TRIỆU CHỨNG HỌC TỔN THƯƠNG CÁC DÂY THẦN KINH SỌ NÃO Đại cương 1.1 Đặc điểm chung dây thần kinh sọ não — Về giải phẫu, chúng xuất phát kết thúc thân não (trừ dây I, dây IIdây II chất thuỳ não thu nhỏ, dây XI - thực chất phần nhiều nguyên uỷ nằmg tuỷ sống) Hầu hết dây thần kinh sọ não tách khỏi não mặt bụng thân não (trừ dây IV từ mặt lưng thân não) — Về chức năng, chúng dây thần kinh sọ não ngoại vi dây thần kinh tuỷ sống (có chức vận động, cảm giác, phản xạ, thực vật, dinh dưỡng) Tuy nhiên có dây đơn có chức vận động, cảm giác Cụ thể sau: + Những dây đơn vận động: dây III, dây IV, dây VI, dây XI, dây XII + Những dây đơn cảm giác: dây I, dây II, dây VIII + Những dây có chức hỗn hợp: dây V, dây VII, dây IX, dây X — Trên lâm sàng, liệt dây thần kinh sọ não tổn thương nằm đoạn từ nhân xuống gây liệt ngoại vi dây thần kinh sọ não tương ứng 1.2 Tên gọi chức — Các dây thần kinh sọ não có tên gọi riêng hầu hết chúng có chức riêng biệt Bảng 1.5: Tên chức dây thần kinh sọ não Dây Tên gọi Chức thần kinh Tên Việt Nam Tên Latin I Dây thần kinh Nervus olfactorius Ngửi khứu giác II Dây thần kinh thị N.opticus Nhìn giác Dây thần kinh vận N occulomotorius Vận động nhãn nhãn chung III cầu lên, xuống vào IV Dây thần kinh cảm N trochlearis Vận động nhãn động cầu (dây thần kinh chéo to) xuống Cảm giác mặt, nhai, cắn Dây thần kinh vận N abduccens Vận động nhãn nhãn VI Dây thần kinh tam N trigeminus thoa (sinh ba) V cầu ngoài, sang hai bên VII Dây thần kinh mặt N facialis Vị giác, tiết lệ, tiết nước bọt, vận động mặt VIII Dây thần kinh N.vestibulococholearis Nghe thính lực - tiền - thăng đình Vị giác, tiết nước bọt, nuốt Dây thần kinh phế N vagus Nuốt, nâng vị X Dây thần kinh thiệt N glossopharyngeus hầu IX hầu, phát âm, nội tạng XI Dây thần kinh gai N accessorius Quay đầu, so vai XII Dây thần kinh hạ N hypoglossus Vận động lưỡi thiệt — Ở thân não, nhân dây thần kinh phân bố mức khác (cuống não, cầu não hành não), chúng thoát khỏi hành não khỏi sọ vị trí khác Triệu chứng học tổn thương dây thần kinh sọ não 2.1 Tổn thương dây thần kinh I (dây thần kinh khứu giác) — Mất khứu giỏc (anosmie) giảm khứu giỏc (hyposmie) Các triệu chứng thường nguyên nhân sau: + U, viêm hốc mũi tổn thương neuron + Tổn thương hành dải khứu viêm màng não mủ, lao, u hố sọ trước + Chấn thương vỡ sọ trước + U thần kinh đệm u màng não dây I, u tuyến yên + Rối loạn phân ly — Ảo khứu giỏc (olfactive hallucination): thường mùi hắc, thối khó chịu thấy tự nhiên; nguyên nhân thường động kinh thái dương, u thùy trán, u thùy thái dương — Cần lưu ý nhận thức khứu giác nhận thức vị giác thường có ảnh hưởng sâu sắc tới Mất vị giác (ageusie) làm cho bệnh nhân có cảm giác bị khứu giác 2.2 Tổn thương dây thần kinh II (dây thần kinh thị giác) — í nghĩa tổn thương dây thị giác quan trọng lẽ: +Rất phong phú mặt triệu chứng (thị lực, thị trường, nhìn màu, đáy mắt…), triệu chứng tổn thương dây II có quan hệ chặt chẽ với