TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA THÁI NGUYÊN BỘ MÔN GIẢI PHẪU HỌC BÀI GIẢNG GIẢI PHẪU HỌC Tập Chủ biên: TS Trịnh Xuân Đàn NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2008 Chủ biên: TS Trịnh Xuân Đàn Ban biên soạn: TS Đỗ Hoàng Dương TS Trịnh Xuân Đàn ThS Đinh Thị Hương ThS Trương Đồng Tâm BS Trần Ngọc Bảo Thư ký Biên soạn: Nguyễn Đức Vinh LỜI NÓI ĐẦU Cuốn “Bài giảng Giải phẫu học” tài liệu dạy học cho sinh viên theo học chương trình đào tạo bác sĩ đa khoa Bộ Giáo dục Đào tạo ban hành năm 2001 với đơn vị học trình lý thuyết (75 tiết) đơn vị học trình thực hành (45 tiết), với học phần bố trí học vào năm học thứ Với khuôn khổ thời gian khung chương trình trên, với mục tiêu chung mục tiêu cụ thể mơn học mục tiêu sách này, xác định là: (1) Mô tả nét vị trí, hình thể, liên quan cấu tạo phận, quan, hệ quan hệ thống mạch, thần kinh quan thể người (2) Nêu liên hệ chức lâm sàng thích hợp để ứng dụng kiến thức mơn học vào môn y học khác thực tế lâm sàng Để đạt mục tiêu trên, sách trình bày theo quan điểm kết hợp giữa: - Mô tả giải phẫu định khu theo vùng thể để mô tả chi tiết liên quan sâu, nhằm cung cấp cho sinh viên cán Y tế vận dụng vào thực hành lâm sàng - Mô tả giải phẫu đại cương hệ thống theo phần thể để sinh viên dễ dàng tổng hợp gợi ý liên quan đến môn học khác Y học số áp dụng thực tiễn lâm sàng cần thiết Sách biên soạn theo tập: Tập : Đại cương giải phẫu học hệ xương, khớp, Giải phẫu định khu chi trên, chi dưới, (sau phần có hệ thống hóa) Giải phẫu đầu mặt cổ giác quan Tập 2: Giải phẫu ngực, bụng, thần kinh (thành ngực, bụng: xương, khớp, thân Các quan lồng ngực ổ bụng: phổi hệ hô hấp, tim hệ tuần hồn, trung thất, hệ tiêu hóa, hệ tiết niệu - sinh dục hệ thẩn kinh trung ương) Đây sách nặng mô tả dựa hình vẽ nên việc mơ tả ngắn gọn đầy đủ xác khó Tập thể giảng viên mơn Giải phẫu học có nhiều cố gắng việc biên soạn tập giảng này, với việc chọn lọc tranh, sơ đồ thiết đồ thiết yếu giúp người học dễ hiểu, dễ học dễ nhớ Đồng thời đưa vào “danh từ giải phẫu quốc tế việt hoá” trịnh Văn Minh (Nhà xuất Y học 1999) giúp cho sinh viên bác sĩ đọc tài liệu tham khảo nghiên cứu khoa học, việc đối chiếu với tài liệu nước ngồi Trong khn khổ hạn hẹp nhiều mặt kinh nghiệm cịn ỏi, sách khơng thể tránh khỏi thiếu sót khiếm khuyết Chúng tơi mong bạn đọc góp ý phê bình phương diện để sách hoàn thiện lần tái sau Xin trân trọng cảm ơn giới thiệu bạn đọc Chủ biên TS Trịnh Xuân Đàn MỤC LỤC LỜI NÓI ĐẦU Chương GIẢI PHẪU NGỰC XƯƠNG THÂN MÌNH HỆ THỐNG CƠ THÂN MÌNH 14 ỐNG BẸN 25 ĐẠI CƯƠNG HỆ TUẦN HOÀN 30 TIM TRƯỞNG THÀNH 37 PHỔI 47 TRUNG THẤT 55 Chương GIẢI PHẪU HỆ TIÊU HÓA 63 PHÚC MẠC 63 DẠ DÀY 76 LÁCH (TỲ) 81 KHÔI TÁ - TỤY 85 GAN 93 RUỘT NON 104 RUỘT GIÀ 109 Chương GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC 117 PHÔI THAI HỆ TIẾT NIỆU - SINH DỤC 117 A - GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU 129 THẬN 130 TUYẾN THƯỢNG THẬN 143 NIỆU QUẢN 146 BÀNG QUANG 149 NIỆU ĐẠO 155 B - GIẢI PHẪU HỆ SINH DỤC 159 HỆ SINH DỤC NAM 159 HỆ SINH DỤC NỮ 168 ĐÁY CHẬU 182 Chương GIẢI PHẪU HỆ THẦN KINH 192 ĐẠI CƯƠNG THẦN KINH 192 TỦY SỐNG (TỦY GAI) 198 THÂN NÃO 205 TIỂU NÃO 214 NÃO THẤT IV 217 GIAN NÃO 220 ĐOAN NÃO 225 CÁC DÂY THẦN KINH SỌ NÃO 236 CÁC ĐƯỜNG DẪN TRUYỀN THẦN KINH 249 MÀNG NÃO TỦY VÀ MẠCH NÃO TỦY 256 HỆ THẦN KINH THỰC VẬT 265 TÀI LIỆU THAM KHẢO 272 Chương GIẢI PHẪU NGỰC XƯƠNG THÂN MÌNH CỘT SỐNG 1.1 ĐẠI CƯƠNG Cột sống (columna vertebralis) trụ Cột thân người, nằm thành sau thân người, chạy dài từ mặt xương chẩm đến hết xương cụt Cột sống bao bọc bảo vệ tủy sống Nhìn nghiêng cột sống có đoạn cong, từ xuống gồm có: đoạn cổ cong lõm sau; đoạn ngực cong lõm trước; đoạn thắt lưng cong lõm sau đoạn cụt cong lõm trước Cấu trúc đoạn cong cột sống để thích nghi với tư đứng thẳng thể người A Nhìn phía sau B Nhìn nghiêng C Nhìn phía trước Hình 1.1 Cột sống