HỒI SINH TIM - PHỔI (HỒI SỨC CƠ BẢN, HỒI SỨC TIM CAO CẤP) I. ĐỊNH NGHĨA Đó là ngưng co bóp cơ tim kéo dài ít nhất 60 giây, tạo ngay sự vô hiệu quả về tuần hoàn, có thể gọi là suy tuần hoàn - hô hấp cấp, rất cần sự cấp cứu hồi sức tức thì. Hậu quả ngưng tim là ngưng hô hấp (bắt đầu khoảng 20 - 60 giây sau ngưng tim). Tiếp theo là Vô-oxy-mô rồi Toan hóa mô nên não và nội tạng bị tổn thương vĩnh viễn. Các tổn thương mô não thì chỉ 3 phút đã không thể hồi phục. Thời hạn 3 phút này có thể nới dài hơn nếu xảy ra hạ thân nhiệt (ngộp nước - chết đuối). Việc khởi sự hồi sức phải cố sao trước thời hạn ấy. II. CHẨN ĐOÁN NGƯNG TIM - NGƯNG THỞ Yêu cầu sống còn là XÁC ĐỊNH được chẩn đoán (chắc chắn mà rất nhanh chóng). 1. Cơ bản chẩn đoán: dựa vào 3 không (mạch, tiếng tim, ý thức): - Không bắt được mạch bẹn, hoặc mạch cảnh. - Không có tiếng tim (thường nhanh chóng áp sát tai vào phía trên - trong mỏm tim. - Không ý thức: bất tỉnh nhân sự và té ngã (trừ phi bệnh nhân đã hôn mê từ trước đó). Xác định là bệnh nhân bất tỉnh, tức không có đáp ứng: gọi to, nhưng lay đầu thì chỉ được làm nếu đích xác bệnh nhân không bị chấn thương cột sống cổ. Có chẩn đoán (dương tính) là lập tức tiến hành A, B, C (xem dưới). 2. Tiếp theo sẽ xuất hiện: - Da nhợt, các đầu chi lạnh ẩm; - Toan huyết biểu hiện bằng rối loạn hô hấp kiểu thở chu kỳ, hoặc ngưng thở. - Đồng tử giãn cả hai bên, rồi chuyển thành đồng tử vô phản ứng: là dấu hiệu xấu. PHẦN XỬ TRÍ (GỒM HỒI SỨC CƠ BẢN VÀ HỒI SỨC TIM CAO CẤP) I. HỒI SỨC CƠ BẢN Mục tiêu Mục tiêu của “hồi sinh” (resuscitation) nói chung là duy trì tưới máu não cho đến khi chức năng tim - phổi phục hồi lại được, đồng thời đưa bệnh nhân trở lại chức năng thần kinh nền. Ý nghĩa “hồi sức cơ bản” (basic life support) nhằm tạm giữ sự cung cấp oxy mô não cho đến khi có thể thực hiện được điều trị quyết định tức là “hồi sức tim cao cấp” (advanced cardiac life support). Nếu không thực hiện kỹ thuật “hồi sức cơ bản” đúng cách thì các biện pháp hỗ trợ tim cao cấp sẽ trở nên vô ích. Thứ tự quy trình 3 bước A, B, C. Bao gồm: A: khí đạo (Airway); B: thở (Breathing); C: tuần hoàn (Circulation). Lấy ví dụ: một nạn nhân ngộp nước mà chưa đạt A thông suốt thì làm ngay B là vô ích; và không có B thì C cũng là vô ích. Nhưng trước tiên còn có 3 việc thường quên: - Huy động toàn hệ thống cấp cứu, chí ít phải gọi ngay người trợ giúp thứ 2 … - Nếu bệnh nhân từ tư thế nằm sấp, lật BN nằm ngửa (để tiến hành A, B, C) thì phải toàn khối (đầu, mình và cổ cùng di chuyển). - Đập vào vùng trước tim (giữa xương ức): Phải là động tác tức thì (vì chỉ ý nghĩa ở mấy giây đầu). Không nên bỏ qua vì có thể may ra chuyển nhịp nhanh thất kịch phát hay rung thất hoặc vài loại vô tâm thu thành một nhịp ổn định. Gọi là “đập”, nhưng chỉ bằng mức nặng của một cẳng tay co lên để rơi nhanh xuống ngực, hoặc bằng một vỗ nhanh gọn, hoặc bàn tay xòe tát dứt điểm. Kỹ thuật này không được làm chậm trễ các bước A, B, nhất là C (nhấp ép tim) và các cố gắng phá rung. A- KHAI THÔNG KHÍ ĐẠO - Mở miệng BN. Hút, lau, móc đờm dãi và vật cản. Răng giả, hàm giả thì sao? Tháo ra nếu dễ tụt, long ra, nhất là quá nhỏ. Nếu chúng còn vững chắc thì để nguyên tại vị trí cũ, như thế sẽ dễ cho phương pháp thổi ngạt “mồm - mồm” hơn. - Nếu không nghi ngờ chấn thương cột sống cổ thì tốt nhất nên dùng thủ thuật “nâng cằm - đẩy trán” để đầu ngửa được tối đa tức uốn thẳng được khí đạo: * Đặt ngón trỏ và ngón giữa của một bàn tay dưới cằm BN và nâng hàm dưới về phía trước; động tác này sẽ nâng lưỡi lên khỏi thành họng sau và mở đường thở. * Đồng thời lòng bàn tay khác ấn mạnh trán BN xuống làm đầu của BN ngửa lùi hẳn về phía sau. * Đầu sẽ ngửa tối đa (cũng có khi để đầu BN thõng ra ngoài phản nằm). - Nếu nghi ngờ có chấn thương gãy đốt sống cổ, tránh đẩy đầu (để tránh khả năng làm tổn thương tủy sống) mà chỉ dùng thủ thuật nâng hàm: thực hiện thủ thuật lúc này chỉ bằng cách dùng các ngón của cả hai bàn tay, mỗi tay một bên, nắm lấy góc hàm và đẩy hàm ra phía trước. - Kiểm tra xem có hơi thở tự ý của BN chăng ngay khi đường thở đã thông: ghé tai trên miệng BN để nghe có hơi thở không, đồng thời quan sát xem có cử động của lồng ngực không. B- THỞ: Thổi ngạt/Thông khí 1. Kỹ thuật: Dùng ngón trỏ và ngón cái của bàn tay đang để trên trán bóp nhẹ 2 cánh mũi để đóng kín mũi BN. Áp chặt miệng vào miệng của BN và thổi 2 hơi chậm (mỗi hơi dài 1 - 2 giây). Đó là thổi ngạt mồm - mồm. Lại còn có kiểu thổi ngạt mồm - mũi, kiểu thổi qua canule; lại có kiểu bóp “ambu” (thay cho việc thổi): ambu là quả bóng tự phồng trở lại được, nối với một mặt nạ (mask) trùm cả mũi mồm BN, có thể nối ambu với hệ oxy. 2. Tốc độ và cường độ thổi ngạt: 10 - 20 lượt thổi chậm/phút. Tránh thổi nhanh với áp lực mạnh vì như thế sẽ dễ làm phồng dạ dày. Thổi một thể tích không khí đủ lớn để làm ngực của BN nâng lên và duy trì được ở mức độ đó 2 giây. Nó sẽ thể hiện qua cử động lên xuống của ngực và qua việc phát hiện được khí thoát ra sau mỗi động tác thổi ngạt. 3. Trở ngại thường gặp: Là khí không qua được do vị trí của cằm hay đầu không thích hợp. Cách xử trí: * Đặt lại vị trí của đầu và cằm rồi thông khí lại. * Nếu vẫn không thể thổi ngạt được dù đã 2 lần chỉnh lại đầu và cằm thì thực hiện thủ thuật Heimlich: Đặt các ngón của một bàn tay lên thượng vị phía trên rốn một chút, ngón bàn tay khác chùm lên bàn tay đó để chủ động lực đẩy. Đẩy mạnh và nhanh về phía cột sống và phía đầu BN 6 - 10 cái (tránh làm tổn thương các nội tạng!). * Móc các dị vật trong miệng BN ra, đồng thời nắm lưỡi và hàm dưới