HỞ VAN ĐỘNG MẠCH CHỦ - PHẦN IV Các xét nghiệm chẩn đốn A Điện tâm đồ: Hình ảnh điển hình dày thất trái, T cao rối loạn nhịp nhĩ Dạng rối loạn nhịp nhĩ hay gặp rung nhĩ, có bệnh van hai phối hợp Bloc dẫn truyền mức độ gặp áp xe vịng van ĐMC B Xquang tim phổi: bệnh nhân HoC mạn có hình ảnh tim to Có thể gặp hình ảnh giãn nhĩ trái giãn động mạch chủ lên C Siêu âm tim: siêu âm 2D cho phép xác định nguyên nhân HoC cấp, khảo sát gốc ĐMC, kích thước chức thất trái Siêu âm Doppler tim cho phép chẩn đoán xác định HoC lượng giá mức độ HoC (bằng nhiều phương pháp sử dụng Doppler mầu, Doppler xung Doppler liên tục) Xác định dòng ngược HoC dựa mặt cắt dọc cạnh ức mặt cắt buồng từ mỏm Đồng thời phối hợp mặt cắt khác để đánh giá hình dạng van ĐMC (cạnh ức trục ngắn), phần gốc ĐMC ĐMC lên (trên khoang liên sườn so với mặt cắt cạnh ức trục dài), quai ĐMC ĐMC xuống (trên hõm ức mũi ức) đánh giá chế, nguyên nhân gây hở, chức thất trái, mức độ HoC ảnh hưởng đến buồng tim tổn thương van phối hợp Dấu hiệu rung cánh van hai lá, đóng sớm van hai (trên siêu âm tim kiểu TM) có giá trị chẩn đốn cao A B C D Hình 14-1: Dịng ngược hở van ĐMC Doppler mầu (A: Mặt cắt dọc cạnh ức trái B: Mặt cắt ngang qua gốc ĐMC C: Mặt cắt buồng tim từ mỏm D: Hình ảnh siêu âm TM mầu trường hợp hở van ĐMC) Đánh giá mức độ HoC có nhiều phương pháp dựa vào siêu âm Doppler song không phương pháp chấp nhận làm tiêu chuẩn chung Mặt khác, nhiều yếu tố ảnh hưởng tới việc dùng siêu âm Doppler để đo: thay đổi tuỳ theo độ giãn nở thất trái, ĐMC sức cản đại tuần hồn Cái ước lượng mức độ nặng HoC dựa sở tổng hợp nhiều thông số siêu âm Song cần ý: thông số tương đối thống mức độ HoC nhẹ nặng thường khác nhiều HoC mức độ vừa, cần phối hợp thêm triệu chứng lâm sàng Một số thông số sau thường sử dụng để đánh giá mức độ hở van ĐMC: a Dựa vào siêu âm Doppler mầu: · Đường kính dịng HoC/đường kính đường thất trái (ĐRTT) · Diện tích dịng HoC/diện tích đường thất trái · Hiện tượng dòng chảy gần hội tụ ĐMC lên: tương ứng với HoC 3+ hay 4+ · Chiều dài diện tích dịng HoC ngược vào thất trái: nhiên kết tính giao động nhiều, phụ thuộc vào tình trạng tải tim hướng dòng hở Dòng HoC thường bị trộn với dòng chảy qua van hai làm cho việc ước lượng mức độ hở chủ bị lên b · Dựa vào siêu âm Doppler liên tục: Tương quan tín hiệu phổ Doppler liên tục dòng hở ĐMC so với dòng tống máu từ thất trái vào động mạch chủ · Dốc giảm áp thời gian bán giảm áp lực-[PHT] (thời gian chênh áp động mạch chủ thất trái giảm nửa so với giá trị ban đầu): dốc giảm áp dốc, PHT ngắn HoC nặng · Dòng chảy ngược thời kỳ tâm trương đoạn đầu động mạch chủ xuống: tương ứng với HoC nặng · Tỷ số tích phân vận tốc theo thời gian dịng chảy tâm trương (VTId) tích phân vận tốc theo thời gian dòng chảy tâm thu (VTIs): VTId / VTIs > 50% tương ứng với HoC nặng c Dựa vào huyết động: tính phân số hở (RF) dựa hiệu số dòng chảy qua van động mạch phổi so với dòng chảy qua van ĐMC khơng có luồng thơng tim Trong đó: Qa = LVOTvti ´ 0,785 ´ Da Qp = RVOTvti ´ 0,785 ´ Dp Da đường kính đường thất trái (LVOT) đo mức van ĐMC; Dp đường kính đường thất phải (RVOT) đo mức ngang van động mạch phổi; vti tích phân vận tốc theo thời gian LVOT RVOT d Các thơng số siêu âm tim HoC mạn tính mức độ nặng: · Đường kính dịng HoC / đường kính đường thất trái ³ 65% · Diện tích dịng HoC / diện tích buồng thất trái ³ 60% · Dốc giảm tốc phổ Doppler liên tục dòng HoC ³ 3m/giây · PHT £ 300 ms · Có dịng chảy ngược toàn tâm trương đoạn đầu động mạch chủ xuống · Hiện tượng dòng chảy gần hội tụ siêu âm Doppler mầu · Mật độ tín hiệu Doppler liên tục dòng hở ĐMC giống dòng tống máu lên ĐMC · Phổ dòng chảy qua van hai có dạng hạn chế · Phân số hở > 50% · Thể tích hở > 60 ml · Đường kính cuối tâm trương thất trái > 65 mm Bảng 14-1 Các phương pháp đánh giá mức độ HoC Mức độ Nhẹ Vừa Vừa- Nhiều (1+) (2+) nặng (4+) HoC (3+) Phương pháp Đường kính < 25 25-45 46-64 ³65 4-25 25-59 ³60 300- 300- £ 300 400 400 HoC / Đường thất trái (%) Diện tích HoC / Diện tích thất trái (%) PHT (ms) ³ 400 400±170 140±30 370±70 250±80 2-3 2-3 ³3 Mật độ phổ nhạt, nhạt, nhạt dịng hở so khơng hồn hơn, Dốc giảm tốc £2 với mật độ phổ hoàn tồn dịng tống máu tồn mật độ hồn tồn lên ĐMC Chiều dài không tới tận tới tận HoC 1/2 vùng dòng ngược thất trái van trước ĐMC mỏm tim van hai nhú Đường kính < mm dịng HoC 8-12 12-16 >16 mm mm mm 1-10% 11-20% >20- siêu âm mầu kiểu TM Vận tốc dòng 0% chảy cuối tâm trương/vận tốc tối đa dòng chảy tâm thu 25% Vận tốc dòng < 0,1 chảy cuối tâm trương (đo eo (m/s) ĐMC) 0,1-0,2 0,2-0,4 > 0,4 D Siêu âm tim qua thực quản: có giá trị bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn để phát cục sùi áp xe vòng van ĐMC Nếu HoC đơn thuần, sùi điển hình thường mặt nhìn phía tâm thất van Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn dễ làm tổn thương van (thủng) cấu trúc gốc ĐMC gây tình trạng HoC cấp, tiến triển nhanh Siêu âm qua thực quản cho phép đánh giá nguyên nhân gây HoC, xác định tổn thương bẩm sinh loại trừ phình tách ĐMC E Siêu âm gắng sức: đánh giá đáp ứng thất trái với gắng sức Phân số tống máu thất trái bình thường nghỉ khơng tăng gắng sức dấu hiệu rối loạn tiềm ẩn chức thất trái có định mổ F Chụp xạ hình kiểu nhiều cổng (MUGA): đánh giá chức thất trái, tính phân số thể tích hở G Thơng tim thăm dị huyết động: định khi: Bệnh nhân nam tuổi ³ 40 nữ tuổi ³ 50 nên chụp động mạch vành để loại trừ bệnh động mạch vành trước thực can thiệp Chụp động mạch chủ để đánh giá mức độ HoC (tư nghiêng trái chếch đầu với ống thông van ĐMC cm) Cần cẩn thận lái ống thông (do quai động mạch chủ thường giãn, hội chứng Marfan) để tránh gây sang chấn Cũng cần ý bệnh lý hẹp lỗ đổ vào động mạch vành phải trái Bảng 14-2 Mức độ hở van ĐMC chụp ĐMC Mức độ HoC Mật độ cản quang Tốc độ cản thất trái quang nhạt dần Nhẹ (1+) Nhạt, khơng viền Nhanh hồn tồn Vừa (2+) Nhạt, viền hoàn toàn Vừa-nhiều Bằng độ cản quang Vừa (3+) ĐMC Nhiều Đậm Nhanh độ cản Chậm quang ĐMC (4+) Huyết động: bệnh nhân HoC mạn tính cịn bù có tăng áp lực tâm thu giảm áp lực tâm trương ĐMC áp lực buồng tim bên phải bình thường Bệnh nhân HoC nặng có tăng áp lực cuối tâm trương thất trái, tăng áp lực mao mạch phổi bít, tăng áp lực động mạch phổi tuỳ theo mức độ suy tim tình trạng bệnh lý van tim phối hợp khác Cũng nên cố gắng đo chênh áp qua van động mạch chủ để đánh giá mức độ hẹp van ĐMC phối hợp (nếu có)  ... Đường kính < 25 2 5-4 5 4 6-6 4 ³65 4 -2 5 2 5-5 9 ³60 30 0- 30 0- £ 300 400 400 HoC / Đường thất trái (%) Diện tích HoC / Diện tích thất trái (%) PHT (ms) ³ 400 400±170 140±30 370±70 25 0±80 2- 3 2- 3 ³3 Mật... ĐMC mỏm tim van hai nhú Đường kính < mm dịng HoC 8-1 2 1 2- 1 6 >16 mm mm mm 1-1 0% 1 1 -2 0% >2 0- siêu âm mầu kiểu TM Vận tốc dòng 0% chảy cuối tâm trương/vận tốc tối đa dòng chảy tâm thu 25 % Vận tốc... thể tích hở G Thơng tim thăm dị huyết động: định khi: Bệnh nhân nam tuổi ³ 40 nữ tuổi ³ 50 nên chụp động mạch vành để loại trừ bệnh động mạch vành trước thực can thiệp Chụp động mạch chủ để đánh