X quang tim X quang tim là phương pháp thăm dò không chảy máu hữu ích, góp phần chẩn đoán các thay đổi về hình thái, sự hoạt động của các phần của tim, màng tim, van tim, mạch máu lớn. 1. Nguyên lý: Dùng tia X để đánh giá hình ảnh của các tổ chức trong cơ thể thông qua sự hấp thụ nhiều hay ít tia X của từng cơ quan, tổ chức khác nhau mà tia X đi qua, để tạo ra những hình ảnh với những vùng sáng đậm nhạt khác nhau trên phim. 2. Các kỹ thuật X quang. - Chiếu X quang tim. - Chụp X quang tim ở nhiều hướng: thẳng, nghiêng và chếch. - Chiếu và chụp tim với chất cản quang qua thực quản. - Chụp tim động. - Chụp tim bằng phương pháp cắt lớp. - Chụp buồng tim và chụp buồng tim chọn lọc. - Thông tim cùng với chụp X quang tim. - Chụp tim bằng phương pháp quay phim. - Chụp, chiếu tim với bóng điện tử tăng sáng. 3. Chiếu X quang. Là phương pháp cần thiết kiểm tra sự hoạt động của tim, màng ngoài tim, các mạch máu, vôi hoá van tim. - Chiếu X quang tim là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng ngoài tim và viêm cơ tim (do suy tim): tim hình 2 bóng, lá thành màng ngoài tim giảm vận động. - Tim đập mạnh trong hở van động mạch chủ. - Thấy được các chỗ giãn phồng động mạch, phình cơ tim, giãn nhĩ trái, giãn động mạch phổi. - Chiếu X quang cùng với uống thuốc cản quang để xem nhĩ trái to chèn thực quản. - Với việc tăng giảm màn huỳnh quang có thể thấy được điểm, nốt vôi hoá tại các lá van, ở gốc động mạch chủ, ở màng phổi, màng tim và nhu mô phổi. 4. Chụp X quang chuẩn. Chụp X quang chuẩn bao gồm chụp thẳng, nghiêng phải, nghiêng trái và có uống thuốc cản quang. Chụp X quang để thấy được những hình ảnh biến đổi bất thường tại tim, đánh giá sự tiến triển của điều trị (so sánh lần chụp sau với lần chụp trước); là tài liệu để nghiên cứu sau này và để nhiều người cùng hội chẩn được trên phim X quang. 4.1. Các cung tim bình thường ở phim thẳng: - Bờ phải tim: gồm 2 cung: . Cung trên bên phải: tương ứng với tĩnh mạch chủ trên (1). . Cung dưới bên phải: tương ứng với nhĩ phải (2). - Bờ trái tim gồm 3 cung: . Cung trên bên trái: tương ứng với quai động mạch chủ (3). . Cung giữa bên trái: tương ứng với thân động mạch phổi (4). . Cung dưới bên trái: tương ứng với thất trái (5). - Chỉ số tim/lồng ngực: đo ở vị trí to nhất của tim/lồng ngực cùng vị trí. Bình thường chỉ số tim/lồng ngực < 50%. Hình 8. Hình X quang tim-phổi thẳng Hình 8. Hình X quang tim-phổi thẳng 4.4. Chụp tim ở tư thế nghiêng trái: Trong 2 hướng nghiêng, nghiêng phải và nghiêng trái, thì hướng nghiêng trái được dùng nhiều hơn, vì hướng này quan sát được nhĩ trái ở tình trạng bệnh lý dễ dàng hơn. 5. Thay đổi bệnh lý các cung tim và mạch máu. 5.1. Cung trên phải giãn to: Cung trên phải tương ứng với động mạch chủ hoặc tĩnh mạch chủ trên. - Nếu là động mạch chủ bị giãn thì cung trên hơi vồng ra ngoài. - Nếu là