CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA – PHẦN 1 A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập 1. Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu hoá. 2.Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở bộ máy tiêu hóa I. Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá - Đối với các cấu trúc hình ống trong cơ thể như ống tiêu hóa, đối quang tự nhiên không thể thấy được các chi tiết bên trong, người ta cho thuốc cản quang dương hoặc âm (positive or negative contrast media) vào bên trong lòng ống để thấy được bề mặt: chụp thực quản, dạ dày, ruột. Đó chính là phương pháp chụp X quang thường quy có chuẩn bị hay có sửa soạn. - Hoặc đối với ống có lỗ thông tự nhiên (miệng, thanh quản, hậu môn) người ta sẽ đưa ống soi mềm (endofibroscopy) vào để xem trực tiếp tổn thương hoặc sinh thiết: nội soi thực quản, dạ dày, tá tràng, đại tràng. Hiện nay đây là phương pháp thay thế gần như toàn bộ các kỹ thuật chụp X quang có chuẩn bị. - Đối với các tuyến tiêu hóa như: nước bọt, gan mật, tụy và các tạng đặc nói chung thì các phương pháp hình ảnh cắt lớp (siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ) rất có hiệu quả hơn trong đánh giá tổng thể, tương quan hoặc chi tiết của các tạng đặc. Các phương pháp này không những đem lại các thông tin chẩn đoán cho tạng đặc mà còn cả tạng rỗng, do vậy càng ngày càng được chỉ định nhiều hơn. II. Các dấu hiệu bệnh lý cơ bản trên phim X quang thường quy Trên nguyên lý đối quang được đưa vào ống tiêu hoá trong X quang thường quy ta có thể thấy 2.1 Tăng độ cản quang (hyperdensity): khi ta thấy một vùng trắng hơn so với mức bình thường của chính nó. Chính là các ổ đọng thuốc ở trong ống tiêu hoá. 2.2 Giảm độ cản quang (hypodensity): còn gọi là hình quá sáng, biểu hiện một vùng xám hơn mức bình thường của nó. Chính là hình khuyết sáng. 2.3 Hình khuyết: có thể gặp trong các tạng rỗng, là hình xâm nhập vào lòng ống tiêu hóa hoặc trong các xoang của cơ thể làm cho thuốc cản quang không ngấm được. Do các nguyên nhân sau: - Hình chèn ép từ bên ngoài: gây ra triệu chứng đẩy khu trú, việc chẩn đoán sẽ dựa trên góc nối để phân biệt. - Hình khối u ở trong hay ở ngoài thành ống, u ở trong thành góc nối là góc nhọn; ở ngoài thành là góc tù. Dựa trên tâm của cung tròn so với thành: tâm ở trong là trong thành, tâm ở ngoài là ngoài thành. 2.4 Hình lồi: là hình xâm lấn vào trong thành ống tiêu hóa, tương ứng là - Các ổ loét - Túi thừa tạo nên cái túi và thuốc cản quang sẽ chui vào. Ta dễ thấy hình này khi chụp tiếp tuyến hay chụp nghiêng. 2.5 Hình nhiễm cứng: là hình ảnh mất sóng nhu động bình thường, gồm nhiều loại - nhiễm cứng giới hạn - nhiễm cứng lan toả - nhiễm cứng bậc thang - nhiễm cứng trên các ổ loét, sùi 2.6 Hình hơi dịch: hơi ở trên, dịch dưới và mức hơi dịch nằm ngang, hình này chỉ thấy khi chùm tia đi song song với mức dịch, cho dù ở bất kỳ tư thế nào. III.Hình ảnh X quang thực quản 1. Kỹ thuật khám X quang thực quản Cho bệnh nhân uống thuốc cản quang loại dịch treo Barít, hoặc loại cản quang có iốt tan trong nước. Uống từng ngụm