VIÊM NHIỄM MIỆNG - HÀM MẶT – PHẦN VII Các thể lâm sàng thường gặp Viêm mô tế bào khu trú nông Nguyên nhân thường thương tổn tổ chức quanh răng, áp xe khu trú nông cạnh hay quanh xương hàm vùng giải phẫu định Việc điều trị không phức phức tạp chóng khỏi, tên gọi thể viêm phụ thuộc vào tên gọi vùng giải phẫu 1.1 Áp xe quanh chóp (cuống) Áp xe quanh chóp gọi áp xe ổ răng, thường bắt đầu vùng quanh chóp răng, nguyên nhân tuỷ chết hay tủy hoại tử Áp xe hình thành sau tủy bị thương tổn, hay sau thời gian bị sang chấn, áp xe tụ quanh chóp tiến triển màng xương, màng xương, vào phần mềm - Lâm sàng Giai đoạn cấp tính có phản ứng tồn thân, sốt, sưng to quanh vùng chân đau Trước hình thành áp xe, sưng tổ chức quanh răng, sờ thấy mảng cứng, bệnh nhân đau Khi mủ hình thành, xuyên qua màng xương vào phần mềm, niêm mạc tiền đình, có dấu hiệu chuyển sóng hay ấn lõm - Xử trí Trong giai đoạn sưng cứng nên súc miệng nước ấm, đắp gạc ấm, dùng kháng sinh Khi áp xe hình thành, phải rạch dẫn lưu áp xe điểm thấp Nếu áp xe màng xương, phải rạch qua màng xương, áp xe qua màng xương vào phần mềm, tiền đình mặt xương hàm chọn chỗ rạch dẫn lưu điểm chuyển sóng, rạch nơng (đứt niêm mạc) sau luồn kẹp cầm máu đầu tù mở rộng ổ mủ Tránh làm thương tổn thành phần giải phẫu quan trọng Đối với cần cân nhắc, không bảo tồn rạch qua xương định nhổ có nhổ dẫn lưu mủ khu trú ổ , nhổ nóng bảo vệ kháng sinh Nhổ chậm, nhiễm khuẩn lan rộng vào tổ chức gây nên nhiễm độc tồn thân gây viêm xương Trong số trường hợp đặc biệt, mủ tiến triển da, lại luồn vào niêm mạc xơ lợi gây nên áp xe lợi sau mủ rị mặt ngồi hay mặt xương hàm 1.2 Áp xe quanh thân Áp xe quanh thân gặp lứa tuổi nào, thông thường tuổi thơ ấu, thiếu niên, liên quan đến thời kỳ mọc Răng khôn hàm hay gây áp xe quanh thân Triệu chứng điển hình viêm hạch, co khít hàm, đau vùng số Triệu chứng tồn thân: sốt, khó nuốt, sưng nề vùng hàm vùng amiđan, bên hầu Sờ vùng bệnh nhân đau Khám chỗ, thường có lợi trùm che phần hay tồn mặt nhai Thăm khám thám trâm đầu tù chạm vào mặt nhai lợi Sau qua triệu chứng viêm cấp, phải điều trị triệt để: - Nếu khôn mọc ngầm hay mọc lệch, khơng thể mọc khỏi cung hàm định nhổ - Nếu khôn mọc thẳng cần dùng làm trụ cho cầu răng, hay hàm lớn thứ 1, bị sâu, viêm tủy, tiên lượng phải nhổ cắt lợi trùm giữ khơn Phải cắt bỏ tồn lợi phủ, bộc lộ hoàn toàn mặt nhai Sau cắt lợi trùm nhét gạc tẩm iốt, hay loại băng phẫu thuật, ngày để lợi cắt liền sẹo không phủ trở lại thân Khi có định nhổ khơn khơng nên để kéo dài q gây viêm trở lại hoăc gây viêm xương Nên nhổ sau qua giai đoạn cấp tính Thơng thường khơn gây biến chứng, gây biến chứng cách xử trí khôn 1.3 Áp xe tổ chức quanh Áp xe quanh cấp thường viêm quanh mạn tính gây ra, chết tuỷ sang chấn khớp cắn Nhiễm khuẩn lợi lan xuống nhiều chân Thời kỳ cấp tính thường