1 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm khớp dạng thấp (VKDT) là một bệnh tự miễn, diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính, thường gặp nhất trong các bệnh về khớp Trên thế giới VKDT chiếm khoảng 0,5-3% dân số Ở Việt Nam, theo Trần Ngọc Ân bệnh có tỷ lệ 0,5% trong nhân dân, chủ yếu gặp ở nữ giới tuổi trung niên [1] Mặc dù bệnh không gây chết người nhưng lại dẫn đến tàn phế nặng nề nếu không được chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời Chính sự tàn phế này để lại gánh nặng cho gia đình, xã hội và bản thân người bệnh Tổn thương cơ bản và sớm nhất của bệnh là viêm màng hoạt dịch của nhiều khớp, thường biểu hiện ở các khớp nhỏ và nhỡ, đặc biệt là khớp cổ tay Ở giai đoạn đầu viêm màng hoạt dịch chỉ là sự phù nề xung huyết sau đó là quá trình tăng sinh và phì đại màng hoạt dịch dẫn đến tình trạng phá huỷ sụn khớp và đầu xương dưới sụn Dần dần tổ chức xơ phát triển thay thế tổ chức viêm đưa đến dớnh và biến dạng khớp Hậu quả này làm cho bệnh nhõn tàn phế, thậm chí không tự phục vụ được chớnh bản thõn mình Hiện nay VKDT được chẩn đoán theo tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR 1987) Trong đó viêm khớp cổ tay, bàn ngún tay, ngún gần chiếm vị trí quan trọng, được tớnh hai trong bảy yếu tố chẩn đoán trong khi chỉ cần 4 yếu tố là chẩn đoán xác định X quang quy ước là một yếu tố trong tiêu chuẩn chẩn đoán Tuy nhiên chỉ phát hiện được những tổn thương trong giai đoạn muộn của bệnh Thiếu mỏu là một hội chứng rất thường gặp trên lõm sàng, có thể thấy trong nhiều tình trạng bệnh lý Thiếu mỏu ảnh hưởng nghiêm trọng đến phát triển thể lực, tõm lý, trí tuệ và khả năng lao động của con người Nó cũng góp phần làm tăng tỷ lệ tử vong chung khi thiếu mỏu nặng và kéo dài Thiếu máu thường gặp trong các bệnh mạn tính, trong đó có bệnh VKDT: xảy ra khoảng 2 30% - 70% bệnh nhõn bị VKDT, cao hơn 3 lần so với tỷ lệ thiếu mỏu chung, có thể xuất hiện sớm ở những tháng đầu của bệnh [37], [57], [59] Hiện nay, có nhiều cách phõn loại thiếu mỏu, đặc biệt việc phõn loại thiếu mỏu theo hình thái, đơn giản dễ thực hiện đồng thời giúp định hướng nguyên nhõn của thiếu mỏu theo đặc tớnh là hồng cầu nhỏ, hồng cầu bình thường hay hồng cầu to Chẩn đoán nguyên nhõn thiếu mỏu cần dựa trên cơ chế bệnh sinh, để cho phép tiến hành những bước đi cơ bản, sử dụng một số tối thiểu xét nghiệm mà vẫn có thể đáp ứng được yêu cầu chẩn đoán Trong bệnh lý viêm khớp mạn tớnh như VKDT xét nghiệm ferritin mỏu có giá trị trong chẩn đoán căn nguyên thiếu mỏu (ferritin là kho dự trữ sắt của cơ thể) Trước đõy thiếu máu trong viêm mạn tớnh được cho là do thiếu sắt Ngày nay, nhiều nghiên cứu chỉ ra có hai loại thiếu mỏu chớnh: thiếu mỏu của những rối loạn mạn tớnh (chiếm 77%) và thiếu mỏu do thiếu sắt (chiếm 23%) Để chẩn đoán đôi khi rất khó khăn, trong thiếu mỏu do thiếu sắt feritin mỏu thường giảm, thiếu mỏu do những rối loạn mạn tớnh thì ferritin tăng rất cao [35], [39], [43], [51] Nhằm để hạn chế tàn phế và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân, ngoài điều trị bệnh chính chúng ta còn đồng thời điều trị các bệnh liên quan Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu về VKDT nhưng chưa có cụng