để chụp từng đoạn, nhiều tư thế sau đó chụp toàn bộ thực quản. 2. Hình ảnh thực quản bình thường Thực quản bình thường có bờ rõ nét, các nếp niêm mạc chạy song song nhau, được chia làm ba đoạn: - Đoạn cổ ngắn, - Đoạn ngực dài nhất, nằm sát bờ sau tim, có hai dấu ấn của động mạch chủ và phế quản gốc trái đè vào, - Đoạn bụng rất ngắn, sau khi chui qua lổ hoành và kết thúc bởi tâm vị, đổ vào mặt sau - trong phình vị lớn dạ dày và tạo với phần này một góc nhọn đó là góc His, có chức năng chống trào ngược dạ dày - thực quản. 3. Các dấu hiệu bệnh lý thực quản thường gặp - Rối loạn vận động thực quản: + Rối loạn chức năng do sóng thứ cấp xuất phát từ phần dưới thực quản ngực, đi ngược dần lên cao gọi là phản nhu động. + Rối loạn chức năng do sóng nhiều tầng: tạo nên những chổ lõm sâu do nhiều tầng nhu động gặp nhau dọc theo chiều dài thực quản. + Các tổn thương thực thể: Hình hẹp thắt: là dấu hiệu thường gặp. Hẹp trong ca ác tính, hình sợi chỉ, lệch trục, bờ không đều, chổ nối giữa tổn thương và lành chuyển đổi đột ngột. Hẹp trong ca lành tính, thẳng trục, bờ đều, chổ nối tổn thương và lành chuyển đổi từ từ. Hình khuyết: Là hình xâm nhập vào lòng thực quản hoặc bị đè ép từ ngoài vào tạo nên hình khuyết sáng bờ đều hoặc nham nhở tuỳ nguyên nhân. Hình ổ loét: Là những hình lồi, đục khoét ra thành thực quản tạo nên ổ đọng thuốc b: Ổ loét thực quản hình thấu kính (nhìn nghiêng và nhìn thẳng) c: Hình khuyết bờ không đều – ác tính d: Hình khuyết bờ đều - lành tính e: Hình khuyết do chèn từ ngoài. IV. Hình ảnh X quang dạ dày 1. Kỹ thuật khám X quang dạ dày Để khám dạ dày trên hình ảnh X quang ta cho bệnh nhân uống baryte với số lượng từ 250 - 300ml. Tùy theo tuổi của bệnh nhân và tình trạng bệnh lý của dạ dày số lượng này sẽ thay đổi. Để xem niêm mạc ta chỉ cần cho bệnh nhân uống 50 - 100ml là đủ. Ta cũng có thể bơm hơi để làm đối quang kép với lượng hơi từ 500 - 600ml O 2 hoặc không khí. Với phương pháp này có thể phát hiện được nhiều khối u, ổ loét mặt khá rõ rệt. Sau đó cho bệnh nhân chụp ở nhiều tư thế khác nhau: đứng thẳng nghiêng, nằm ngữa, sấp, anti-trendelenbourg để bộc lộ mọi chi tiết của dạ dày và tổn thương. Cần lưu ý rằng hình ảnh thấy được trên phim X quang thường quy là hình thấy được bên trong lòng dạ dày, muốn đánh giá thành dạ dày và các tạng chung quanh cần phải bổ sung bằng các phương pháp chụp cắt lớp như siêu âm, cắt lớp vi tính. Ngày nay xu hướng chẩn đoán bệnh lý dạ dày được nhường chổ cho nội soi. 2. Dạ dày bình thường Hình thể: trên X quang, hình dáng dạ dày tương tự như ở giải phẫu bình thường. - Ở tư thế đứng chụp thẳng, dạ dày có hình chữ J đối với người bình thường. Phần túi hơi ở trên cùng và có mức baryte nằm ngang. - Nằm ngữa, hình ảnh dạ dày giống như trên giải phẫu hoàn toàn. - Nằm sấp, nó lại giống như một chiếc giày. Trương lực: là sức căng của cơ lúc nghỉ, khi co bóp làm gia tăng trương lực này (sức căng của cơ), trương lực chịu ảnh hưởng của dây X là chủ yếu. Khi: - Trương lực bình thường dạ dày có hình chữ J. - Tăng trương lực dạ dày ngắn có hình sừng bò. - Giảm trương