Cột sống có từ 33 - 35 đốt sống xếp chồng lên 24 đốt sống rời tạo thành đốt sống cổ (vertebra ecervicales) ký hiệu từ CI - CVII; 12 đốt sống lưng (vertebrae thoracicae) ký hiệu từ ThI - ThXII; đốt sống thắt lưng (vertebrae lumbales) ký hiệu từ LI - LV Xương (os sacrum) gồm đốt sống dính lại thành ký hiệu từ SI - SV Xương cụt (os coccygéae) có đốt cuối nhỏ, cằn cỗi dính lại làm tạo thành ký hiệu từ CoI - CoVI dính vào đỉnh xương 1.2 Đặc điểm chung đất sống Mỗi đốt sống gồm phần: 1.2.1 Thân đốt sống (corpus vertebroe) Hình trụ, có mặt (trên, dưới) lõm để tiếp khớp với đất sống bên dưới, qua đ a sụn gian đốt 1.2.2 Cung đốt sống (arcus vertebroe) Là phần xương từ bên rìa mặt sau thân, vịng phía sau, qy lấy lỗ đốt sống, chia phần: Phần trước dính vào thân gọi cuống (radix arcus vertebroe) nối từ mỏm ngang vào thân Bờ bờ lõm vào gọi khuyết đốt sống Khuyết đốt sống hợp thành lỗ gian đốt (foramen intervertebrale) dây thần kinh sống chui qua Phần sau mảnh nối từ cuống đến gai đốt sống tạo nên thành sau lỗ đốt sống 1.2.3 Các mỏm đốt sống Mỗi đốt sống có loại mỏm: - Mỏm ngang (processus transversus): có mỏm ngang từ cung đốt sống chạy ngang bên - Mỏm gai (processus spinosus): có mỏm gai hay gai sống sau dính vào cung đốt sống - Mỏm khớp (processus artícularis): có mỏm khớp, hai mỏm khớp mỏm khớp dưới, nằm điểm nối cuống, mỏm ngang mảnh (các mỏm khớp khớp với mỏm khớp nó) 1.2.4 Lỗ đốt sống (foramen vertebrale) Lỗ nằm thân đốt sống trước cung đốt sống sau Các lỗ đốt sống chồng lên tạo nên ống sống Trong ống sống chứa tủy sống Mỏn gai Mỏn ngang Mảnh cung sống Mỏn khớp Cuống cung sống Thân đốt sống Diện khớp với chỏm sờn Lỗ đốt sống 10 Mỏn khớp 11 Diện khớp với chỏm xương sườn 13 Khuyết sống Hình 1.2 Đốt sống ngực (A Nhìn phía trên; B Nhìn phía bên) 1.3 Đặc điểm riêng loại đốt sống 1.3.1 Đoạn sống cổ a Đặc điểm chung đốt sống cổ - Thân đốt sống: đường kính ngang dài đường kính trước sau - Cuống đốt sống: khơng dính vào mặt sau mà dính vào phần sau mặt bên thân đốt sống - Mảnh: rộng bề ngang bề cao - Mỏm ngang: dính vào thân cuống rễ, giới hạn lên lỗ gọi lỗ mỏm ngang cho động mạch đốt sống chui qua - Mỏm gai: đỉnh mỏm gai tách đôi - Lỗ đốt sống: to đốt khác Thân đốt sống cổ Củ trước mỏn ngang Lỗ mỏn ngang Củ sau mỏn ngang Mỏn khớp Mảnh đốt sống Mỏn gai Lỗ đốt sống Móc thân đốt sống Hình 1.3 Đốt sống cổ b Đặc điểm riêng - Đốt sống cổ I (atlas): cịn gọi đốt đội Khơng có mỏm gai thân đốt sống Chỉ có cung trước sau Mặt sau cung trước có diện khớp với mỏm đốt sống cổ Hai khối bên, mặt lõm tiếp khớp với lồi cầu xương chẩm, mặt tròn tiếp khớp với đốt cổ II - Đốt sống cổ II (đơi trục): có cung, cung trước có mỏm (Apex dentis) Cao 1,5 cm Có tác dụng làm cho đốt đội quay theo trục đứng thẳng - Đốt sống cổ VI: trước mỏm ngang có mẩu xương gọi củ cảnh (củ Chassaignac), mốc quan trọng để tìm động mạch cảnh chung, động mạch giáp dưới, động mạch đốt sống Nó nơi định ranh giới hầu thực quản, quản khí quản - Đốt sống cổ VII: có mỏm gai dài nhất, lồi phía sau, ta cúi đầu Nên gọi đốt lồi Đốt CVII khơng có lỗ mỏm ngang 1.3.2 Đoạn sống ngực a Đặc điểm chung đốt sống ngực: - Thân đốt sống dầy thân đốt sống cổ, đường kính ngang gần đường kính trước sau Ở mặt bên thân đốt có diện khớp, hai trên, hai để tiếp khớp với chỏm xương sườn (mỗi chỏm sườn tiếp khớp với diện dưới) - Mỏm gai to chúc xuống dưới, chồng lên giống lợp ngói nhà Mỏm ngang có diện khớp với lồi củ sườn Mỏn gai Mảnh đốt sống Lỗ đốt sống Cuống đốt sống Thân đốt sống Diện khớp chỏm sườn Diện khớp Mỏn ngang Diện khớp củ sườn Hình 1.4 Đốt sống ngực b Đặc điểm riêng đốt sống ngực - Đốt sống ngực I: diện khớp sườn tiếp khớp với toàn chỏm xương sườn Diện khớp sườn tiếp khớp với nửa chỏm xương sườn II - Đốt sống ngực X: khơng có diện khớp sườn - Đốt sống ngực XI XII: diện khớp sườn với toàn chỏm xương sườn tương ứng 1.3.3 Đoạn thắt lưng a Đặc điểm