trỡnh nào đề cập đến hội chứng thiếu máu trong bệnh VKDT Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu đặc điểm của hội chứng thiếu máu và một số yếu tố liên quan trong bệnh viêm khớp dạng thấp" với hai mục tiêu: 1 Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhõn viêm khớp dạng thấp 2 Tỡm hiểu một số yếu tố liên quan đến thiếu mỏu trong bệnh VKDT 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh VKDT 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT Bệnh VKDT đã được biết từ thời Hyppocrate Sau đó Sydenham T(1683) có những mô tả đầu tiên Chacot J.M (1853) gọi là “viêm khớp teo đét Charcot” để phân biệt với những di chứng tổn thương thần kinh Năm 1854 Garrot A.B mô tả chi tiết bệnh cảnh lâm sàng và gọi là “viờm khớp dạng thấp” [1], [2], [3] Năm 1896, Bannatyne lần đầu tiên mô tả đặc điểm hình ảnh X quang các khớp trong VKDT, sau này Steinbrocker mô tả chi tiết hơn Năm 1909, Nichols và Richardson đã phân biệt viêm khớp tăng sinh (khởi đầu là viêm màng hoạt dịch sau đó ảnh hưởng tới sụn khớp) với viêm khớp do thoái khớp (tổn thương cơ bản ban đầu là sụn khớp) Sự phát hiện yếu tố dạng thấp bắt đầu từ giả thiết Bilings năm 1912 coi bệnh VKDT là do đáp ứng của cơ thể với những tình trạng nhiễm trùng mạn tính tại chỗ Năm 1940, Waaler và sau đó là năm 1947 Rose đã chứng minh giả thiết này khi phát hiện ra yếu tố dạng thấp bằng phản ứng ngưng kết hồng cầu cừu [45] Năm 1958, Hội Thấp khớp học Mỹ (American Collegue of Rheumatology-ACR) đề ra chẩn đoán bệnh VKDT gồm 11 tiêu chuẩn dựa vào lâm sàng, hình ảnh X quang, mô bệnh học của màng hoạt dịch, yếu tố miễn dịch trong huyết thanh Đến năm 1987, hội này đề xuất một bảng chẩn đoán bệnh VKDT đơn giản gồm 7 tiêu chuẩn 4 (ACR 1987) mà ngày nay được áp dụng rộng rãi [20], [45] Điều hạn chế của tiêu chuẩn này là không thể áp dụng với thể một khớp Hiện nay đa số các nước đều gọi là VKDT, riêng một số tác giả Pháp vẫn giữ tờn viờm đa khớp dạng thấp Ở Việt Nam, tại Hội nghị toàn quốc lần thứ ba về các bệnh thấp khớp họp tại Đà Lạt tháng 3-1996, đã thống nhất tên gọi VKDT trên toàn quốc và chính thức sử dụng trong mọi y văn 1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT VKDT gặp ở mọi nơi trên thế giới, chiếm khoảng 1% dân số [1], [6], [24], [32], [45] Ở Việt Nam tỷ lệ mắc là 0,5% trong nhân dân [ 1] Trong một nghiên cứu về tình hình bệnh tật tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai từ 1991-2000, bệnh VKDT chiếm tỷ lệ 21,94% trong các bệnh khớp, trong đó gặp chủ yếu là nữ giới (92,3%), tuổi trung bình 49,2 và lứa tuổi chiếm đa số là từ 36-65 (72,6%) [6] Bệnh có tính chất gia đình trong một số trường hợp [1], [2], [46] 1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT Nguyên nhân của bệnh chưa được biết rõ Gần đây, người ta coi VKDT là một bệnh tự miễn dịch với sự tham gia của nhiều yếu tố Có giả thuyết cho rằng một số virus hay vi khuẩn phổ biến có thể đã tác động vào yếu tố cơ địa thuận lợi hoặc yếu tố môi trường (nhiễm trùng hoặc không nhiễm trùng) làm khởi phát bệnh [1], [45], [46] - Các tác nhân nhiễm trùng: + Virus: Epstein-Barr virus, parvo virus, lenti virus, Rubella virus + Vi khuẩn: Mycoplasma, Mycobacteria, vi khuẩn đường ruột - Yếu