bệnh lý hệ thần kinh +Cho biết cách gián tiếp tình trạng áp lực hộp sọ + Giúp chẩn đoán định khu tổn thương hộp sọ + Ngoài thấy thay đổi võng mạc tăng huyết áp tính (các mức độ dấu hiệu Salus-Gunn) — Triệu chứng học tổn thương dây thần kinh thị giác + Thị lực: Mất thị lực (amaurosis): tình trạng hoàn toàn thị lực, nguyên nhân thường tổn thương môi trường quang học (bị đục tật khúc xạ) giảm khả tiếp nhận hệ thần kinh (từ võng mạc đến thùy chẩm) Mất thị lực thoáng qua (A fugax) thường hậu bệnh lý động kinh Migraine, triệu chứng tình trạng thiếu máu não thoáng qua Giảm thị lực (amplyopia): nguyên nhân viêm dây thần kinh thị giác nguyên nhân giang mai, đái tháo đường, viêm màng não ; có viêm dây thần kinh thị giác giới hạn đầu dây thần kinh thị giác gây phù đỏ gai thị thần kinh, viêm gai thị thần kinh Viêm thần kinh hậu nhãn cầu (nevrite optique retrobulbaire), viêm tủy thị thần kinh (bệnh Devic hay neuromyelitis optica), tăng áp lực nội sọ + Rối loạn nhìn màu: biểu hai triệu chứng là, rối loạn nhìn màu (dyschromatopsie) nhìn màu (achromatopsie) + Ảo thị: dạng ảo thị đơn giản (photoma) thông báo động kinh Migraine (ở dạng sơ đồ pháo đài = Fortification la Vauban) ảo thị dạng phức tạp nhìn thấy hình người, cảnh vật chuyển động bệnh nhân tâm thần + Thị trường: thị trường tổn thương dạng hồn toàn gây mù toàn thị trường tổn thương khơng hồn tồn gây nên ám điểm (scotom) bán manh (hemianopsia) + Đáy mắt: cần quan tâm nhận xét thay đổi võng mạc, điểm vàng, mạch máu, gai thị…, quan trọng tâm lâm sàng thần kinh thay đổi gai thị thần kinh Bình thường gai thị thần kinh có hình trịn bầu dục, màu hồng nhạt vàng da cam, bờ gai rõ phía thái dương bạc phía mũi Gai thị bệnh lý biểu hiện: teo gai thị (gai thị có màu bạc trắng, bờ gai sắc nét), có loại (teo gai thị nguyên phát teo gai thị thứ phát); phù nề gai thị thần kinh, nguyên nhân phù nề gai thị thần kinh trình bệnh lý não, q trình hốn chỗ hố sau 2.3 Tổn thương dây thần kinh vận động nhãn cầu 2.3.1 Tổn thương dây thần kinh III (dây thần kinh vận nhãn chung) — Dây III thường tổn thương phối hợp với dây thần kinh vận nhãn khác gây nhìn đơi, lác liệt liếc — Trường hợp tổn thương dây III hoàn toàn gây: + Sụp mi (ptosis) thường xảy muộn + Lác xuống + Nhìn đơi (hình giả bên đối diện) + Giãn đồng tử, rối loạn phản xạ đồng tử với ánh sáng + Liệt điều tiết + Rối loạn hội tụ (nhãn cầu không đưa lên vào được) + Nhãn cầu lồi (exophthalmus) tổn thương số nhãn cầu — Tổn thương dây III khơng hồn tồn nhiều mức độ khác — Tổn thương chèn ép củ não sinh tư từ Thalamus xuống gây hội chứng Parinaud (liệt chức nhỡn lên trờn liệt chức hội tụ hai mắt) — Tổn thương cuống não gây hội chứng giao bên hội chứng Weber, hội chứng Benedict hội chứng Horner 2.3.2 Tổn thương dây thần kinh IV - dây thần kinh chéo lớn — Khi tổn thương dây IV đơn độc: nhãn cầu nhìn lên trên, lác, nhìn khơng rõ, nhìn đơi chếch, bệnh nhân thường tự điều chỉnh cách nghiêng