chung đốt sống thắt lưng - Thân đốt sống to rộng chiều ngang - Mỏm gai hình chữ nhật, chạy ngang sau - Mỏm ngang dài hẹp coi xương sườn thoái hoá b Đặc điểm riêng đốt sống thắt lưng - Đốt sống thắt lưng I: mỏm ngang ngắn - Đốt sống thắt lưng V: chiều cao thân đốt sống phía trước dày Mỏn gai Mảnh đốt sống Diện khớp Lồi củ núm vú Mỏn khớp Mỏn ngang Cuống đốt sống Thân đốt sống Lỗ đốt sống Hình 1.5 Đốt sống thắt lưng 1.3.4 Đoạn sống - Năm đốt sống hợp với tạo thành tấm, xương cong lõm trước - Mặt nước: có dãy lỗ trước rễ trước dây thần kinh sống chui - Mặt sau: có mào mỏm gai đốt sống dính với tạo nên Đầu mào có khuyết cùng, bên có dãy lỗ sau - Mặt bên: phần diện nhĩ tiếp khớp với xương chậu - Nền: ngửa lên trước, có diện khớp tiếp khớp với đốt sống LY, sau diện khớp có lỗ Hai bên diện khớp cánh xương - Đỉnh: khớp với đốt sống cụt Diện khớp thắt lưng V Cánh xương Gờ ngang Đỉnh xương Đỉnh xương cụt Xương cụt Lỗ trước Mỏm khớp Hìn1.6 Tấm xương cụt (mặ trước) 1.3.5 Đoạn sống cụt Có đốt sống, đốt sống cụt nhỏ, cằn cỗi hợp với thành khối coi di tích lồi vật bị thoái hoá 1.4 Khớp đất sống 1.4.1 Diện khớp - Là mặt mặt thân đốt sống - Sụn gian đốt: hình thấu kính lồi hai mặt, gồm nhiều vòng sụn đồng tâm, nhân keo đặc Sụn gian đốt đàn hồi 1.4.2 Nối khớp - Dây chằng dọc trước: dọc phía trước cột sống từ củ hàm (ở mỏm xương chẩm) xương (cùng I hay II) - Dây chằng dọc sau: dọc phía sau từ xương chẩm tới mặt trước xương cụt - Dây chằng liên mảnh (dây chằng vàng) có dây bám vào mặt trước mảnh tới bờ mảnh Dây chằng có tính chất đàn hồi - Dây chằng liên gai gai từ mỏm gai tới mỏm gai - Dây chằng liên mỏm ngang từ mỏm ngang tới mỏm ngang 1.4.3 Động tác khớp Giữa hai đốt sống động tác hạn chế, cột sống động tác linh hoạt Cột sống vận động theo trục ngang, trục dọc trục thẳng đứng XƯƠNG LỒNG NGỰC Lồng ngực (cavum thoracis) tạo khung xương 12 đốt sống ngực, xương sườn xương ức quây thành khoang để chứa đựng tạng quan trọng tim, phổi Lồng ngực giống thùng rỗng phình giữa, có đường kính ngang lớn đường kính trước sau - Lỗ lồng ngực giới hạn đốt sống ngực I, xương sườn I bờ cán ức tạo nên chạy chếch xuống trước - Lỗ lồng ngực lớn giới hạn đốt sống ngực XII, xương sườn XII phía sau sụn sườn VII nối với xương ức phía trước - Hai bên lồng ngực cung sườn Giữa xương sườn khoang gian sườn - Trong lồng ngực, dọc bên cột sống rãnh phổi để chứa phần sau phổi Nếu lấy rốn phổi làm mốc: phía trước có hố tim Phía trước bên phải có rãnh tĩnh mạch chủ trên, bên trái có rãnh lên quai động mạch chủ Phía rốn bên phải có rãnh đứng thẳng thân động mạch cánh tay đầu rãnh quai tĩnh mạch đơn lớn, bên trái có rãnh ngang quai động mạch chủ Sau rốn có rãnh tĩnh mạch đơn lớn bên phải, rãnh động mạch chủ ngực bên trái Tĩnh mạch đơn lớn Phế quản gốc Hạch bạch huyết 4,9 Tĩnh mạch phổi Ấn thực quản Dây chằng phổi 7.Khe liên thuỳ lớn Hố tim 10 Động mạch phổi 11 Rãnh động mạch đòn 12 Rãnh tĩnh mạch tay đầu phải 13 Rãnh động mạch chủ ngực 14 Rãnh quai động mạch chủ 15 Rãnh tĩnh mạch tay đầu trái Hình 1.42 Mặt phổi (A; phổi phải; B: phổi trái) 2.3 Mặt hay mặt hoành (facies diaphragmatica) Lõm úp lên vịm hồnh, qua hồnh, đáy phổi phải liên quan với mặt gan, bên trái liên quan với phình vị lớn dày 2.4 Đỉnh phổi (apex pulmonis) Là phần cao phổi, nhô lên phía lồng ngực, có động mạch địn sát mặt trước ngồi đỉnh phổi, có hạch sát phía sau đỉnh phổi 2.5 Các bờ Có bờ: - Bờ trước (margo antenor): gianh giới mặt ngồi mặt trung thất phía trước - Bờ sau (margo posterior): gianh giới mặt mặt trung thất phía sau - Bờ (margo inferior): có đoạn, đoạn thẳng gianh giới mặt trung thất mặt đáy Đoạn cong gianh giới mặt mặt đáy 2.6 Các khe thùy phổi Phổi phải chia làm ba thùy: thùy trên, thùy thùy hai khe khe chếch khe ngang Các khe từ bề mặt phổi ăn sâu vào đến tận rốn phổi Khe chếch qua ba mặt phổi; ngăn cách thùy với thùy Khe ngang ngắn