bất chợt, với triệu chứng đau dội, niêm mạc màng xương quanh chân bị viêm, lợi bị bong Xử trí: để giảm đau phải rạch dẫn lưu áp xe chỗ thấp nhất, chỗ có dấu hiệu chuyển sóng Rạch qua tổ chức mềm, tới chân bị bộc lộ Nếu chân bị bộc lộ 1/3 nên nhổ Nếu cịn xương ổ cịn bình thường bảo tồn Chữa bảo tồn gồm có rạch dẫn lưu mủ, nạo tổ chức hạt bề mặt chân 1.4 Áp xe má Lâm sàng: sưng thấp, mép không bờ xương hàm Rãnh mũi - má sưng đầy Răng nguyên nhân thường hàm nhỏ, hàm lớn Nếu nanh sưng nề mi mắt Khám miệng: vùng tiền đình sưng thành hình chùy, đầu sau thon nhỏ dần tới lợi trùm khơn, cịn đầu chùy phình to chạm hàm nhỏ Dấu hiệu đặc trưng bệnh: ấn vào chỗ má sưng mủ xuất lợi trùm khơn Vì ổ mủ tụ xa nguyên nhân (răng khôn) nên áp xe má gọi áp xe di cư tiền đình hay áp xe mút - hàm Tiến triển: từ (răng khơn) ổ nhiễm khuẩn lan đến tiền đình miệng, qua chỗ bám sau mút vào vùng cắn, qua mặt xương hàm vào vùng móng, qua bờ sau hàm - móng vào vùng hàm Xử trí: rạch dẫn lưu theo đường miệng ngồi miệng (ít dùng) Đường miệng: gây tê, rạch - cm vào chỗ phồng lớn nhất, qua niêm mạch, luồn kẹp cầm máu vào ổ mủ, mở rộng kẹp để mủ thoát ra, dẫn lưu lam cao su Đường miệng: gây tê dọc đường rạch Rạch - cm, rạch qua lớp da để tránh thương tổn nhánh thần kinh mặt Luồn kẹp để mở ổ mủ 1.5 Áp xe môi môi - cằm - Hàm Các cửa bệnh lý Áp xe tụ mủ mũi hay vách ngăn mũi - Hàm Mủ chỏm - cằm làm thành áp xe cằm Mủ chỏm-cằm làm sưng nề môi Khối cửa bệnh lý Xử trí: rạch dẫn lưu đường tiền đình miệng, điều trị bảo tồn nhổ nguyên nhân 1.6 Áp xe vòm miệng Chân hàm lớn hàm nhỏ thường nguyên nhân Cũng có cửa bên Vịm miệng khơng có tổ chức tế bào mà có niêm mạc xơ, áp xe tụ màng xương, làm phồng niêm mạc lên "mặt kính đồng hồ" Ở bờ lợi - thân hình thành áp xe màng xương, trẻ em Đó thể áp xe lợi - màng xương Xử trí: mở dẫn lưu Trái với nguyên tắc cổ điển mở dẫn lưu điểm phồng nhất, mà phải rạch song song với cổ răng, nơi thấp Luồn kẹp, mở ổ mủ Có thể dẫn lưu mảnh gạc tẩm iốt vào đường rạch để tách mép, làm thoát mủ Rút gạc sau 48 1.7 Áp xe vùng sàn miệng (viêm tấy sàn miệng Ludwig) - Bệnh sinh Thường nhiễm khuẩn hàm lớn, khôn dưới, viêm xương, gãy xương hàm dưới, sỏi nước bọt, lan tràn áp xe từ vùng kế cận áp xe vùng lưỡi, áp xe vùng mang tai, áp xe tuyến hàm, áp xe hạch Vùng hàm xem nơi gây nhiễm khuẩn quanh hàm, thơng với vùng xung quanh: lưỡi, cằm, hố thái dương, khoang bên hầu, vùng mang tai - Lâm sàng Giai đoạn đầu: đau nhiều góc hàm, mặt xương hàm dưới, nuốt đau, nước bọt chảy nhiều, gây khít hàm Sưng sớm góc hàm, sau lan vùng Giai đoạn toàn phát:dấu hiệu ngồi miệng: sưng to vùng hàm, góc hàm, lan xuống xương móng, phía lan lên má (phần dưới), phía trước đến vùng cằm, phía sau đến vùng bên cổ Lồi bờ xương hàm bị xóa Sưng nề thành khối với xương hàm, mật độ chắc, sau mềm, lún