tố di truyền: Từ lâu, người ta đã nhận thấy yếu tố dạng thấp có tính chất gia đình Trong những năm gần đây, nhiều công trình nghiên cứu 5 nêu lên mối liên quan giữa VKDT và yếu tố kháng nguyên phù hợp tổ chức HLA – DR4 Khoảng 60-70% bệnh nhân VKDT có yếu tố này trong khi ở người bình thường chỉ 15% có HLA – DR4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh VKDT Kháng nguyên là các tác nhân gây bệnh xâm nhập vào cơ thể gây khởi phát một chuỗi các phản ứng miễn dịch, trong đó các tế bào lympho T đóng vai trò then chốt Các tế bào lympho T sau khi tiếp xúc với kháng nguyên, sẽ tiếp xúc nhiều với các yếu tố bị ảnh hưởng (lúc đầu là các khớp nhỏ, khớp nhỡ sau đó ở khớp lớn) và giải phóng ra các cytokin Vai trò của các cytokin này là tác động lờn cỏc tế bào khác, trong đó có ba loại tế bào chủ yếu: lympho B, đại thực bào và tế bào nội mô mạch máu màng hoạt dịch Dưới tác động của cytokin các tế bào lympho B sẽ sản xuất ra các yếu tố dạng thấp có bản chất là các Immunoglobulin, từ đó tạo ra các phức hợp miễn dịch lắng đọng trong khớp và gây tổn thương khớp Các cytokin cũng hoạt hóa đại thực bào sản xuất ra các cytokin khỏc gõy kớch thớch các tế bào màng hoạt dịch, tế bào sụn, nguyên bào xơ tăng sinh, xâm lấn vào sụn tạo thành màng mỏu Cỏc tế bào trên đến lượt mình giải phóng ra một loạt các enzym như Collagenase, Stromelysin, Elastase gây hủy hoại sụn khớp, xương Các Cytokin do tế bào lympho T tiết ra còn hoạt hóa các tế bào nội mô mao mạch màng hoạt dịch sản xuất ra các phân tử kết dính, thu hút các loại tế bào viêm đến khoang khớp Các tế bào này đến lượt mình lại giải phóng ra các cytokin khác Hậu quả của quá trình này là hình thành màng máu, hủy hoại sụn khớp, đầu xương dưới sụn, cuối cùng dẫn đến xơ húa, dớnh và biến dạng khớp 6 Kh¸ng nguyªn MHC líp II T CD4 Cytokin TÕ bµo LymphoB ho¹t ho¸ tÕ bµo néi m« §¹i thùc bµo ho¹t ho¸ YÕu tè d¹ng thÊp Cytokin TÕ bµo MHD Nguyªn bµo x¬ TÕ bµo sôn L¾ng ®äng PHMD Tæn th¬ng khíp Gi¶i phãng enzym Ph©n tö kÕt dÝnh TËp trung tÕ bµo viªm T¨ng sinh H×nh thµnh mµng m¸u Huû x¬ng, sôn X¬ ho¸, dÝnh khíp Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của bệnh VKDT (MHD: màng hoạt dịch PHMD: phức hợp miễn dịch) 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng - Các biểu hiện ở khớp + Vị trí viêm khớp: thường gặp ở các khớp nhỏ, nhỡ Trong đó có khớp cổ tay, bàn ngón tay và ngón gần, có tính chất đối xứng 7 + Tính chất viêm: sưng đau và hạn chế vận động là chủ yếu, ít nóng đỏ Đau kiểu viêm, đau tăng nhiều về đêm (gần sáng) + Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng (90%), khi thời gian cứng khớp buổi sáng trên 1 giờ đạt tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Tùy theo mức độ viêm, thời gian cứng khớp có thể kéo dài một đến vài giờ + Diễn biến: các khớp viêm tiến triển nặng dần, phát triển thờm cỏc khớp khác Sau nhiều đợt viêm tiến triển, các khớp bị dính và biến dạng - Triệu chứng toàn thân và ngoài khớp + Toàn thân: gầy sút, mệt mỏi, ăn ngủ kém, da xanh + Hạt dưới da: được coi như dấu hiệu đặc hiệu + Tổn thương cơ, gân, dây chằng, bao khớp có thể thành kén màng hoạt dịch + Nội tạng: hiếm, thường gặp trong các đợt tiến triển (tràn dịch màng phổi, màng tim) + Rối