hơn, thấy mặt sườn mặt trung thất, ngăn cách thùy với thùy 48 Phổi trái chia làm hai thùy: thùy thùy khe chếch Thùy phổi có hai vùng vùng đỉnh vùng lưỡi CẤU TẠO CỦA PHỔI Phổi cáu tạo nên từ toàn nhánh phân chia phổi phế quản chính, động mạch tĩnh mạch phổi, động mạch tĩnh mạch phế quản, bạch huyết sợi thần kinh đám rối phổi; mô liên kết xen thành phần bao quanh phổi 3.1 Sự phân chia phế quản Hai phế quản phải trái (bronchi principales dexter et sinister) tách từ khí quản ngang mức đốt sống ngực IV tạo thành với góc khoảng 700 So với phế quản trái phế quản phải ngắn hơn, to chếch hơn, dị vật rơi vào đường thở thường vào bên phế quản phải Mỗi phế quản vào phổi phân chia nhỏ dần tới phế nang Toàn nhánh phân chia phế quản gọi phế quản (arbor bronchialis) Sau qua rốn phổi, phế quản phổi theo hướng trục gọi thân chính, từ thân tách phế quản phân thùy Sự phân chia khác hai phế quản Tiếp đó, phế quản phân thùy lại phân chia thành nhánh, nhánh lại phân chia nhiều lần thành phế quản nhỏ dần, sụn thưa dần đến khơng cịn trở thành tiểu phế quản tiểu thùy tiểu phế quản tiểu thùy Tiểu thùy đơn vị sở phổi, có đáy hình đa giác lên bề mặt phổi Vào tiểu thùy, tiểu phế quản tận chia thành tiểu phế quản hô hấp (bronchioli respiratorii) ống phế nang (ductuli alveolares) tận hết túi phế nang (sacculi alveolares), cuối phế nang (alveoli pulmonis) Bao quanh phế nang mạng lưới mao mạch Các khí máu phế nang cá thể khuếch tán qua thành mao mạch phế nang Hình 1.43 Sơ đổ cấu tạo phế quản 49 Phế quản phải chia làm ba phế quản thùy (bronchi lobarres) trên, Phế quản thùy phải dài độ cải, tách vng góc với thân chia làm phế quản phân thùy: phế quản phân thùy đỉnh [PQ1] (bronchus segmentalis apicalis) [B1], phế quản phân thùy sau [PQ2] (bronchus segmentalis posterior) [B2] phế quản phân thùy trước [PQ3] (bronchus segmentalis anterior) [B3] Phế quản phân thùy phải tách từ thân phế quản thùy khoảng cm chia thành hai phế quản phân thùy: phế quản phân thuỳ bên [PQ4] (bronchus segmentalis lateralis) [B4] phế quản phân thùy Phế quản phân thùy phải bắt đầu chỗ tách phế quản thùy tận hết tách phân thùy thùy Nó tách phế quản phân thùy: phế quản phân thuỳ trên, phế quản phân thùy đáy giữa, đáy trước, đáy bên đáy sau Phế quản trái dài khoảng cm, chia làm hai phế quản thùy: - Phế quản thùy trái dài 1,5 - cm, tách từ mặt trước phế quản trái, tạo thành góc nhọn với thân chia thành hai phế quản: + Phế quản vào đỉnh phổi trái tách thành phế quản phân thùy đỉnh sau [PQl+2] phế quản phân thùy trước [PQ3] + Phế quản vào lưỡi phổi trái (lingula pulmoms sinistri) tách thành hai phế quản: phế quản lưỡi [PQ4] (bronchus lingularis superior) [B4] phế quản lưỡi [PQ5] (bronchus lingularis superior) [B5] - Ngay chỗ tách ta phế quản thùy trên, phế quản trái trở thành phế quản thùy trái Phế quản thùy trái tách làm phế quản phân thùy mang tên phế quản phân thùy phế quản thùy phải Dựa vào phân chia phế quản phổi người ta chia phổi thành phân thùy, gọi phân thùy phế quản phổi (segmenta bronchopuimoha) Như phổi phải có thùy, thùy có phân thùy, thùy có phân thùy thùy có phân thùy Phổi trái có hai thùy, thùy có phân thùy, thùy có phân thùy với tên gọi cách đánh số giống tên gọi cách đánh số phế quản phân thùy Về cấu tạo, phế quản cấu tạo lớp: lớp sụn sợi, khơng có tiểu phế quản hô hấp; lớp trơn xếp thành thớ ngang co thắt đột ngột gây khó thở; lớp niêm mạc lớp niêm mạc có tuyến phế quản 3.2 Sự phân nhánh động mạch phổi Có hai động mạch phổi phải trái tách từ thân động mạch phổi Động mạch phổi phải chạy ngang sang phải, qua rốn phổi, bắt chéo trước phế quản phải phế quản thùy Động mạch phổi trái nhỏ ngắn chạy chếch lên sang trái bắt chéo mặt trước phế quản trái phía phế quản thùy Vào phổi, có hai động mạch chạy xoắn quanh thân phế quản phân 50 chia thành nhánh thùy, nhánh cho phân thùy lại tiếp tục phân chia nhỏ dần mạng mao mạch quanh