Da có màu đỏ sẫm hay trắng, căng bóng Ấn vào vùng hàm góc hàm đau Dấu hiệu miệng: khám miệng thường khó, co khít hàm nhiều Có thể thấy niêm mạc rãnh bên lưỡi vùng hàm lớn sưng nề xung huyết, sưng đầy sàn miệng, đẩy lưỡi lên sau Sờ thấy mềm lún chuyển sóng niêm mạc phần sau sàn miệng, mặt xương hàm Trụ trước amiđan xung huyết Niêm mạc phần trước sàn miệng bình thường Dấu hiệu chức năng: khít hàm, ăn nuốt khó, lưỡi cử động hạn chế Đau tự phát vùng hàm, lan sau, lên tai, đau nhai Tình trạng tồn thân suy yếu, sốt cao, mạch nhanh, ngủ Quá trình làm mủ thường tiến triển vào vùng lưỡi, cằm Xử trí: mở dẫn lưu theo đường ngồi da Dẫn lưu ống cao su, cố định vào da Phối hợp điều trị kháng sinh Viêm mô tế bào khu trú vùng sâu 2.1 Áp xe vùng cắn - Bệnh sinh Nhiễm khuẩn hai hàm lớn khơn Cũng có hàm lớn Do kỹ thuật gây tê thần kinh không vô khuẩn Do gãy xương hàm dưới, đường gãy qua khơn bị nhiễm khuẩn Mủ tụ sâu cắn xương, hay nông cắn da - Lâm sàng Đặc điểm áp xe vùng cắn khít hàm nhiều, đau sưng Những dấu hiệu lâm sàng rõ ràng từ - ngày sau khởi bệnh Sưng miệng Ngồi miệng: sưng từ góc hàm tới cung tiếp, cứng Sưng lan xuống góc hàm tới vùng hàm đường Nếu áp xe nơng cắn da, sờ có dấu hiệu mềm lún hay chuyển sóng Da căng, bóng, đỏ sẫm Sưng lan trước tới vùng má, lan sau tới vùng mang tai Trong miệng: khó khám khít hàm Nếu mủ tụ sâu cắn cành lên xương hàm dưới, niêm mạc bờ trước cành lên nề, xung huyết, ấn lõm Niêm mạc thành bên hầu trước amiđan nề đỏ, sau amiđan bình thường (phân biệt với áp xe thành bên hầu: sưng nề toàn niêm mạc) Vùng lưỡi bị sưng Đau: đau dội, lan lên tai Có thể khó nuốt Tình trạng nhiễm khuẩn tồn thân, sốt, mệt mỏi - Xử trí Rạch song song với góc hàm khoảng - 4cm Vì sưng to vùng góc hàm nên khó xác đinh xác bờ xương góc hàm, thế, khoảng cách đường rạch xương nên lớn bình thường Qua da, bám da, luồn kẹp cầm máu lên trên, trước vào vùng cắn, mở ổ mủ sâu, luồn kẹp chạm xương, tách thớ cắn, sát xương để mở ổ mủ Banh rộng kẹp, dẫn lưu mủ ống cao su Đường miệng: định áp xe tiến triển vào sâu, cắn cành lên phồng niêm mạc bờ trước cành lên Gây tê dọc niêm mạc bờ trước cành lên Rạch niêm mạc bờ trước cành lên, dài khoảng 2cm, từ xuống phía xương Luồn kẹp cầm máu vào mặt xương cắn để vào ổ mủ Không chọc kẹp vào sâu để không làm tổn thương màng xương gây nhiễm khuẩn vào vùng kế cận Dẫn lưu ống cao su hay mảnh cao su (cố định vào niêm mạc) Cần phải tránh làm thương tổn thành phần quan trọng phẫu thuật dẫn lưu mủ 2.2 Áp xe vùng mang tai - Bệnh sinh Do hàm có hàm lớn Do viêm mủ tuyến mang tai (thường gặp) Do viêm hạch tuyến mang tai Do lan tràn nhiễm khuẩn từ vùng kế cận đến (như vùng cắn, thái dương ), hay sang chấn trực tiếp gãy cành lên xương hàm - Lâm sàng Triệu chứng khởi đầu rõ, sưng nề vùng mang tai, trước ống tai ngồi, sau sưng