của BN thành một khối kéo ra phía trước và phía dưới BN, lại đưa ngón trỏ của bàn tay khác lần theo mặt trong má BN đi sâu tới đáy lưỡi móc nốt dị vật. * Rồi thử thổi ngạt trở lại. Nếu không khai thông được, có khi phải mở sụn giáp, thông khí xuyên qua khí quản. C- NHẤN ÉP TIM 1. Nguyên lý: Nhấn ép [hoặc ấn, nén (compression), chứ hoàn toàn không có gì là “xoa bóp” (massage) cả, chữ này dễ làm hiểu sai] ngoài lồng ngực, lên quả tim vốn nằm tựa trên nền một cột sống đã được cố định bởi một mặt phẳng cứng (BN đã được đặt trên một tấm phản, một nệm không nhún, trên nền nhà … ). 2. Tư thế bác sĩ cấp cứu: Đứng dưới đất hay quỳ trên cùng mặt phẳng cứng BN nằm, nhưng khi hơi nghiêng phía trước thì 2 vai ở vừa đúng phía trên lồng ngực nạn nhân theo hướng thẳng đứng; như thế bác sĩ tận dụng được thân trọng ½ người trên của mình cho nhấn ép dễ dàng hơn. Hai cánh tay và 2 cẳng tay luôn giữ duỗi thẳng (không cần khi co gấp, khi duỗi), thả xuống thẳng đứng và vuông góc với xương ức BN. Hai gót 2 bàn tay chồng lên nhau đặt ở làn ranh 1/3 dưới của xương ức, không xuống dưới hơn nữa tức ngay trên mũi kiếm vì sẽ ít hiệu quả, mà còn tổn thương gan. 3. Cường độ ép ngực: Ép xương ức của BN phải xuống được 4 - 5 cm. Cũng được xem là đủ mức nếu bắt được mạch cảnh, mạch bẹn, (1 người khác bắt mạch hộ), hoặc tạo được sóng trên điện tim. Đối với thiếu nhi dùng cường độ của một tay, đối với trẻ sơ sinh dùng cường độ của 2 ngón tay cái. Ấn thẳng xuống về phía cột sống. Phải ấn nhẹ nhàng nhưng dứt khoát. Sau mỗi lần ấn phải hoàn toàn không còn áp lực lên ngực BN nữa, tuy nhiên 2 bàn tay vẫn tiếp xúc với lồng ngực BN. 4. Tần số ép ngực: Nhanh hay chậm? Phải ấn đều đặn, thời gian ấn và thời gian buông ra bằng nhau. Đối với trẻ nhỏ, cố > 100 lần/phút. Đối với người lớn được đề nghị > 70 lần/phút là hợp lý phù hợp khả năng người làm cấp cứu. Khi phía y tế chỉ có một người thì cứ ép ngực 15 lần rồi thổi ngạt 2 lần. Nếu có 2 người thì tỷ lệ ép ngực - thổi ngạt là 5:1 (cứ ép ngực 5 lần lại ngưng 1 - 2 giây để thổi ngạt 1 lần). Đến khi BN đã được đặt nội khí quản, có thể thông khí với tốc độ 12 - 15 lần/phút, và ép ngực cứ liên tục, không cần ngưng. 5. Những khoảng ngừng ngắn: 5 giây sau phút đầu tiên, và mỗi 2 - 3 phút sau đó, để xác định xem BN có tự thở lại hay tuần hoàn đã tự hoạt động lại hay chưa. Không được ngừng hồi sinh cơ bản quá 5 giây. Đặt nội khí quản trong vòng không quá 30 giây và sau đó nhấn ép tim ngay. Nếu nhấn ép thành công, mạch đã tự đập trở lại (dựa bắt mạch cảnh, hoặc bẹn, hoặc nghe trực tiếp ở tim, ít nhất trong 5 giây), nhiều khi vẫn cần tiếp tục thổi ngạt một thời gian. II. HỒI SỨC TIM CAO CẤP - Hồi sức tim cao cấp chỉ có ý nghĩa nếu trước đó hồi sức cơ bản được thực hiện đầy đủ. - Có thể coi nội dung