phế nang 3.3 Tĩnh mạch phổi (venae pulmonales) Các lưới mao mạch quanh phế nang tập trung dần để đổ vào tĩnh mạch quanh tiểu thuỳ, tĩnh mạch nhỏ hợp lên thành tĩnh mạch lớn dần, cuối tạo thành hai tĩnh mạch phổi bên đổ vào tâm nhĩ trái 3.4 Động mạch tĩnh mạch phế quản Động mạch nuôi dưỡng cho phế quản mô phổi nhánh phế quản (ra mia bronchiales), nhánh động mạch chủ ngực Tĩnh mạch phế quản (vv bronchiales) Các tĩnh mạch sâu dẫn máu từ phổi đổ vào tĩnh mạch phổi, cịn tĩnh mạch nơng dẫn máu từ phế quản phổi màng phổi tạng đổ vào tĩnh mạch đơn bán đơn phụ 3.5 Bạch huyết phổi Các mạch bạch huyết nhu mô phổi đổ vào hạch bạch huyết phổi nằm gần chỗ chia nhánh phế quản, từ đổ vào hạch phế quản phổi nằm rốn phổi 3.6 Thần kinh phổi Gồm nhánh đám rối phổi (plexus pulmonalis) chạy theo phế quản chính, tạo thành mạng lưới quây xung quanh phế quản, qua rốn phổi vào phổi chi phối cho cơ, niêm mạc phế quản cho phế nang CUỐNG PHỔI (PEDICULUS PULMONIS) Cuống phổi bao gồm thành phần từ ngồi vào phổi (phế quản chính, động mạch phổi, động mạch phế quản, thần kinh) từ phổi qua rốn phổi (tĩnh mạch phổi, tĩnh mạch phế quản, bạch mạch) Phế quản chính, động mạch phổi tĩnh mạch phổi thành phần trực tiếp tham gia vào chức hô hấp nên gọi cuống phổi chức phận Các thành phần lại có vai trị ni dưỡng cho phổi tạo nên cuống phổi dinh dưỡng 51 1,4 Phế quản góc trái Động mạch phổi trái Rốn phổi trái 5,7 Tĩnh mạch phổi trái Thân động mạch phổi 8,9 Tĩnh mạch phổi phải 10 Động mạch phổi phải 11 Rốn phổi phải 12 Phế quản góc phải 13 Quai động mạch chủ 14 Khí quản Hình 1.44 Cuống phổi liên quan thành phần cuống phổi MÀNG PHỔI Màng phổi bao mạc bọc mặt ngồi phổi, gồm có lá: thành lót mặt thành ngực Lá tạng bọc sát mặt phổi liên tiếp với rốn phổi, bình thường khoang ảo (khoang phế mạc) bệnh lý trở thành túi chứa khí dịch, đè ép vào phổi, gây rối loạn chức phổi Màng phổi phổi có mặt (phế mạc sườn; phế mạc hồnh; phế mạc trung thất) ứng với bờ phổi góc phế mạc, có góc phế mạc: góc sườn hồnh; góc sườn trung thất trướcl góc sườn trung thất sau; góc hồnh trung thất Trong góc sườn hồnh có nhiều ứng dụng nơi thấp khoang phế mạc ĐỐI CHIẾU CỦA PHỔI VÀ MÀNG PHỔI LÊN LỒNG NGỰC 6.1 Đối chiếu phổi 6.1.1 Điểm cao đỉnh phổi Ở sau ngang với đầu sau xương sườn I, trước thị lên phía xương sườn cái, xương địn chí, cách đường 6.1.2 Bờ trước Bên phải: từ điểm cao đỉnh phổi, chạy chếch xuống vào bắt chéo phía khớp ức sườn I, xuống ngang khớp ức sụn sườn II từ thẳng xuống đầu sụn sườn VI nối với bờ Bên trái: tương tự bên phải, từ điểm cao đỉnh phổi xuống tới đầu sụn sườn IV, chạy vịng phía ngồi tới gần đầu ngồi sụn sườn VI tiếp nối với bờ 6.1.3 Bờ Bắt đầu từ chỗ hết bờ trước, từ chạy ngang ngồi bắt chéo khoang liên sườn Vi đường đòn, khoang liên sườn VII đường nách, khoang liên sườn 52 IX đường vai, tận hết đầu sau xương sườn XI sát cột sống lưng 6.1.4 Bờ sau Chạy dọc bên cột sống lưng, từ mỏm ngang đốt sống ThII tới đốt sống ThXI Bờ phổi trái Bờ phổi phải Góc sườn hồnh phải Góc sườn hoành trái Khe chếch phải Bờ sau phổi trái Góc sườn hồnh phải Bờ phổi phải Khe chếch trái Hình 1.45 Đối chiếu phổi màng phổi lên lồng ngực (A nhìn mặt trước; B nhìn mặt sau) 6.2 Đối chiếu màng phổi 6.2.1 Diễm cao đỉnh màng phổi Giống đối chiếu đỉnh phổi 6.2.3 Góc sườn hồnh Trước góc sườn trung thất trước, chạy ngang sau bắt chéo xương sườn X đường nách giữa, bắt chéo xương sườn XI cách đường sau 10 cm tận hết khoang đốt sống ngực XII đốt sống thắt lưng I 6.2.4 Góc sườn trung thất sau Đối chiếu lên lồng ngực giống bờ sau phổi, đầu xuống thấp phổi tận hết ngang khớp đốt sống ngực XII thắt lưng I 6.3 Áp dụng Ở phía trên, màng phổi sát đỉnh phổi, bờ trước, bờ sau phổi, màng phổi tương tự nhau, phía màng phổi xuống thấp bờ phổi khoảng khoang gian sườn thấp đường nách sau Tại đây, phổi bắt chéo xương sườn 9, màng phổi bắt chéo xương sườn 10 nên thường áp