đầu — Tổn thương dây III dây IV kết hợp gây nhìn đơi dọc (vertical diplopsie) hình giả hình thật nhìn xuống dưới, rối loạn đồng tử thường gặp u tuyến tùng — Khi tổn thương dây IV gây lác trong, nhìn đơi bên (homonyme piplopsie), hình giả bên liệt 2.3.3 Tổn thương dây VI - dây thần kinh vận nhãn — Hay bị tổn thương có đoạn nằm sọ dài — Ít có giá trị chẩn đốn định khu, tổn thương đơn độc Thường gặp tổn thương dây VI hội chứng sau: + Hội chứng Moebius: liệt bẩm sinh dây VI dây VII hai bên + Hội chứng Foix: liệt dây VI, đau nhánh dây V, lồi mắt bên, ứ trệ tĩnh mạch mặt thường u khe bướm (Fissura cerebri orbitalis superior) + Khi tổn thương thân não gây hội chứng Foville: Hội chứng Foville cuống não: hai mắt nhìn sang bên ổ tổn thương (khơng liếc sang bên đối diện, bệnh nhân ngắm nhìn ổ tổn thương) liệt 1/2 người bên đối diện Hội chứng Foville cầu não trên: hai mắt nhìn sang bên đối diện với ổ tổn thương (không liếc bên ổ tổn thương, bệnh nhân ngắm nhìn nửa người bị liệt) liệt nửa người bên đối diện Hội chứng Foville cầu não dưới: hai mắt nhìn sang bên đối diện với ổ tổn thương (không liếc phớa ổ tổn thương, bệnh nhân ngắm nhìn nửa người bị liệt), liệt nửa người trung ương bên đối diện (trừ mặt) liệt mặt ngoại vi bên tổn thương 2.4 Tổn thương dây thần kinh V (dây thần kinh tam thoa) 2.4.1 Tổn thương nhánh Thường lạnh, chấn thương thường gây đau mức độ vừa phải, hay gặp đau nhánh — Đau bỏng buốt (causalgie): + Triệu chứng: đau thành kịch phát, tính chất bỏng rát (như giằng xé, cưa cắt); chảy nước mắt, nước bọt, nước mũi, mắt đỏ Nếu tổn thương nhánh cịn gây viêm giác mạc liệt thần kinh (keratitis neuroparalytica), tuổi mắc bệnh thường từ 50 - 60 Mọi kích thích gây đau, xúc giác, vận động nhai, cắn… + Nguyên nhân: Zona, viêm màng nhện sọ sau, trình bệnh lý gây chèn ép dây thần kinh, bệnh miệng, đái tháo đường — Hội chứng Costen: dị dạng hàm gây hẹp khớp thái dương - hàm, gây triệu chứng đau vùng mặt — Tổn thương nhánh dây V: gây liệt nhai (tổn thương nhân), co cứng nhai (chứng khít hàm - trismus) nguyên nhân uốn ván, dại; co giật nhai tổn thương vỏ vỏ não 2.4.2 Tổn thương nhân khơng hồn toàn Gây rối loạn cảm giác kiểu khoanh hành: — Tổn thương trước nhân gây rối loạn cảm giác khoanh hành (quanh mũi, miệng) — Tổn thương sau nhân gây rối loạn cảm giác khoanh + Tổn thương phần sau nhân gây rối loạn cảm giác khoanh 2.4.3 Tổn thương hạch Gasser Gây đau nhánh dây V, giảm cảm giác giác mạc, viêm giác mạc liệt thần kinh gây loét giác mạc Nguyên nhân thường Zona, giang mai 2.5 Tổn thương dây thần kinh VII (dây thần kinh mặt) Dây VII dễ bị tổn thương trung ương, có trình bệnh lý khu trú hộp sọ Nguyên nhân vận động dây VII có hai phần, phần (phân bố vận động cho 1/4 mặt bên) chi phối hai bên bán cầu, phần (phân bố vận động cho 1/4 mặt bên) chi phối bán cầu bên đối diện Có thể núi liệt dây VII trung ương liệt 1/4 mặt, liệt dây VII ngoại vi liệt 1/2 mặt 2.5.1 Liệt dây