tĩnh mạch chủ trên giãn to thì cung trên song song bên phải trung thất, không đập theo động mạch chủ. 5.2. Cung dưới bên phải: Cung này to ra có thể do nhĩ phải to, hay nhĩ trái to lấn sang bên phải, hoặc phồng động mạch chủ gốc. Một số trường hợp là u màng tim, u trung thất. Trên phim nghiêng trái có thể làm giảm khoảng sáng sau tim. Nhĩ phải to có thể gặp trong: bệnh van 3 lá, van 2 lá, hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ. 5.3. Thất phải to: Thất phải to sẽ đẩy mỏm tim sang trái và lên trên, làm mất khoảng sáng sau xương ức. Thất phải to gặp trong: hẹp động mạch phổi, tâm-phế mãn, bệnh van 3 lá, hẹp lỗ van 2 lá. 5.4. Cung trên bên trái to: Do động mạch chủ vồng và giãn to, đập mạnh khi chiếu. 5.5. Cung giữa trái giãn to: Do động mạch phổi giãn to, hoặc một trường hợp do tiểu nhĩ trái giãn to: - Nếu động phổi giãn to: 2 rốn phổi đậm, rộng, chiếu X quang sẽ thấy nó đập, các động mạch phổi to, đậm nét, nhánh dưới đi ra xuống cạnh cung nhĩ phải như một cái vòi voi. - Nếu là nhĩ trái giãn to sẽ thấy ở giữa khối tim là một bóng mờ đậm hình đĩa, gọi là đĩa cản quang. Nhĩ trái to dịch chuyển sang phía phải tạo hình hai bóng (hình 2 vòng đồng tâm). Trên phim nghiêng trái có uống barit thấy nhĩ trái chèn thực quản rõ, làm giảm hay mất khoảng sáng sau tim. Nhĩ trái to gặp trong: hẹp lỗ van 2 lá, hở van 2 lá. 5.5. Cung dưới trái to: Do thất trái giãn to làm mỏm tim chúc xuống vòm hoành, đường kính ngang tim/đường kính ngang nền phổi > 0,5. Trên phim nghiêng trái: làm giảm và mất khoảng sáng sau tim, có thể chèn thực quản. Thất trái to gặp trong: bệnh van động mạch chủ, bệnh tăng huyết áp, bệnh cơ tim, suy tim toàn bộ 5.6. Hình ảnh tổn thương phổi trong bệnh lý tim mạch: Kích thước của các mao mạch phổi tỉ lệ thuận với lưu lượng máu lên phổi; áp lực máu lên phổi phụ thuộc vào tình trạng suy tim phải, tăng áp lực các buồng nhĩ (liên quan tim-phổi thông qua vòng tuần hoàn nhỏ). 5.6.1. Ứ trệ phổi: Bình thường hệ thống mạch máu ở nửa trên phổi chỉ bằng 1/2 hệ thống mạch máu ở nửa dưới phổi. Khi ứ trệ phổi sẽ có hiện tượng tái phân phối máu lên đỉnh phổi nên tỉ lệ này là 1, có khi là 2. Các mao mạch phổi giãn rộng, tạo các hình ảnh sương mù, hình ảnh giả u, hình mờ ở đỉnh phổi. 5.6.2. Phù tổ chức kẽ: Phù tổ chức kẽ ở phổi sẽ gây các hình mờ bao quanh mạch máu, khí quản, rốn phổi và vùng ngoại vi phổi, có những đường kerley A, B là những đường đậm nét vuông góc với màng phổi, là sự ứ đọng dịch ở các vách phế nang. 5.6.3. Phù phế nang: Gọi là phù phế nang khi dịch, máu tràn đột ngột vào phế nang. Phù phế nang sẽ có hình ảnh X quang là có dạng đám mờ, nốt mờ, mờ hình cánh bướm ở rốn phổi một bên hay hai bên (phù phổi cấp, phù phổi mãn). 