dụng chọc thăm dị màng phổi xem có tràn dịch phế mạc khoang gian sườn - đường nách sau; chọc hút khí thường chọc khoang liên sườn - đường đòn Hiện nay, thực tế lâm sàng mở màng phổi tối thiểu để đạt dẫn lưu dịch, người ta thường mở khoang liên sườn - đường nách đường nách sau tùy theo hình ảnh tràn dịch để 53 luồn đầu sonde xuống dẫn lưu A Tràn khí màng phổi; B Tràn dịch màng phổi; C Tràn máu màng phổi Hình 1.46 Hình ảnh tràn khí, tràn dịch màng phổi biểu bệnh lý 54 TRUNG THẤT Trung thất khoang lồng ngực ổ màng phổi, nơi chứa hầu hết thành phần quan trọng ngực GIỚI HẠN VÀ PHÂN CHIA 1.1 Giới hạn Trung thất giới hạn phía trước mặt sau xương ức sụn sườn; phía sau mặt trước cột sống ngực; lỗ lồng ngực, nơi trung thất thơng với cổ; phía hoành, nơi thành phần từ ngực xuống bụng ngược lại; bên thành trung thất màng phổi 1.2 Phân khu Theo quy ước, để dễ mô tả, người ta phân chia trung thất thành nhiều khu nhỏ Có cách phân chia khác 1.2.1 Quan niệm cổ điển Chia trung thất thành phần: mặt phẳng đứng ngang qua khí phế quản gốc chia trung thất thành phần trung thất trước trung thất sau 1.2.2 Quan niệm Chia trung thất thành khu - Trung thất (mediastinum superius) nằm phía mặt phẳng ngang qua phía màng ngồi tim tức phía sau ngang mức khe đốt sống ngực IV V phía trước ngang mức cán ức thân ức - Trung thất trước (mediasttnum anterisus): khoang hẹp nằm trước màng tim xương ức - Trung thất (mediastinum medinum): nơi chứa tim màng tim 55 - Trung thất sau (mediastinum posterius): nằm sau tim màng tim TRUNG THẤT TRÊN Trung thất chứa tuyến ức (thymus); khí quản (trachea); mạch máu lớn tim cung động mạch chủ nhánh nó; thân động mạch phổi; tĩnh mạch chủ dây thần kinh lang thang dây thần kinh hoành Đa phần thành phần mô tả theo tương ứng 2.1 Khí quản (trachèa) Là ống dẫn khí quản ngang đất sống cổ VI tận hết ngang đốt sống ngực IV cách chia làm phế quản gốc phải trái Khí quản ống hình trụ dẹt phía sau, phồng trịn phía trước Gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn Ở sau nửa vịng sụn tổ chức sợi Khí quản dài 10 cm Đường kính 10 - 15 mm Trong lịng khí quản phủ lớp niêm mạc có nhiều nhung mao Khí quản chạy chếch từ xuống dưới, xuống chui vào sâu chia làm hai đoạn liên quan Sụn nhẫn Khí quản Phế quản chung trái Phế quản thùy trái PQ thùy trái PQ thùy phải PQ thùy phải Phế quản trung gian Phế quản thùy 10 Phế quản chung phải Hình 1.48 Sơ đồ khí phế quản 2.1.1 Đoạn cổ (portio cervicalis) Kể từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực II - Ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào da, cân cổ nơng, cân cổ với móng Tuyến ức (ở trẻ tuổi), eo tuyến giáp phủ phía trước vịng sụn khí quản 2, 3, - Ở mặt sau: có thực quản nằm lệch sang trái - Ở hai mặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp dây thần kinh quặt ngược X 2.1.2 Đoạn ngực (portio thoracalis) Từ đốt sống ngực II đến đốt sống ngực IV: 56 - Ở trước từ nơng vào sâu có: da, tổ chức tế bào da, đến xương ức, xương sườn, xương đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu động mạch cảnh gốc trái phía động mạch này, chỗ chia làm phế quản, quai động mạch chủ ngành phải thân động mạch phổi - Mặt sau liên quan với thực quản - Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn, thân động mạch cánh tay đầu phải, dây thần kinh X phải - Bên trái liên quan với phần ngang quai động mạch chủ, động mạch cảnh gốc trái, thần kinh X trái dây quặt ngược trái TRUNG THẤT TRƯỚC Chỉ chứa tổ chức liên kết vài hạch bạch huyết nhỏ TRUNG THẤT GIỮA Chứa tim màng tim (đã học tim) TRUNG THẤT SAU Là ống dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền phần cổ ngực bụng thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinh lang thang phải trái (thần kinh X), dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm Thân giao cảm trái Đốt sống ngực VIII Tĩnh mạch bán đơn Động mạch chủ ngực Thực quản Màng phổi Cân nội ngực Thần kinh hoành Động mạch hoành 10 Động mạch phổi 11 Xoang chếch 12 Tĩnh mạch đơn lớn Hình 1.49 Thiết đồ cắt ngang đốt sống ngực VIII (qua trung thất) 5.1 Các thành phần trung thất sau 5.1.1 Thực quản (œsophagus) Là ống dẹt, hầu, ngang đốt sống cổ đến đốt sống ngực XI Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản hoành xuống bụng tiếp nối với dày lỗ tâm vị Nửa thực quản dẹt theo chiều trước sau, nửa tròn Dài 25 cm, đường kính 2,2 cm từ cổ xuống bụng có chỗ hẹp từ xuống Ở 57 ứng với sụn nhẫn, ứng với quai động mạch chủ, ứng với lỗ thực quản hoành Mặt thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dày có van tâm vị thực quản Thực quản chia làm đoạn liên quan: • Đoạn cổ Thực quản liên quan với: - Ở phía trước: liên quan với khí quản (khí quản lệch sang phải so với thực quản) dây thần kinh quặt ngược X trái, bọc bao cân gọi bao tạng cổ - Ở sau cân cổ sâu - Ở hai bên liên quan với thùy bên tuyến giáp, bó mạch cảnh, riêng bên phải liên quan với dây thần kinh quặt ngược X phải (đi phía trước thực quản) • Đoạn ngực: - Ở trước liên quan với khí quản, chỗ chia đơi khí quản, phế quản gốc trái, với động mạch phế quản động mạch phổi trái Dưới phế quản gốc trái, thực quản tiếp giáp với túi Haller màng tim qua túi liên quan với tâm nhĩ trái - Ở sau: thực quản chạy sát mặt trước cột sống, tới đốt sống ngực IV liên quan (từ phải sang trái) tính mạch đơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực - Hai bên từ đốt sống Truy trở xuống, thực quản tiếp giáp với phổi, màng phổi dây thần kinh X, lúc đầu dây X dọc bên, xuống dây X phải sau, dây X trái mặt trước thực quản • Đoạn hồnh: Thực quản với hai dây thần kinh lang thang (dây XI chui qua lỗ thực quản hồnh xuống bụng • Đoạn bụng: Đoạn dài cm, trước qua phúc mạc liên quan với mặt sau gan, mặt sau áp sát vào cột trụ trái hoành liên quan với động mạnh chủ bụng 5.1.2 Hệ tĩnh mạch đơn Gồm có thân chung tĩnh mạch đơn lớn hai tĩnh mạch đơn nhỏ Hệ tĩnh mạch đơn coi cầu nối hệ tĩnh mạch chủ hệ tĩnh mạch chủ 58 • Tĩnh mạch đơn lớn (v azygos) Được cấu tạo rễ: - Rễ tĩnh mạch liên sườn XII tĩnh mạch thắt lưng bên phải - Rễ nhánh tách từ mật sau tĩnh mạch chủ mặt sau tĩnh mạch thận phải Cả rễ hợp thành tĩnh mạch đơn lớn, dọc theo bờ phải thực quản, tới ngang đốt sống ngực IV cong trước thành quai tĩnh mạch đơn lớn, tới đổ vào mặt sau tĩnh mạch chủ Trên đường tĩnh mạch đơn lớn nhận máu tĩnh mạch liên sườn bên phải, tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch màng tim tĩnh mạch bán đơn (hay tĩnh mạch đơn nhỏ) • Tĩnh mạch đơn nhỏ hay bán đơn (v hemiazygos superior) Do tĩnh mạch liên sườn trái tạo thành, chạy từ xuống ngang đốt sống ngực 6, cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn Tĩnh mạch đòn phải Tĩnh mạch cảnh Tĩnh mạch cánh tay đầu Tĩnh mạch chủ Tĩnh mạch đơn nhỏ Các tĩnh mạch gian sườn Tĩnh mạch đơn nhỏ Tĩnh mạch thắt lưng Tĩnh mạch sinh dục 10 Tĩnh mạch thận phải 11 Tĩnh mạch chủ 12 Tĩnh mạch đơn lớn Hình 1.51 Sơ đồ hệ tĩnh mạch đơn • Tĩnh mạch đơn nhỏ hay bán đơn (v hemiazygos inferior) Do rễ giống tĩnh mạch đơn lớn, nhận - tĩnh mạch liên sườn trái dưới, lên đến xương sườn 7, cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn 5.1.3 Ống ngực (ductus thoracalis) Là ống bạch huyết to thể, thu nhận hầu hết bạch huyết thể, trừ nửa phải đầu, cổ, ngực, chi bên phải (do ống BH phải đổ TM đòn phải Ống ngực dài khoảng 20 cm, đường kính mm, chỗ phình ngang mức đốt sống thắt lưng I hay đốt sống ngực XII Nếu bắt nguồn từ vùng bụng đoạn 59 đầu phình to gọi bể bạch huyết Pecquet bể thân bạch huyết đổ vào; thân thắt lưng nhận bạch huyết tồn tạng tiêu hố nằm ổ bụng • Liên quan đoạn bụng Ống ngực nằm bên phải động mạch chủ ngực trước trụ phải hồnh • Liên quan đoạn ngực Ống ngực sườn phải động mạch chủ chếch lên sang trái nằm hoàn toàn bên trái tĩnh mạch đơn lớn, nằm trước tĩnh mạch