hồi sức tim cao cấp bao gồm những vấn đề theo trình tự D, E, F, G, H, I, K: * D - (Diagnosis ± Defibrillation) chẩn đoán tiếp, có thể phải sốc điện luôn; * E - (Electro-shock, Electro-stimulation) sốc điện, tạo nhịp bằng kích thích điện; * F - (“F”armacotherapia) dược trị liệu; * G - (gases) khí máu động mạch (đối với khí máu, không thể xét máu TM vì không hằng định); * H - (Hypotension) hạ huyết áp; * I & K - (ion) ion đồ, trong đó rất chú ý ion K+. D- CHẨN ĐOÁN TIẾP Điện tim, mornitoring. Mẫu máu TM, ĐM: Kali máu, hàm lượng CO 2 xét toan huyết (bt 40 - 50 ml%); Khí máu ĐM PaO 2 (áp suất riêng phần oxy trong máu ĐM), SaO 2 (độ bão hòa …), PaCO 2 . Lượng nước tiểu/1 giờ, /3 giờ, /24 giờ. E- DÙNG ĐIỆN XỬ TRÍ LOẠN NHỊP TIM 1. Sốc điện (để khử, xóa, phá Rung thất (RT), cũng gọi là Đảo nhịp tim) a- Quy tắc: Cứ hễ RT (và cả Nhịp nhanh thất - NNT mà mạch bắt không được), phải nhận diện nhanh chóng và lập tức sốc điện ngay để khử rung càng nhanh càng tốt [...]... truyền 50 - 100 mmol Na bicarbonat (dành riêng một đường truyền) 2 Khí máu còn phục vụ thở máy Oxy liệu pháp (qua một khí đạo đã được làm thông) là rất quan trọng đối với bất kỳ một nỗ lực hồi sinh tim - phổi nào (kể cả hồi sức cơ bản đến hồi sức tim cao cấp) Cho BN thở oxy 100% Và nếu kỳ hồi sức cơ bản chưa đặt được nội khí quản thì phải đặt càng sớm càng tốt (mà không phải ngừng nhấn ép tim quá 30... có 10mg, nếu không đạt thì việc căn bản là: c- Tạo nhịp bằng máy tạo nhịp (PACE MAKER) Tạo nhịp tạm thời: - Qua da - hoặc/và xuyên tĩnh mạch F- DƯỢC TRỊ LIỆU Thực ra đã có mặt trong những bước hồi sức trước 1 Đường cho thuốc: - Đặt ngay 2 đường truyền TM (ngoại vi, trung tâm [cổ?, dưới đòn?] - Cũng có khi đã có sẵn 1 đường TM trung tâm từ trước khi ngừng tim thì cho thuốc qua đường này Nếu chưa có gì,... điện cực) - Chú ý ấn mạnh để mặt điện cực áp sát da (giảm điện trở) - Trước khi phóng điện, người bấm nút phải kiểm soát lại, không ai chạm vào giường hay vào người BN - Nếu cần, đánh sốc điện lần 2: 400j Nếu chưa đạt: - Na bicarbonat TM 50 ml 8,4% (đạt 50 mmol) - Lidocain TM 100 - 200 mg (10 - 20 ml dd 1%) - Đánh sốc điện lần 3: 400j Chú ý: Thời gian giữa các sốc điện không bao giờ ngưng nhấn tim và... “tạo nhịp tim đối với vô tâm thu) a- Nhận diện vô tâm thu: Hình ảnh điện tim trên monitor là một “đường thẳng” Cần phải loại trừ các trường hợp lỏng điện cực, mất tiếp nối giữa BN và máy, chẩn đoán phân biệt với RT sóng quá nhỏ dạng “đẳng điện” giả dạng vô tâm thu Xem nhịp tim trên hai hoặc nhiều chuyển đạo ghi song song sẽ giúp làm rõ ra nhịp cơ bản b- Xử trí: Thử mức đáp ứng với thuốc: - Adrenalin,... phế quản H- CHỈNH HUYẾT ÁP/KHI TIM ĐÃ ĐẬP LẠI VỚI NHỊP ỔN ĐỊNH HA thấp (cùng với mạch nhỏ biểu hiện thể tích lưu thông thấp): Cho Dopamin + bù dịch: - Dopamin 5 mg/kg/phút nâng dần = 10 mg/kg/phút (< 20 mg/kg/phút vì?): 1 ống = 200 mg/5 ml (còn có loại ống = 400/5; 50/5; 5/10; 250/10) - Lượng dịch truyền: Dựa CVP (ATT - áp lực TM trung tâm) giữ ở mức 5 - 10 cm H2O Còn phải dựa áp lực ĐM phổi bít (đo... áp lực ĐM phổi bít (đo qua ống thông nhỏ Swan - Ganz giữ được ở mức 15 mmHg), nhất là khi NMCT thất phải/trên nền một NMCT hoành: lúc này ATT có thể tăng với TM cổ nổi mà áp lực ĐM phổi bít ↓↓ → cần bù dịch I ĐIỀU CHỈNH ION Dựa xét nghiệm và Điện tim - ↑ K+ máu (> 5 mmol/L): * Dùng Calciclorua 10% - 10 ml * Điều chỉnh toan huyết (cũng giúp giảm K+ huyết) - ↓ K+ máu (< 3 mmol/L): * Dùng Kaliclorua 20...Vì có đến 70 - 80% ngưng tim (ở ngoài bệnh viện) là RT cho nên cho phép khử rung mù khi không có màn hình theo dõi nhịp Nhưng ngày nay hiếm khi phải làm vậy vì các máy khử rung hiện đại có thể theo dõi nhịp ngay ở điện cực (tránh chậm trễ do mắc máy monitor) b- Kỹ thuật: - 200 w/sec (200j), nếu BN quá nặng cân, hoặc máy tới muộn thì dùng ngay 250 300j - Đặt một điện cực dưới xương... có gì, thì tạm đặt canule vào TM cẳng tay trước để không làm gián đoạn hồi sức cơ bản (còn đường TM đùi không thích hợp trừ phi dùng 1 catheter TM dài đưa lên quá mức cơ hoành) Khi tạm dùng TM cẳng tay vừa nêu, muốn đưa thuốc nhanh hơn chút tới tuần hoàn trung tâm, người ta dùng một catheter TM dài, và mở đầu thường bơm thẳng 20 - 30 ml dịch truyền Thường đường TM ngoại biên không đạt, nên trước sau... không? - Dịch, không nên truyền TM một cách thường quy cho mọi BN ngừng tim mà không có dấu hiệu giảm thể tích (có thể làm giảm tưới máu não và vành) - Ngược lại nếu có các dấu hiệu mất máu cấp, giảm thể tích, hay tụt HA hoặc đối với BN NMCT cấp, đặc biệt là nhồi máu thất phải thì dịch truyền lại là chỉ định cần thiết 3 Truyền Na bicarbonat (dung dịch 8,4% 50 ml = 50 mmol) ngay 2 phút sau ngưng tim, ... Dùng Kaliclorua 20 mmol chậm (> 10 phút) MỘT VẤN ĐỀ CUỐI ĐẦY TRÁCH NHIỆM Quyết định khi nào cần chấm dứt các nỗ lực hồi sinh: liên quan tình trạng trước ngừng tim (ví dụ di căn ung thư, nhiễm khuẩn máu, đột quỵ, xơ gan, suy nặng thất trái …), liên quan sự không đáp ứng với nỗ lực hồi sinh, và liên quan cả nguyện vọng đã được biết của BN . HỒI SINH TIM - PHỔI (HỒI SỨC CƠ BẢN, HỒI SỨC TIM CAO CẤP) I. ĐỊNH NGHĨA Đó là ngưng co bóp cơ tim kéo dài ít nhất 60 giây, tạo ngay sự vô hiệu. (GỒM HỒI SỨC CƠ BẢN VÀ HỒI SỨC TIM CAO CẤP) I. HỒI SỨC CƠ BẢN Mục tiêu Mục tiêu của hồi sinh (resuscitation) nói chung là duy trì tưới máu não cho đến khi chức năng tim - phổi phục hồi lại. ngạt một thời gian. II. HỒI SỨC TIM CAO CẤP - Hồi sức tim cao cấp chỉ có ý nghĩa nếu trước đó hồi sức cơ bản được thực hiện đầy đủ. - Có thể coi nội dung hồi sức tim cao cấp bao gồm những vấn