KHÁM TIM MỤC TIấU Liệt kờ 5 yếu tố cần quan sỏt. Kể 3 vựng cần sờ, khi sờ vựng trýớc tim và ý nghĩa của triệu chứng phỏt hiện đýợc. Liệt kờ trỡnh tự nghe tim. Liệt kờ trỡnh tự phõn tớch cỏc đặc điểm khi nghe tim. Nhận diện đýợc tiếng tim, tiếng thổi và cỏc tớnh chất của chỳng. • Nhỡn • Thực hiện trong suốt quỏ trỡnh hỏi bệnh sử và khỏm. • 3.1.1 Vị trớ ngýời khỏm • Đứng ở bờn phải bệnh nhõn (cú thể đứng ở chõn giýờng để quan sỏt BN từ hýớng chõn lờn). • 3.1.2 Tý thế bệnh nhõn • Nằm kờ cao đầu (2-3 gối). • ẵ nằm ẵ ngồi. • Ngồi ụm gối • Gặp trong suy tim trỏi hay hẹp 2 lỏ (cừ chế: xung huyết phổi). • Đầu gật gự theo nhịp tim: dấu Musset (trong bệnh hở van động mạch chủ). • Dấu squatting: ngồi xổm, gặp trong tim bẩm sinh tớm nhý tứ chứng Fallot. • Đỏnh giỏ tỡnh trạng khú thở của bệnh nhõn, dựa vào: • Tần số hụ hấp: Số nhịp thở/ phỳt. • Nhịp độ hụ hấp: đều hay khụng đều? • Co kộo cừ hụ hấp phụ? • Biờn độ hụ hấp: nụng hay sõu? • Âm độ hụ hấp: ờm, thở rớt… • Tinh thần • Hốt hoảng, lo sợ, vả mồ hụi: gặp trong phự phổi cấp, trụy tim mạch, nhồi mỏu cừ tim … • Lồng ngực • Cõn đối hay khụng? • Nhụ cao bờn trỏi: gợi ý tim to. • Biến dạng: do gự, vẹo cột sống. • Hỡnh ngực gà hay ngực chim: lồng ngực nhỏ, nhụ hẳn ra trýớc (bệnh tim bẩm sinh ảnh hýởng ngay từ nhỏ, lồng ngực chýa cốt hoỏ hoàn toàn). • Ổ đập bất thýờng (dọc xýừng ức). • Thớ dụ : – Ổ đập gần bờ T xýừng ức, ở KLS 3, 4, 5: bắt nguồn từ thất (P), gần nhý luụn luụn là bất thýờng, cú thể gợi ý lớn thất phải. – Ổ đập ở KLS2 (P) và KLS3 (T): gợi ý bệnh lý động mạch chủ. • Tuần hoàn bàng hệ: gợi ý tắc tĩnh mạch chủ trờn. • Quan sỏt mỏm tim • Tỡm chỗ đập của mỏm tim (bỡnh thýờng chỉ cú mỏm tim lồi ra trong thỡ tõm thu). • Nếu khụng nhỡn thấy, cho bệnh nhõn nằm nghiờng sang trỏi. • Nằm nghiờng sang trỏi : mỏm tim cú thể lệch ra ngoài 1- 2cm. • Nghiờng sang phải : mỏm tim thay đổi rất ớt. • Bỡnh thýờng mỏm tim đập ở KLS4 hay KLS5 tại điểm giữa xương đũn T hay phớa trong điểm giữa xương đũn T1-2 cm, khoảng 7cm – 9cm từ đýờng giữa xýừng ức. • Đýờng kớnh của diện đập mỏm tim khoảng 1-2cm (dýới 2,5cm), chỉ chiếm 1 khoang liờn sýờn, nú cú thể lớn hừn khi nằm nghiờng trỏi. • Mỏm tim đập yếu hoặc khụng nhỡn thấy: thành ngực dầy, khớ phế thủng, tràn dịch màng tim, suy tim nặng. • • SỜ • 3.2.1 Sờ mỏm tim: Xỏc định vị trớ, đýờng kớnh, biờn độ, (thời gian). • Áp lũng bàn tay vào • vựng mỏm tim, sau • đú xỏc định vị trớ • mỏm bằng cỏc ngún • tay (2,3,4). • Nếu khụng sờ đýợc, • cho bệnh nhõn nằm • nghiờng sang trỏi, • kết hợp thở ra hết sức • và ngýng thở vài giõy. • Vị trớ • Cũng nhý khi nhỡn, mỏm tim ở KLS 4 hay KLS 5 tại đường giữa xương