lực dạ dày dài thòng xuống hình bít tất. - Mất trương lực dạ dày giãn to hình đaúy chậu. Hình thể và trương lực không đơn thuần chịu ảnh hưởng tại chổ của thành mà còn tùy thuộc vào: - Thể tạng bệnh nhân: béo phì dạ dày bị đẩy lên cao, hang vị bị kéo ra sau. Ở phụ nữ có thai cũng có thể bị tương tự. - Độ căng cứng của thành bụng có ảnh hưởng đến tương quan của các cơ quan trong ổ bụng, thành bụng nhão làm giảm toàn bộ trương lực này. - Tình trạng của các cơ quan lân cận: gan, lách, ruột non, ruột già. Tương quan của dạ dày Phần này, trước hết chúng ta phải nắm chắc giải phẫu học. Sau đó nhờ các hình ảnh cắt lớp trên siêu âm, cắt lớp vi tính, cộng hưởng từ sẽ cho thấy sự tương quan trực tiếp giữa dạ dày với các tạng lân cận. Nhu động của dạ dày Tức là sự co bóp của các cơ thành dạ dày biểu hiện dưới dạng những làn sóng khởi phát ở bờ cong lớn rồi đến bờ cong nhỏ. Sóng khởi đầu ở giữa bờ cong lớn thường là nông và sau đó sâu dần, sâu nhất ở ở phần hang tiền môn vị, có khi 2 sóng ở 2 bờ gần sát nhau tạo nên hình giả hành tá tràng. Thường 2 - 3 sóng đi liền nhau và cách nhau khoảng 1/10gy. Vận động của dạ dày Dạ dày di động theo nhịp thở, vận động của thành bụng, sự ép nắn ngoài thành bụng. Bài xuất Bình thường sau 2 giờ kể từ khi ăn xong dạ dày đã bài xuất hết barít. Thời gian này còn thay đổi tùy theo chất ăn hoặc uống vào, và còn tùy thuộc vào nhiệt độ của thức ăn. Ứng dụng tính chất này để tăng gia tốc bài xuất ngâm thuốc: lạnh. Niêm mạc [...]... dày thường gặp 4 .1 Loét dạ dày Hình ảnh trực tiếp + Ổ loét điển hình của Haudek : ổ loét là do sự phá hủy tại chổ của niêm mạc dạ dày tạo nên một ổ khuyết Khi chụp X quang thuốc sẽ chui vào ổ loét đó Trên phim thẳng chụp ở bờ ta thấy một hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc... của thành tá tràng Chẩn đoán phân biệt - Ổ loét lành tính và ổ loét ác tính : - Ổ loét với ổ đọng thuốc giả đặc biệt ở phần trên của bờ cong nhỏ - Góc Treitz, túi thừa : mất đi khi nắn ép, không cố định Biến chứng của loét dạ dày - Dạ dày thắt hai túi - Loét gây thủng dạ dày thể nhiễm cứng - Co rút ở góc bờ cong nhỏ cho hình dạ dày ốc sên - Hẹp môn vị: dạ dày hình đáy chậu có hình ảnh tuyết rơi (l’image... cứng: ta thấy được hình ảnh mất sóng nhu động trên một đoạn hoặc nhiều đoạn của các bờ cong - Thể sùi: tương ứng với các hình khuyết bờ nham nhở - Thể loét: là các hình lồi, có chân nhiễm cứng, đáy nham nhở, hình thấu kính - Thể hỗn hợp 1 và 2: Nhiễm cứng giới hạn 3: Dạ dày teo nhỏ trong ung thư toàn phát dạ dày (Linite gastrique) 4: Ung thư thể loét ở góc bờ cong nhỏ 5: Ung thư ở phình vị 6: Ung thư... bờ + Hình ấn lõm vào: (soustraction) Gọi là hình khuyết: ở đây các tổ chức ở thành bình thường (gọi là hình đẩy), nếu tổ chức ở thành bất thường gọi là khuyết có cuống hay không Tùy mức độ thành dạ dày có bị tổn thương hay không ta có: - Hình khuyết do các khối u ở bên ngoài chèn ép vào: tụy, gan, lách, ruột chướng hơi, các hình khuyết này sẽ thay đổi khi thay đổi tư thế, bờ mềm mại, được gọi là hình. .. (nébuleux) - Hình khuyết của các khối u lành tính : có