VII trung ương — Liệt 1/4 mặt bên phải bên trái — Cùng bên với liệt nửa người — Có thể bị liệt đơn độc dây VII trung ương (tổn thương thuỳ trán phần trước trung tâm) — Liệt dây VII trung ương đối diện với liệt nửa người kiểu trung ương (hội chứng Brissaud) tổn thương đoạn nhân dây VII nơi sợi bắt chéo sang bên đối diện, sợi tháp chưa bắt chéo (ở cầu não) 2.5.2 Liệt dây VII ngoại vi Liệt nửa mặt phải trái, tổn thương vị trí sau: — Đoạn sọ: Do tổn thương n ửa cầu não gây hội chứng Millard - Gubler (liệt dây VII ngoại vi bên tổn thương liệt 1/2 người kiểu trung ương bên đối diện) — Đoạn xương đá: +Trong ống tai trong: gặp tổn thương dây VII dây VIII +Trong cầu Fallop: đoạn từ góc cầu tiểu não đến hạch gối: tổn thương tất nhánh (gây triệu chứng rối loạn tiết lệ, nghe vang đau, rối loạn tiết nước bọt, rối loạn vị giác cảm giác ống tai ngoài, phần vành tai, liệt 1/2 mặt) Đoạn dây đá nông lớn nhánh bàn đạp: tất triệu chứng trừ rối loạn tiết lệ Đoạn bàn đạp thừng nhĩ: liệt mặt, rối loạn tiết nước bọt, rối loạn vị giác Đoạn sọ (tổn thương sau thừng nhĩ): tổn thương đơn vận động bám mặt da mặt da cổ 2.5.3 Các tổn thương dây thần kinh VII khác — Hội chứng Melkerson - Rosenthal (có thể hoàn toàn với tất triệu chứng khơng đầy đủ triệu chứng sau): + Liệt mặt tái diễn hai bên + Sưng sần má môi (Macrocheilie) + Lưỡi nhăn Nguyên nhân hội chứng rối loạn cấu trúc, viêm, ngun nhân thiếu máu có đau đầu kiểu Migraine — Đau dây VII (hunt - neuralgie): trường hợp gạch gối dây VII phụ bị tổn thương gây triệu chứng sau: + Đau ống tai + Đau màng nhĩ + Đau dây thần kinh trước tai Nguyên nhân chứng đau Zoster oticus, chấn thương loại viêm khác: — Tic co giật dây VII — Chứng co cứng mặt 2.6 Tổn thương dây thần kinh VIII (dây thần kinh tiền đình, thính giác) — Các tổn thương dây VIII toàn bộ: — Đột qụy tai (labyrinthapoplexy) rối loạn tuần hồn: biểu khơng có tiền triệu tai giữa, thính lực đột ngột, chóng mặt quay, rung giật nhãn cầu bên lành + Hội chứng Mènière: chóng mặt đột ngột thành cơn, có chu kỳ; chóng mặt dài ngày hàng tuần; giảm thính lực nặng đến điếc; buồn nơn, nơn dài vài phút tới hàng giờ; rung giật nhãn cầu bên bệnh — Tổn thương phần tiền đình (hội chứng tiền đình) + Chóng mặt (dizziness - vertigo) + Rung giật nhãn cầu dạng dao động dạng rung giật + Mất thăng Hội chứng tiền đình ngoại vi có đặc điểm: đầy đủ (cả triệu chứng trên) hài hồ (hướng chóng mặt, rối loạn thăng rung giật nhãn cầu phải trùng bên phải bên trái) — Tổn thương ốc tai: thường gặp u dây VIII, u màng não u sọ hầu (craniopharyngeom) Lâm sàng biểu + Giảm thính (nghễnh ngãng thần kinh - bradyacusis) tổn thương màng nhĩ xương dẫn truyền âm + Điếc (anacusis) tổn thương quan corti, phần ốc tai dây thần kinh nhân tố 2.7 Tổn thương dây thần kinh IX ( dây thần kinh lưỡi hầu dây thần kinh X - dây thần kinh phế vị) — Đau dây IX: đau vùng họng hầu, thành cơn, đau nhói, đau giật bùng nổ, đau dễ gợi lên (ví dụ: chạm