận. I. GIẢI PHẪU BỆNH 1. Đại thể: U thận có kích thư c khác. đổi kích thư c thận, ít làm thay đổi cấu trúc nhu mô và chèn ép đài thận. T2: khối u to làm thay đổi hình thái thận có/không thay đổi kích thư c thận và chiếm chỗ đài hoặc bể thận, vỏ thận có. Thư ng ung thư thận tiến triển chậm, dựa vào một số dấu hiệu có thể tiên lượng được: - Tăng nhanh và rầm rộ khối u. - Máu lắng tăng cao. - Sốt. - Phản ứng miễn dịch giảm. Ung thư thận thư ng