loạn dinh dưỡng và vận mạch, có thể gõy loột vô khuẩn ở chõn, phự một đoạn chi + Gan bàn tay và chân giãn mạch đỏ hồng + Viêm mống mắt thể mi, viêm giác mạc Giảm tiết nước mắt, nước bọt gây khô mắt và khô miệng (hội chứng GOUGEROT – SJOGREN) [11] + Thần kinh: viờm và xơ cứng phần mềm quanh khớp có thể chèn ép vào thần kinh ngoại biên + Thiếu máu nhược sắc, rối loạn thần kinh thực vật 1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm [10], [15], [16] - Xét nghiệm chung biểu hiện phản ứng viêm: tốc độ máu lắng tăng, protein C phản ứng (CRP-C riactive protein) tăng, điện di protein: γ globuline tăng, tỷ lệ A/G đảo ngược - Các xét nghiệm miễn dịch 8 + Phát hiện yếu tố dạng thấp (RF- Rheumatoid factor) bằng phản ứng Waaler-Rose hoặc latex dương tính 70-80% trường hợp Hiện nay có thể định lượng nồng độ RF + Anti CCP được xác định bằng kỹ thuật hấp thụ miễn dịch liên kết Enzym - Các xét nghiệm khỏc ớt sử dụng: điện di miễn dịch, định lượng bổ thể giảm, tế bào Hagraves, kháng thể khỏng nhõn, kháng thể kháng ADN - Các xét nghiệm dịch khớp + Hội chứng viêm: dịch khớp tăng khối lượng, màu vàng nhạt, giảm độ nhớt, lượng muxin giảm rõ rệt (test muxin dương tính), số lượng bạch cầu trong dịch khớp tăng cao (có thể tới 15.000 - 30.000/mm³) chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính + Hội chứng miễn dịch: có tế bào hình nho (Ragocytes) ≥ 10% [3] Yếu tố dạng thấp trong dịch khớp dương tính với tỷ lệ cao và sớm hơn trong huyết thanh - Sinh thiết màng hoạt dịch Dưới kính hiển vi điện tử người ta thấy tổn thương màng hoạt dịch bao gồm: + Tăng sinh hỡnh lụng màng hoạt dịch + Giãn mạch phù nề màng hoạt dịch + Hiện tượng tăng sinh lớp liên bào phủ của hỡnh lụng từ 1-2 lớp trở thành nhiều lớp + Lắng đọng chất tơ huyết và chất giống tơ huyết ở mặt trên của hỡnh lụng hoặc dưới lớp liên bào phủ 9 + Thâm nhập nhiều lympho bào và tương bào, đôi khi kết đặc thành nang thực sự gọi là nang thấp + Tăng sinh mạch máu tân tạo Phần màng hoạt dịch bám ở chỗ ranh giới sụn và đầu xương được gọi là màng máu (Pannus) Pannus được cấu tạo bởi màng hoạt dịch tăng sinh, chứa một u hạt rất giàu tế bào, đầu tiờn khu trú ở ranh giới giữa sụn-màng xương-màng hoạt dịch Màng máu này hủy hoại xương gây nên các bào mòn khởi đầu ở vựng rỡa khớp, tổ chức hoạt dịch tăng sinh đã ăn sâu vào đầu xương gây nên hủy bề mặt khớp và các bào mòn áp lực ở vùng xương xốp tạo thành các giả nang do sự tích lũy dịch rỉ viêm Hanerman (1969) đã kết luận: các enzym tiêu thể được giải phóng từ màng hoạt dịch tăng sinh tiếp xúc trực tiếp với sụn sẽ gây hủy sụn và khuôn sụn được thay thế bằng pannus, pannus lại tiếp tục phát triển ra rìa khớp gây nên các bào mũn vựng rỡa khớp và cứ như vậy phát triển liên tục và nặng lên [3] 1.1.7 Hình ảnh X quang - Mất chất khoáng ở đầu xương, hình ảnh tăng đậm độ cản quang phần mềm quanh khớp chứng tỏ cú viờm phần mềm - Hình bào mòn xương (erosion): là những tổn thương dạng khuyết xuất hiện tại bờ rìa khớp, đầu xương dưới sụn, hoặc tổn thương dạng giả nang (hình hốc trong xương) - Khe khớp hẹp là tình trạng khoảng cách giữa các khe khớp bị hẹp lại Đây là triệu chứng phổ biến, gây nên sự phá hủy sụn khớp Hẹp khe khớp trong VKDT có dấu hiệu