bờ tròn đều, khá thường xuyên trên nhiều phim khác nhau : polype, myome, schwannome, trichobézoat - Hình khuyết của ung thư dạ dày : hình khuyết thường xuyên có bờ nhiễm cứng nham nhở không thay đổi trên tất cả các phim - Hình khuyết nhỏ kiểu răng cưa : gặp trong viêm dạ dày, loét nhỏ, viêm quanh dạ dày - Hình giả khuyết : đó là những hình khuyết... tạo nên hình khuyết dạng ống Ngấn này không mất đi mà còn phát triển thêm khi chích atropin + Hình lồi hay túi thừa: Tức là ổ đọng thuốc, do tổn thương hoặc dị dạng của thành dạ dày: - Hình lồi cố định, thường xuyên: do tổn thương khoét sâu vào thành dạ dày tạo nên ổ loét - Hình lồi cố định vị trí nhưng thay đổi về kích thước: Túi thừa dạ dày thường thấy ở phần trên của dạ dày, thực quản và điển hình. .. đây Tất nhiên nội soi sinh thiết để có chẩn đoán chắc chắn hơn - Thành ổ loét “ulcus wall“ thường có phù nề làm gồ lên trên mặt, ngoài ra những ổ loét lâu ngày có thể có dấu niêm mạc hội tụ, dày lên các nếp và có thể co kéo Hình ảnh gián tiếp chỉ có giá trị hàng thứ yếu mà thôi, nếu không có ổ loét thì không thể lết luận có hay không loét được Làm mất nhu động một phần, hay nhiễm cứng giới hạn (rectitude... hoặc trên hình nội soi): - Ở phình vị niêm mạc không đều, thô và ngắn, có xoang - Ở tâm vị đi suốt dọc theo bờ cong nhỏ niêm mạc mịn xếp song song nhau cho đến tận môn vị, thỉnh thoảng có vài niêm mạc bắt chéo qua bờ cong lớn ở vùng hang vị - Ở hai mặt niêm mạc to hơn xếp song song nhau ở phần thân ở hang vị có nếp bắt chéo - Ở bờ cong lớn niêm mạc thô các nếp chạy thẳng góc với bờ này tạo nên hình răng... mạc dẹt và không rõ; khi giảm niêm mạc rõ, nếp sâu 3.Các dấu hiệu bệnh lý dạ dày 3 .1 Thay đổi tương quan - Thoát vị hoành là một phần dạ dày chui ra khỏi ổ bụng lên lồng ngực - Liệt cơ hoành trái : dạ dày di động nghịch lý - Xoắn dạ dày (hiếm) - Các khối u làm đẩy - Cổ chướng, phụ nữ có thai - Hơi trong ruột 3.2 Thay đổi hình thể - Kéo dài trục đứng (bình thường chiều dài dạ dày 23cm, đáy ở trên mào... hình lồi ra ngoài thành dạ dày, chụp ở bề mặt ta thấy được ổ đọng thuốc Tùy theo kích thước mức độ nông sâu ta thấy có nhiều hình ảnh : hình gai hồng, hình trái dâu hoặc nửa quả cầu, hình nấm, hình ngón tay, mũi mác, hình ổ loét khổng lồ + Vị trí của ổ loét : thường thấy nhất là ở bờ cong nhỏ; ít hơn là ở mặt sau dạ dày, phát hiện được nhờ chụp ép, chụp niêm mạc hoặc chụp nghiêng Ôø loét ở ngay dưới . CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH HỆ TIÊU HÓA – PHẦN 1 A.CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH THƯỜNG QUY HỆ TIÊU HOÁ Mục tiêu học tập 1. Phân tích được vai trò của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh đối với hệ tiêu. 2.Trình bày được hình ảnh cơ bản của các loại tổn thương ở bộ máy tiêu hóa I. Nguyên lý chẩn đoán hình ảnh hệ tiêu hoá - Đối với các cấu trúc hình ống trong cơ thể như ống tiêu hóa, đối quang. quản hình thấu kính (nhìn nghiêng và nhìn thẳng) c: Hình khuyết bờ không đều – ác tính d: Hình khuyết bờ đều - lành tính e: Hình khuyết do chèn từ ngoài. IV. Hình ảnh X quang dạ dày 1. Kỹ