đũn trỏi hay phớa trong đường giữa xương đũn trỏi 1-2 cm, khoảng 7cm – 9cm từ đýờng giữa xýừng ức. • Một số bất thýờng: • Khụng sờ thấy mỏm tim: ngýời béo, khớ phế thủng, tràn dịch màng tim. • Mỏm nẩy mạnh: dầy thất trỏi (tăng HA, hẹp ĐMC, hở ĐMC, hở 2 lỏ), trýừng lực cừ tim tăng (gắng sức, xỳc động, cýờng giỏp). • Mỏm tim lệch ra ngoài đường giữa xương đũn trỏi, xuống dýới: to thất trỏi. • Mỏm tim cú thể lệch ra bờn trỏi khi cú tràn khớ, tràn dịch màng phổi phải, dớnh màng phổi trỏi, xẹp phổi trỏi, cú thai, biến dạng lồng ngực (đặc biệt ngực lừm, lýng thẳng). • Mỏm tim sang phải: đảo ngýợc phủ tạng, tràn khớ, tràn dịch màng phổi trỏi, dớnh màng phổi P • Đýờng kớnh: BN nằm ngửa, đýờng kớnh 1- 2 cm (thýờng < 2,5cm), chỉ chiếm 1 KLS, nú cú thể lớn hừn khi nằm nghiờng trỏi . • Nếu > 3cm khi nghiờng trỏi: gợi ý to thất T. • Biờn độ • Thýờng nhỏ và cảm giỏc nhý cỏi đập nhẹ. – Biờn độ tăng: ở một số ngýời trẻ đặc biệt khi kớch thớch hay sau gắng sức, tuy nhiờn thời gian thỡ bỡnh thýờng. – Biờn độ tăng: cú thể gặp trong cýờng giỏp, thiếu mỏu, tăng gỏnh ỏp lực của thất T, hay tăng gỏnh dung tớch thất T. • Thời gian: • Trong tất cả cỏc tớnh chất của xung động ở mừm tim, thời gian là ớch lợi nhất giỳp xỏc định phỡ đại thất T. Để đỏnh giỏ thời gian, lắng nghe tiếng tim cựng lỳc sờ, ýớc lýợng thời gian xung động trong thỡ tõm thu. • Bỡnh thýờng xung động kộo dài 2/3 đầu tiờn của thỡ tõm thu và đụi khi ngắn hừn, nhýng khụng tiếp tục đến T2 Biờn độ tăng cũng cú thể phản ảnh tỡnh trạng cýờng giỏp, thiếu mỏu nặng, tăng gỏnh ỏp lực của thất trỏi (Thớ dụ: Hẹp van Động mạch chủ), hay tăng gỏnh thể tớch của thất trỏi (Thớ dụ: Hở van 2 lỏ). • Xung động biờn độ tăng, kộo dài (ở vị trớ bỡnh thýờng) gợi ý phỡ đại thất trỏi từ tăng gỏnh ỏp lực (nhý trong Tăng huyết ỏp). • Nếu xung động tăng, kộo dài, lệch ra phớa ngoài, nghĩ đến tăng gỏnh thể tớch. • Một xung động liều thấp kộo dài (giảm động) cú thể do tim dón của bệnh cừ tim. • • • Sờ phần thấp bờ trỏi xýừng ức • Dấu nảy trýớc ngực : • Sờ KLS 3,4,5 bờ trỏi xýừng ức: cú dấu nẩy trýớc ngực cựng lỳc với mỏm tim: dầy thành thất P. • Dấu Harzer • Đặt ngún tay cỏi (trỏ,) vào gúc sýờn ức T, hýớng về ngực, lũng ngún tay hýớng về vai trỏi, cỏc ngún cũn lại đặt trờn vựng mỏm tim; nếu ngún cỏi nẩy cựng lỳc với mỏm tim là dấu Harzer (+), gợi ý dầy thất P; (cho BN hớt vào và ngýng thở ngắn: vị trớ hụ hấp này di chuyển ngún tay ra xa vựng đập của động mạch chủ bụng). • Sờ vựng đỏy tim (KLS2 T- KLS2 P). • Tỡm những ổ đập bất thýờng (gợi ý bệnh lý của động mạch chủ hay động mạch phổi). • Cú thể sờ đýợc T2 ở KLS2 T (tăng ỏp ĐMP) hay T2 (KLS2 P) (tăng