vào amydal); triệu chứng kèm theo: dị cảm lưỡi, miệng khô, nước bọt quánh Nguyên nhân chưa rõ giai đoạn tắt dục, rối loạn thần kinh, người mệt Điều trị carbamazepin — Các hội chứng đặc biệt (khi có tổn thương bên hành não) + Hội chứng Avellis: liệt dây X (liệt hầu âm), liệt nửa người bên đối diện + Hội chứng Schmidt: liệt dây IX, dây X (thanh âm, thang ức đòn chũm), liệt nửa người bên đối diện + Hội chứng Jackson: liệt dây IX, dây X, dây XI, liệt nửa người bên đối diện 2.8 Tổn thương dây thần kinh XI ( dây thần kinh gai) Triệu chứng tổn thương dây XI : — Dây XI bị tổn thương đơn độc bên mà thường kết hợp tổn thương dây IX, X XII Trên lâm sàng thường gặp biểu tổn thương dây XI sau: + Co ức đòn chũm, gây quay đầu sang bên đối diện + Giật cứng ức đòn chũm gây chứng vẹo cổ (torticolis) + Giật rung ức đòn chũm, bệnh nhân không quay đầu bên đối diện được, khám ức địn chũm chống lại sức cản khơng thấy khối ức đòn chũm lên + Teo ức đòn chũm tổn thương thân tổn thương thần kinh — Tổn thương dây XI thường nguyên nhân sau: + Hạch cổ, u vùng cổ + Chấn thương vết thương hoả khí vùng cổ +Tai biến sinh thiết hạch cổ +U sọ vỡ sọ + Viêm màng não sọ 2.9 Tổn thương dây thần kinh XII (dây thần kinh hạ thiệt) — Liệt lưỡi: + Thường liệt bên có biểu sau: Rung (fibration) teo 1/2 lưỡi (bên phải trái) tổn thương ngoại vi Đầu lưỡi lệch: nghỉ lệch nhẹ bên lành, bệnh nhân thè lưỡi lưỡi lệch bên liệt, bệnh nhân rụt lưỡi lại lưỡi lệch bên lành Bệnh nhân chủ động đưa đầu lưỡi bên lành Đường lưỡi lõm sâu tạo thành hình lịng máng — Khi bệnh nhân bị liệt lưỡi hai bên có biểu hiện: Lưỡi bất động Khó nhai nuốt phát âm Teo rung toàn lưỡi — Nguyên nhân tổn thương dây thần kinh hạ thiệt: + Liệt ngoại vi: xơ cột bên teo cơ, viêm sừng trước tuỷ sống cấp tính, rỗng tuỷ khu vực hành não, nhuyễn não, chấn thương, bệnh Paget, lao màng não vùng nền, u vùng sau mũi + Liệt trung ương: hội chứng giả hành não, nhồi máu não vùng nắp hai bên bán cầu gây liệt môi, lưỡi, hầu không teo không rung giật Câu hỏi ôn tập Hãy cho biết chức dây thần kinh sọ não? Hãy nêu triêu chứng tổn thương dây thần kinh số III, IV, VI? Hãy nêu triệu chứng tổn thương dây số V, VII, VIII, IX, X, XI XII? Hãy nêu vị trí tổn thương gây liệt dây VII kiểu ngoại vi đặc điểm lâm sàng tương ứng? Hãy cho biết nguyên nhân tổn thương dây V, VI dây VII? ... hành não khỏi sọ vị trí khác Triệu chứng học tổn thương dây thần kinh sọ não 2.1 Tổn thương dây thần kinh I (dây thần kinh khứu giác) — Mất khứu giỏc (anosmie) giảm khứu giỏc (hyposmie) Các triệu. .. thị thần kinh, nguyên nhân phù nề gai thị thần kinh trình bệnh lý não, q trình hốn chỗ hố sau 2.3 Tổn thương dây thần kinh vận động nhãn cầu 2.3.1 Tổn thương dây thần kinh III (dây thần kinh. .. hai mắt) — Tổn thương cuống não gây hội chứng giao bên hội chứng Weber, hội chứng Benedict hội chứng Horner 2.3.2 Tổn thương dây thần kinh IV - dây thần kinh chéo lớn — Khi tổn thương dây IV đơn