lan rộng bên mặt, làm cho nề mi mắt bị khép lại Rãnh bờ trước xương chũm bờ sau cành lên bị sưng dày, ấn lõm đau Da vùng sưng căng, bóng, đỏ Khám miệng: khít hàm, xung huyết niêm mạc má, có sưng sau trụ thành bên hầu Có dấu hiệu nhiễm khuẩn tồn thân - Chẩn đoán phân biệt Viêm tuyến mang tai áp xe tuyến: mủ chảy qua ống Stenon ấn vào vùng mang tai 2.3 Viêm mô tế bào tỏa lan (cellulite diffuse) hay phlegmon tỏa lan (phlegmon diffuse) Phlegmon tỏa lan thể viêm tổ chức tế bào cấp, có đặc điểm lan tỏa nhanh hoại tử tổ chức không giới hạn, không gây áp xe tụ mủ rõ rệt, độc tố mạnh vi khuẩn tác động thể tổ chức chỗ đề kháng VIII Chẩn đốn Viêm mơ tế bào thường khơng khó Hỏi tiền sử Thường trước có đau răng, viêm nha chu hay mọc Khám lâm sàng Thấy hàm tương ứng với vùng bị sưng có sâu lớn chết tủy, hay bị đổi màu lý đó, lung lay, gõ dọc, ngang đau; khôn mọc, mà bị mọc lệch, hay bị lợi phủ lên 3 Khám cận lâm sàng Chụp X Quang: thấy khơn ngầm, lệch, chân nguyên nhân có u hạt hay nang; tiêu xương ổ hay nhiều IX Nguyên tắc điều trị Khám tỉ mỉ lâm sàng, cận lâm sàng, định điều trị trình liên quan mật thiết với Khám lâm sàng Trong viêm mô tế bào răng, khám lâm sàng có giá trị quan trọng để định bệnh định điều trị Tìm hiểu lịch sử bệnh, thường thấy bệnh liên quan đến nguyên nhân cụ thể răng, mô quanh Khám thực thể miệng, miệng, định khu vùng sưng, vùng thâm nhiễm, rối loạn chức nhai, nói, nuốt, khít hàm mức độ thương tổn giải phẫu bệnh để xác định chẩn đoán Cận lâm sàng Cần làm xét nghiệm chủ yếu 2.1 Cấy vi khuẩn Phân lập loại vi khuẩn gây bệnh quan trọng, trường hợp vi khuẩn kháng lại loại thuốc kháng sinh thơng thường, phân lập vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí, nấm có điều kiện 2.2 Làm kháng sinh đồ Trong điều kiện có thể, bệnh viện với việc cấy vi khuẩn, cần làm kháng sinh đồ xem ngun tắc thơng thường quy tắc điều trị viêm nhiễm, loại vi khuẩn nhạy cảm với loại kháng sinh Trong trường hợp khơng có điều kiện làm kháng sinh đồ nên dùng loại kháng sinh có phổ rộng theo nguyên tắc sử dụng hợp lí thuốc kháng sinh - Việc sử dụng kháng sinh nguyên tắc, cần phải dựa vào kinh nghiệm Dùng kháng sinh kịp thời, liều lượng quan trọng để dập tắt trình viêm ngăn ngừa biến chứng - Về liều lượng, nguyên tắc chung sử dụng liều mạnh, phối hợp, dựa vào kinh nghiệm dấu hiệu tiến triển lâm sàng 2.3 Cấy máu Cần làm tất trường hợp nhiễm khuẩn nặng, trường hợp nghi ngờ nhiễm khuẩn máu, người bệnh có dấu hiệu nhiễm độc, phương pháp điều trị trước tỏ hiệu Phải cấy máu trước điều trị kháng sinh 2.4 Chụp X quang Cần thiết để xác định nguyên nhân Nếu bệnh nhân há miệng phải chụp phim miệng chụp hàm chếch hàm Điều trị chung Trong trường hợp sốt cao trường hợp bệnh nhân đau khơng uống nước, đưa đến tình trạng nước, cần phải bù nước, vitamin, đường, theo