HA). • Rung miu • Định nghĩa: • Rung miu là cảm giỏc rung sờ đýợc trờn thành ngực do cú dũng mỏu chảy nhanh và xoỏy mạnh bất thýờng . Sự xoỏy mạnh này gõy ra sự rung động cỏc tổ chức van tim, thành tim, thành cỏc mạch mỏu lớn truyền ra ngoài thành ngực thể hiện bằng õm thổi khi nghe tim và rung miu khi sờ. • í nghĩa: khi cú rung miu là cú tiếng thổi lớn với cýờng độ  4/6. • Phýừng phỏp: • Đặt lũng bàn tay lờn thành ngực, cú cảm giỏc rung nhý khi đặt tay lờn lýng mốo đang rự, rừ trong kỳ thở ra. • Xỏc định rung miu tõm thu hay tõm trýừng tựy theo rung miu cựng lỳc với mỏm tim nẩy lờn hay chỡm (cú thể kết hợp với bắt mạch). [...]... phải tim khụng výợt quỏ bờ phải xýừng ức ngoại trừ khi tiếp xỳc với bờ trờn gan, bờ phải tim cú thể lệch ra ngoài 1-1 ,5cm Bờ phải tim týừng ứng nhĩ phải, thýờng khụng dài quỏ 9cm Bờ trỏi tim: từ KLS2 T sỏt xýừng ức, chạy xuống dýới phỡnh ra thành 1 đýờng cong đến KLS4KLS5 ở vị trớ đường giữa xương đũn trỏi) Bờ trỏi tim týừng ứng thất T Bờ dýới tim: Nối giao điểm của bờ P tim và bờ trờn gan với mỏm tim. .. tại vị trớ cần nghe tim, tay trỏi bắt mạch quay hay mạch cảnh phải của bệnh nhõn (thýờng bắt mạch quay nhiều hừn) • Cỏc ổ nghe tim và cỏc vựng nghe tim : • Cỏc ổ nghe tim : là nừi mà cỏc súng õm từ cỏc van tim truyền ra thành ngực đýợc nghe rừ nhất, khụng phải là hỡnh chiếu lờn thành ngực của van tim – – – – – – • • • • • • • Mỏm : ổ van 2 lỏ Bờ trỏi xýừng ức vựng thấp : KLS 3-4 -5 : van 3 lỏ KLS2 T... trỏi tim týừng ứng thất T Bờ dýới tim: Nối giao điểm của bờ P tim và bờ trờn gan với mỏm tim Bờ dýới tim týừng ứng thất P, thýờng khụng dài quỏ 12cm Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim Diện đục tim nhỏ: khớ phế thủng • NGHE TIM • Là phýừng phỏp quan trọng nhất trong cỏc phýừng phỏp khỏm tim – Vị trớ bệnh nhõn, thầy thuốc • Bệnh nhõn nằm ngửa (thýờng với đầu nõng # 30 độ), mở ỏo đủ rộng,... Erb - Botkin ): van ĐMC Tiếng thổi bắt nguồn từ 2-3 vị trớ khỏc nhau cú thể xuất hiện ở cựng 1 chỗ, nờn những tờn gọi này cú thể hýớng dẫn sai lệch, hiện nay một số tỏc giả khụng khuyến khớch dựng nú • Trỡnh tự nghe tim • Trýớc tiờn, phải nghe tim ở tất cả cỏc vựng van, theo trỡnh tự hỡnh chữ Z hay số 2 : thứ tự từ mỏm tim, trong mỏm, mũi ức , bờ phải xýừng ức vựng thấp , dọc bờ trỏi xýừng ức, đỏy tim, ... tiếng tim, tiếng thổi • Mụ tả cỏc tiếng tim và tiếng thổi theo trỡnh tự vị trớ nghe – Tiếng tim: • • • • • • • • T1 , T2 và cỏc tiếng tim khỏc * Vị trớ ( bỡnh thýờng T1 : nghe rừ ở mỏm T2: nghe rừ ở đỏy tim ) * Cýờng độ : mạnh, mờ * Âm sắc : đanh * Thời gian: tõm thu , tõm trýừng ( đầu , giữa , cuối ) T1: đầu tõm thu; T2: cuối tõm thu; thỡ tõm thu: click, thỡ tõm trýừng : clắc mở van, T3, gừ màng tim, ... theo 4 býớc: • Xỏc định mỏm tim • Xỏc định bờ trờn gan: gừ theo KLS từ trờn xuống dýới bờn phải (bờ trờn gan bỡnh thýờng ở KLS5) • Xỏc định bờ phải tim: • Gừ từ đýờng nỏch trýớc phải vào trong về xýừng ức đến khi ghi nhận điểm đục của bờ tim phải, dọc theo từng KLS (từ KLS2) từ trờn xuống dýới đến bờ trờn gan , nối cỏc điểm đục với nhau ta cú bờ tim phải • Xỏc định bờ trỏi tim: • Gừ từ đýờng nỏch trýớc... định vị trớ, kớch thýớc tim thụng qua diện đục của tim • Tuy nhiờn, gừ tim cú một số hạn chế khi ỏp dụng và khú thực hiện đặc biệt • khi BN đau ngực, • bệnh nhõn già yếu • Trong phần lớn trýờng hợp, • phýừng phỏp sờ đó thay • thế phýừng phỏp gừ trong • việc ýớc lýợng kớch thước tim • Hiện nay, với những phýừng phỏp cận lõm sàng nhý X quang, ECG, siờu õm giỳp xỏc định kớch thýớc tim 1 cỏch khỏch quan... xuống) • Sau đú chỳ ý nghe lại ở những vựng van tim cú tiếng tim và õm thổi bất thýờng • Ống nghe : dài khoảng 30 cm, đýờng kớnh trong khoảng 3 mm , cú 2 phần: – Phần màng : nghe õm cao nhý: T1 T2, click, clac, tiếng thổi tõm thu, thổi tõm trýừng… – Phần chuụng : nghe õm trầm nhý : T3, T4, rự tõm trýừng • Trỡnh tự phõn tớch cỏc đặc điểm khi nghe tim – Nhịp tim : • • • • • * Đều * Khụng đều: Nhịp ngoại... dụ: hở chủ • Crescendo: tiếng thổi tiền tõm thu Thớ dụ : hẹp 2 lỏ • - Âm sắc : ờm, vỳt cao, õm nhạc • - Hýớng lan: lan ra nỏch (tiếng thổi tõm thu ở mỏm); lan lờn cổ P (thổi tõm thu của hẹp chủ), lan xuống dýới dọc xýừng ức (tiếng thổi tõm trýừng của hở chủ )… • - Yếu tố ảnh hýởng : • Tý thế : Nghiờng về bờn T : tiếng thổi, tiếng tim van 2 lỏ rừ hừn • Ngồi nghiờng ra trýớc: tiếng thổi của van động... trýớc: tiếng thổi của van động mạch rừ hừn • • • • • • Hụ hấp : hớt vào: tiếng thổi van 3 lỏ rừ hừn Cỏc loại tiếng thổi : - Tiếng thổi tõm thu (thổi phun mỏu giữa tõm thu, phụt ngýợc toàn tõm thu) - Tiếng thổi tõm trýừng (thổi phụt ngýợc , thôỉ đổ đầy thất) - Tiếng thổi liờn tục - Tiếng thổi 2 thỡ (thổi tõm thu + thổi tõm trýừng) . đýờng cong đến KLS 4- KLS5 ở vị trớ đường giữa xương đũn trỏi). Bờ trỏi tim týừng ứng thất T. • Bờ dýới tim: • Nối giao điểm của bờ P tim và bờ trờn gan với mỏm tim. Bờ dýới tim týừng ứng thất. dài quỏ 12cm. • Diện đục tim tăng: tim to, tràn dịch màng tim. • Diện đục tim nhỏ: khớ phế thủng. • NGHE TIM • Là phýừng phỏp quan trọng nhất trong cỏc phýừng phỏp khỏm tim. – Vị trớ bệnh nhõn,. mỏm tim khoảng 1-2 cm (dýới 2,5cm), chỉ chiếm 1 khoang liờn sýờn, nú cú thể lớn hừn khi nằm nghiờng trỏi. • Mỏm tim đập yếu hoặc khụng nhỡn thấy: thành ngực dầy, khớ phế thủng, tràn dịch màng tim,