5.6.4. Các biểu hiện khác: - Tràn dịch rãnh liên thùy, dịch ở túi cùng màng phổi, tràn dịch màng phổi. - Vôi hoá phổi: những nốt vôi hoá nhỏ rải rác, kích thước khác nhau. - Xơ phổi: hình ảnh những dải xơ lan toả ở tổ chức phổi. - Tăng áp lực động mạch phổi: rốn phổi rộng, hình vòi voi, đập mạnh, cung thứ 2 bên trái vồng to; (bờ trái tim tạo hình 4 cung). - Hình ảnh phổi nhiễm sắc tố hemosiderin: những nốt nhỏ rải rác khắp phổi có đường kính 1-5 mm, không thay đổi sau điều trị. - Hình ảnh tắc động mạch phổi: đám mờ hình tam giác, đáy quay ra ngoài, đỉnh ở phía trung tâm rốn phổi; có thể thấy hình ảnh mờ viền quanh ổ nhồi máu kèm theo rốn phổi đậm. 6. Chụp X quang mạch máu (Angiographie). 6.1. Nguyên lý. Dùng chất cản quang đưa vào hệ mạch máu (có thể là động mạch, tĩnh mạch, bạch mạch) ở những vị trí cần quan sát để phát hiện bệnh lý tại hệ mạch máu đó. Chụp X quang mạch máu là phương pháp X quang chính xác để chẩn đoán các bệnh lý mạch máu. Có thể chụp toàn thể một động mạch, nhưng cũng có thể chụp chọn lọc ở một động mạch nào đó trong cơ thể. 6.2. Phạm vi ứng dụng. - Chẩn đoán bệnh lý mạch máu: phồng động mạch, tĩnh mạch, thông động-tĩnh mạch, thông bạch mạch, dị dạng mạch máu, u mạch máu; chẩn đoán hẹp tắc động mạch, tĩnh mạch hoặc bạch mạch; vỡ, phình, bóc tách động mạch - Để điều trị các bệnh lý mạch máu: sau khi chụp mạch phát hiện tổn thương mạch máu, bác sĩ sẽ có phương pháp điều trị phù hợp: nong mạch, tái lưu thông mạch: nong động mạch vành cấp để điều trị nhồi máu cơ tim cấp, bắc cầu nối mạch máu; hoặc gây tắc động mạch nuôi khối u trong bệnh lý khối u ác tính ; cầm máu qua việc làm tắc động mạch đang chảy máu mà không cần phẫu thuật. 6.3. Phương pháp. + Người ta thường chụp động mạch chọn lọc theo phương pháp Seldinger qua động mạch đùi chung. - Đường tĩnh mạch đùi: chụp tĩnh mạch chủ dưới. - Đường động mạch cánh tay: xác định tổn thương động mạch chủ ngực, động mạch chủ bụng, phồng hay hẹp động mạch chậu. - Đường tĩnh mạch cánh tay: cần quan sát tĩnh mạch chủ trên. + Thuốc cản quang thường dùng là Telebrix 32-38% iode. + Máy chụp: Digitex 2400 UX. 6.4. Các biến chứng có thể gặp khi chụp X quang mạch máu. - Biến chứng chảy máu chỗ chọc, chảy máu trong. - Biến chứng nhiễm khuẩn (chọc qua da). - Tạo túi phồng giả tại chỗ chọc. - Dị ứng với thuốc chụp cản quang. - Tắc mạch do khí và các phản xạ cường phó giao cảm . kỹ thuật X quang. - Chiếu X quang tim. - Chụp X quang tim ở nhiều hướng: thẳng, nghiêng và chếch. - Chiếu và chụp tim với chất cản quang qua thực quản. - Chụp tim động. - Chụp tim bằng phương. Chụp buồng tim và chụp buồng tim chọn lọc. - Thông tim cùng với chụp X quang tim. - Chụp tim bằng phương pháp quay phim. - Chụp, chiếu tim với bóng điện tử tăng sáng. 3. Chiếu X quang. Là. động của tim, màng ngoài tim, các mạch máu, vôi hoá van tim. - Chiếu X quang tim là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng ngoài tim và viêm cơ tim (do suy tim) : tim hình