ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ths. Võ Phạm Minh Thư MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán, phân độ nặng, xử trí được cơn hen cấp vào viện. 2. Phân bậc và xử trí theo bậc hen phế quản. NỘI DUNG 1. MỘT SỐ ĐIỂM CẦN LƯU Ý - Định nghĩa: Hen phế quản là tình trạng viêm mạn tính đường thở, với sự tham gia của nhiều tế bào viêm. Tình trạng viêm nói trên làm tăng phản ứng đường thở gây ra các cơn khò khè, ho, nặng ngực và khó thở lặp đi lặp lại thường xảy ra vào ban đêm hoặc sáng sớm. Các biểu hiện đó luôn thay đổi và có thể hồi phục tự nhiên hoặc do điều trị. - Sinh bệnh học: đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau: . Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở . Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản . Mất một phần hoặc hoàn toàn các tế bào biểu mô đường hô hấp . Xơ hoá lớp dưới biểu mô . Phì đại và tăng sản các tuyến dưới niêm và tế bào goblet . Bít tắc một phần hoặc hoàn toàn đường thở do nút nhầy . Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu 2. ĐIỀU TRỊ 2.1. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp - Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển nhanh chóng một hoặc kết hợp các triệu chứng khó thở, ho, khò khè, đau ngực và thường có các yếu tố kích phát. - Cận lâm sàng: đợt cấp đặc trưng bởi sự giảm lưu lượng thở ra được đánh giá bằng PEF hoặc FEV 1 . - Các yếu tố kích phát thường gặp: . Dị ứng nguyên . Nhiễm siêu vi đường hô hấp trên, viêm xoang . Trào ngược dạ dày -thực quản . Không khí lạnh, gắng sức . Aspirin và thuốc kháng viêm nonsteroid 2.1.2. Chẩn đoán mức độ nặng Nhẹ Trung bình Nặng Nguy kịch Mức độ khó thở Khi gắng sức Khi nghỉ ngơi Không nói chuyện nổi Dọa ngưng thở, tri giác giảm, lơ mơ Co kéo cơ hô hấp phụ Không Co kéo nhẹ Co kéo nặng, vã mồ hôi Đờ các cơ hô hấp, cử động ngực bụng đảo ngược Thông khí phổi Ran ngáy ít, thông khí phổi rõ Rõ, ran ngáy, rít rõ Rõ, ran ngáy, rít nhiều tạo nên tiếng thở ồn ào Thông khí phổi giảm Sp0 2 > 95% 90- 95% < 90 % < 90% Pa0 2 Bình thường > 60 mmHg 45-60mmHg < 45mmHg PEF hay FEV 1 > 80% 60-80% < 60 % Không đo được 2.1.3. Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ cao - Có tiền sử hen phế quản đã được đặt nội khí quản và thông khí nhân tạo - Đã nhận viện vì cơn hen phế quản trong năm trước. - Có sử dụng corticosteroid toàn thân thường xuyên. - Ngưng đột ngột ICS dạng hít . - Lạm dụng SABA dạng hít. - Tiền sử bệnh tâm thần hoặc sử dụng thuốc an thần kéo dài. - Không tuân thủ kế hoạch điều trị hen. 2.1.4. Xử trí cấp cứu Thời điểm Mức độ nặng Xử trí Nhẹ . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu Lần khám đầu tiên Trung bình . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . Corticosteroid uống Nặng . Thở oxy để đạt Sp0 2 > 90% hoặc Pa0 2 > 60mmHg . SABA (MDI+ spacer/NBZ) mỗi 20 phút trong 1 giờ đầu . SABA tiêm . Corticosteroid tĩnh mạch chậm nếu đáp ứng chậm hoặc đã dùng đường uống Nguy kịch . Bóp bóng Ambu với oxy 100% hoặc qua mask. . Adrenalin tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút, sau đó truyền tĩnh mạch . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Chuyển HSCC Đáp ứng tốt Xuất viện . Tiếp tục SABA hít. . Corticosteroid đường uống . Giáo dục bệnh nhân: sử dụng thuốc đúng, cách xử trí tại nhà. 1 – 3 giờ sau nhập viện Đáp ứng không hoàn toàn . Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm. . Thở oxy . SABA tiêm Đáp ứng kém . Phối hợp SABA và anticholinergic (KD) . Corticosteroid tiêm tĩnh mạch chậm . Thở oxy . SABA tiêm dưới da. . Xem xét dùng methylxanthines truyền tĩnh mạch. . Nếu không hiệu quả, xem xét đặt nội khí quản, thở máy. 3-6 giờ sau nhập viện Không cải thiện Đặt nội khí quản, thở máy GHI CHÚ SABA dạng xông hít: Salbutamol (Ventolin) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml): 2.5 – 5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều hoặc Terbutalin (Bricanyl) (dung dịch khí dung: 5mg/2ml) 2.5-5mg mỗi 20 phút trong giờ đầu; (MDI) 4 - 6 nhát/ liều Anticholinergic khí dung: Ipratropium bromid + Fenoterol (Berodual) (dung dịch khí dung: 0.25mg/ml) 0.5mg mỗi 30 phút trong 3 liều, (MDI 18mcg/nhát) 4 – 8 nhát/liều Ipratropium bromid + Salbutamol (Combivent): ống đơn liều 2.5ml/lần SABA tiêm Salbutamol (Ventolin) 0.5mg/ml hoặc Terbutalin (Bricanyl) 0.5mg/ml: tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trương truyền tĩnh mạch chậm qua bơm tiêm điện tốc độ 0.5mg/giờ khoảng 0.1-0.2mgg/kg/phút. Có thể tăng liều truyền tĩnh mạch 0.5mg/giờ mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, tối đa 4 mg/giờ Adrenalin truyền tĩnh mạch: khởi đầu Adrenalin 0.3 mg pha 3ml dung dịch đẳng trương tiêm tĩnh mạch chậm mỗi 5 phút (0.05 – 0.1 mcg/kg/phút), sau đó truyền tĩnh mạch 0.2-0.3mg/giờ, tăng 0.3 mg mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 1.5 mg/giờ. Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin ống 0.240g pha trong 100ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó có thể duy trì nhưng không quá 10mg/kg/ngày Corticosteroid tĩnh mạch Methylprednisolone 40mg hoặc Hydrocortisone 100mg mỗi 6 giờ trong ngày đầu sau đó chuyển uống trong 5-7 ngày Prednisone uống 40-60 mg/ngày Lưu ý khi sử dụng Corticosteroid: Để đạt hiệu quả tối đa, việc giảm liều khi sử dụng Corticosteroid liều cao không được khuyến cáo cho đến khi có sự cải thiện lâm sàng rõ rệt (thường sử dụng trong 36-48 giờ). Khi chuyển Corticosteroid sang đường uống trong 7-14 ngày (có thể chia làm 2 lần trong ngày) nên phối hợp corticosteroid dạng hít trước khi bắt đầu giảm liều. 2.2 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO BẬC HEN PHẾ QUẢN [...]... kỳ tuần hen (*) nào (**) (*): Bất kỳ cơn kịch phát nào cũng phải nhanh chóng xem lại điều trị duy trì để đảm bào điều trị này là đủ (**):Theo định nghĩa, một đợt kịch phát trong bất kỳ tuần nào có nghĩa là tuần đó hen không kiểm soát Sau thời gian điều trị theo bậc 2-3 tháng cần đánh giá hiệu quả kiểm soát hen Sau 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt... dùng thuốc theo bậc hen phế quản người lớn và trẻ em trên 5 tuổi (GINA 2006) Ở tất cả các mức độ: - Ngoài thuốc khuyến cáo sử dụng hàng ngày, thuốc SABA(a) nên sử dụng khi cần nhưng không nên quá 3-4 lần/ngày - Cần giáo dục kỹ lưỡng bệnh nhân về phòng bệnh và sử dụng thuốc - Tình trạng hen được xem là đã khống chế khi triệu chứng lâm sàng ổn định (bảng 3) trong ít nhất 3 tháng và điều trị tiếp theo duy... 2-3 tháng nếu không đạt được ít nhất là bậc 2 (hen nhẹ) thì cần nâng bậc điều trị để đạt được kiểm soát hen Đánh giá hiệu quả kiểm soát hen bằng thang điểm ACT (Asthma control test) Đối với bệnh nhân vào cơn hen cấp, cần quản lý hen như là một trường hợp không được kiểm soát, ít nhất là từ bậc 3 (hen trung bình) trở lên Tài liệu tham khảo Global Initiative for asthma (GINA), update 2007 http:///www.gina.com... cần thiết Hen thời gian ngắn và dưới thưa mức một lần/tuần Bệnh nhân hoàn toàn bình thường về triệu chứng và lựa chọn chức năng ngoài cơn Bậc 2: Các triệu chứng tồn tại ít Liều thấp ICS(b) Hen nhất một lần/tuần nhưng nhẹ - Theophylline không hàng ngày chậm - Cromone hoặc PEF > 80%, PEF dao động: 20-30% Kháng leukotriene Bậc 3: Các triệu chứng tồn tại Liều thấp đến trung -Liều trung bình Hen hàng ngày... NEB (Nebublization): Dạng dung dịch phun bằng máy xông thuốc 2.2.3 Mức độ kiểm soát hen Đặc tính Kiểm soát (tất Kiểm cả đặc tính sau) soát một Không kiểm soát phần (bất kỳ đặc tính nào/ bất kỳ tuần nào) Triệu chứng ban Không Hơn 2 lần/ tuần ngày (≤ 2/tuần) Giới hạn hoạt Không Bất kỳ 3 hay hơn các đặc tính của phần hen động kiểm soát một phần Triệu chứng Không Bất kỳ thức giấc về đêm trong bất kỳ tuần... 60-80%, chậm, hoặc bình PEF dao động: 20-30% -Liều trung bình ICS kết hợp LABA uống, hoặc -Liều cao ICS, hoặc -Liều trung bình ICS kết hợp kháng leukotriene Bậc 4: Các triệu chứng tồn tại Liều cao ICS kết Hen liên tục, hoạt động thể hợp LABA(c) hít, kết nặng lực ảnh hưởng hợp một trong các thuốc sau nếu cần: PEF 30% -Kháng leukotriene - LABA uống -Corticosteroid uống . ĐIỀU TRỊ HEN PHẾ QUẢN Ths. Võ Phạm Minh Thư MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán, phân độ nặng, xử trí được cơn hen cấp vào viện. 2. Phân bậc và xử trí theo bậc hen phế quản. NỘI DUNG. nhiên hoặc do điều trị. - Sinh bệnh học: đường thở trong hen phế quản sẽ có những thay đổi như sau: . Thâm nhiễm tế bào viêm ở đường thở . Tăng độ dầy của lớp cơ trơn phế quản . Mất một. nhầy . Nở rộng các tuyến nhầy và mạch máu 2. ĐIỀU TRỊ 2.1. ĐIỀU TRỊ CƠN HEN CẤP 2.1.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán cơn hen cấp - Lâm sàng: cơn hen cấp được biểu hiện bởi tình trạng tiến triển