đường tĩnh mạch Dùng kháng sinh phải trì hết dấu hiệu lâm sàng (nếu nhiễm khuẩn máu phải tiếp tục dùng kháng sinh theo dõi, cấy máu âm tính chấm dứt) Dẫn lưu nên dùng ống cao su, mảnh cao su nên băng lỏng để thoát dịch dễ dàng, thay băng dịch thấm bẩn băng, bơm rửa qua ống dẫn lưu hay đường rạch dung dịch: oxy già, nước muối sinh lý, dung dịch kháng sinh Bơm rửa hay nhiều lần ngày tùy theo mủ, dịch tiết nhiều hay hết dịch, mủ Vấn đề nhổ nguyên nhân Có ý kiến khác nhau, có tác giả chủ trương nên nhổ nguyên nhân gây viêm vừa loại trừ nguyên nhân, vừa dẫn lưu qua ổ Tuy nhiên có nguy gây nhiễm khuẩn lan tràn, mặt khác việc dẫn lưu qua ổ dễ viêm nhiễm chỗ, viêm nhiễm lan rộng hạn chế Hơn viêm nhiễm hàm lớn thường gây khít hàm nên khơng thể nhổ Vì vậy, việc nhổ áp dụng số trường hợp Để đề phòng nhiễm khuẩn lan tràn, nhiều nặng nhiễm khuẩn huyết, viêm tắc tĩnh mạch nên nhổ sau dùng kháng sinh 1- ngày sau rạch dẫn lưu mủ, mặt làm giảm đau cho người bệnh, mặt khác người bệnh há miệng để nhổ Việc bảo tồn Việc bảo tồn nên đặt với chân cửa, hàm nhỏ, điều kiện tổn thương chưa nặng chữa tốt được, sở có điều kiện theo dõi có phương tiện tốt Cịn nói chung với hàm lớn, nhiều chân, gây biến chứng nghiêm trọng nên nhổ X Điều trị Tùy theo giai đoạn lâm sàng mà ta có phương pháp điều trị thích hợp Giai đoạn viêm dịch Điều trị nội khoa chính, dùng khánh sinh, chống viêm, giảm đau; giữ vệ sinh miệng Có thể khoan thủng buồng tủy để mủ làm giảm áp lực vùng viêm Khi triệu chứng viêm thuyên giảm ta tiến hành nhổ nguyên nhân giữ lại điều trị tùy theo khả người thầy thuốc Khi chuyển sang giai đoạn làm mủ Việc trước tiên dẫn lưu mủ :có thể nhổ nguyên nhân để dẫn lưu mủ xẻ dẫn lưu đường miệng qua niêm mạc hay da tùy theo vị trí khu trí ổ mủ Kháng sinh, giảm viêm, giảm đau Vệ sinh miệng Giải nguyên nhân : nhổ răng, chữa điều trị quanh Thể mãn tính Dẫn lưu ổ mủ, nhổ hay chữa nguyên nhân, nạo đường rò XI Dự phịng viêm mơ tế bào Tun truyền vệ sinh miệng cho cộng đồng Khám định kỳ để phát bệnh miệng Điều trị bị sâu, viêm lợi, viêm nha chu Những khôn mọc lệch, ngầm gây biến chứng cần phải nhổ để đề phòng viêm mô tế bào Nếu phát viêm mô tế bào cần xử trí sớm để tránh biến chứng nguy hiểm ... gây viêm vừa loại trừ nguyên nhân, vừa dẫn lưu qua ổ Tuy nhiên có nguy gây nhiễm khuẩn lan tràn, mặt khác việc dẫn lưu qua ổ dễ viêm nhiễm chỗ, cịn viêm nhiễm lan rộng hạn chế Hơn viêm nhiễm hàm. .. tổn thành phần quan trọng phẫu thuật dẫn lưu mủ 2. 2 Áp xe vùng mang tai - Bệnh sinh Do hàm có hàm lớn Do viêm mủ tuyến mang tai (thường gặp) Do viêm hạch tuyến mang tai Do lan tràn nhiễm khuẩn... khôn) ổ nhiễm khuẩn lan đến tiền đình miệng, qua chỗ bám sau mút vào vùng cắn, qua mặt xương hàm vào vùng móng, qua bờ sau hàm - móng vào vùng hàm Xử trí: rạch dẫn lưu theo đường miệng ngồi miệng