liên sườn phải tĩnh mạch bán đơn • Liên quan đoạn cổ Ống ngực quặt trước thành quai Quai đỉnh phổi từ sau trước vòng lên quai động mạch đòn trái tới đổ vào tĩnh mạch đòn trái đổ vào ngã tĩnh mạch Pirogoff cổ Thân bạch huyết phải TM cánh tay đầu phải TM cánh tay đầu trái TM cánh TM đòn trái Cột sống Ống ngực TM bán đơn Thân thắt lưng trái 10 TM chi 11 Thân thắt lưng phải 12 Bể bạch huyết Pecquet 13 Xương sườn 14 TM chủ 15 TM địn Hình 1.52 Sơ đồ ống ngực 5.1.4 Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X) • Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải (n vngus dexter) Từ vùng cổ xuống dây X phải bắt chéo phía trước động mạch địn phải bên phải khí quản, phía quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuống phổi phải, thần kinh dọc bờ phải thực quản chạy sau • Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái (n vagus sinister) Từ vùng cổ xuống dây X trái bắt chéo phía trước ngồi quai động mạch chủ trung thất trước, vào trung thất sau sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thực quản chạy trước 60 5.1.5 Chuỗi hạch giao cảm cạnh sống Ở trung thất sau cịn có hạch giao cảm, chúng xếp thành chuỗi hạch nằm dọc bên cột sống Xương sườn VI Xương sườn VII Xương sườn VIII Bó mạch thần kinh hồnh Xương sườn IX Xương sườn X Dây tạng bé Cơ hoành Thận 10 Động mạch thận 11 Hạch chủ thận 12 Hạch đám rối thận tạng 13 Dãy tạng lớn 14 Thực quản 15 Động mạch chủ ngực Hình 1.53 Sơ đồ cấu tạo dây thần kinh tạng 5.1.6 Quai động mạch chủ động mạch chủ ngực Từ trung thất, cong lên sang trái sau, tới sườn trái Truy Trên đường động mạch tách nhánh: động mạch vành, thân tay đầu, cảnh chung trái, đòn trái Động mạch đòn trái Động mạch cảnh gốc trái Than động mạch cánh tay đầu Quai động mạch chủ Động mạch phế quản Động mạch liên sườn Hình 1.54 Các nhánh ngực động mạch chủ ngực Động mạch chủ ngực từ DIV tới hoành, dọc sườn trái cột sống tách ra: động 61 mạch phế quản, động mạch trung thất, nhánh thực quản động mạch liên sườn (4 - 12) Qua hoành, động mạch chủ ngực đổi tên thành động mạch chủ bụng tiếp tục xuống 5.2 Liên quan thành phần trung thất sau Vì trung thất sau ống hẹp nên thành phần nằm trung thất sau có mối liên quan mật thiết với Một khối u trung thất sau chèn ép vào tất thành phần gây rối loạn chức chèn ép Nếu lấy thực quản làm mốc liên quan thành phần trung thất sau gồm có: - Phía trước thực quản khí phế quản, trước thực quản tâm nhĩ trái xoang chếch màng ngồi tim Khi tâm nhĩ trái phì đại (giãn) đè vào mặt trước thực quản gây khó nuốt phát chụp X-quang ngực từ phía bên sau cho bệnh nhân uống thuốc cản quang - Phía sau thực quản: ống ngực, bên trái động mạch chủ ngực tĩnh mạch bán đơn; bên phải tĩnh mạch đơn Sau xa bên sườn cột sống chuỗi hạch giao cảm ngực - Hai bên thực quản dây thần kinh lang thang xuống dây trái lấn trước, dây phải sau thực quản Tất hành phần bao bọc tổ chức tế bào liên kết mỡ dày mỏng tuỳ chỗ Tổ chức liên tiếp với tổ chức liên kết cổ, trung thất trước tổ chức phúc mạc, áp xe trung thất sau lan tới vùng lân cận Ngồi cịn có hạch bạch huyết nằm rải rác trung thất sau, hạch viêm sưng to khối u trung thất gây chèn ép vào thành phần trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt, khó thở, phù cổ phần ngực ) 62 ... 10 4 RUỘT GIÀ 10 9 Chương GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU SINH DỤC 11 7 PHÔI THAI HỆ TIẾT NIỆU - SINH DỤC 11 7 A - GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU 12 9 THẬN ... Đường kính liên gai chậu trước 22 ,63 23 , 51 24 Đường kính liên mào chậu 25 , 52 25,54 27 Đường kính liên mấu chuyển 25 ,60 28 ,33 31 Đường kính Baudelocque 17 ,45 18 ,33 19 Ngồi ra, sản khoa người ta... 10 Tam giác thắt lưng 11 Cơ lưng rộng 12 Khối dựng sống 13 .Cơ to 14 Cơ thang Hình 1. 12 Các thành sau thân 1. 1 .2 Lớp Có cơ: - Cơ góc (cơ nâng vai): từ mỏm ngang đốt sống cổ tới góc xương vai 14