đặc trưng là hẹp đồng đều, mép vỏ xương dưới sụn còn nguyên vẹn, điều này giúp phân biệt với viêm khớp nhiễm khuẩn - Dính và biến dạng khớp 10 Tổn thương X quang được chia làm 4 giai đoạn theo Steinbrocker [2], [34], [47] - Giai đoạn I: X quang chưa có thay đổi, chỉ có hình ảnh loãng xương - Giai đoan II: hình bào mòn xương, hình hốc trong xương, khe khớp hẹp - Giai đoạn III: khe khớp hẹp, nham nhở, dính khớp một phần - Giai đoạn IV: dính, biến dạng trầm trọng, bán trật khớp, lệch trục khớp 1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT + Tiêu chuẩn ACR 1987 gồm 7 yếu tố sau [1], [8], [20], [32], [49]: - Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên một giờ - Viêm (sưng, đau) ít nhất 3 trong số 14 khớp sau: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên - Sưng, đau ít nhất 1 trong 3 vị trí khớp: ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay - Sưng, đau có tính chất đối xứng - Có hạt dưới da - Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính - X quang điển hình ở khối xương cổ tay + Chẩn đoán xác định khi có ít nhất 4 yếu tố trong tiêu chuẩn và thời gian diễn biến của bệnh từ 6 tuần trở lên 1.1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh Steinbrocker dựa vào chức năng vận động, tổn thương X quang chia thành 4 giai đoạn [1], [2], [47]: 51 Van Reeth C, Le Moel G, Lasne Y (1994), Serum ferritin and isoferritins are tools for diagnosis of active adult Still's disease, Rheumatology Department, Pitie Hospital, Paris, France, Journal of Rheumatology, 21 (5), pp 890 - 5 52 Voulgari PV, Kolios G, Papadopoulos GK, Katsaraki A, Seferiadis K, Drosos AA (1999), "Role of cytokines in the pathogenesis of anemia of chronic disease in rheumatoid arthritis",Clin Immunol;92(2):153-60 53 Vreugdenhil G, Baltus CA, van Eijk HG, Swaak AJG (1990), "Anemia of chronic disease: diagnostic significance of erythrocyte and serological parameters in iron deficient rheumatoid arthritis patients", J Rheumatol;29:105-10 54 Vreugdenhil G, Wognum AW, van Eijk HG, Swaak AJG (1990), "Anemia in rheumatoid arthritis: the role of iron, vitamin B12, folic acid deficiency, and erythropoietin responsiveness‫ ,״‬Ann Rheum Dis;49:93-8 55 Weisman MH (2002), “Newly diagnosed rheumatoid arthritis”, Ann Rheum Dis; 61: 287-289 56 Weiss G, Lawrence T Goodnough (2005), "Anemia of chronic disease", N Eng JMed; 352:1011-23 57 Wilson A, et al (2004), “Prevalence and out comes of anemia in rheumatoid arthritis: a systermatic review of the literature”, American jounal of medicine; 116(7A): 50S-70S 58 Wintro be MM (1995), "Anemia generality", Clinical Hematology; pp 599 - 615 59 Wolfe F, Michand K (2006), “Anemia and renal function in patients with Rheumatoid arthritis”, J.Rheumatoid; 33(8): 1467-8 Tiếng Pháp 60 Clauvel J.P (1990), "Erythropoiese", Hộmatologie, Masson, pp 28 - 31, 33 - 38 61 Lejeune C (2000), "Fer et erythropoiese", Hộmatologie clinique et biologique, Groupe Liaisons, pp 25 - 28 62 Rain J.D (1990), "Dộficit en Globules rouges Notions d'anộmie Mescanesmes physiopathologiques des anộmớe", Hộmatologie, Masson, pp 61 - 63 63 Varet B (1990), "Diagnostic des anộmies hypochromes", Hesmatologie, Masson, pp 122 - 125 microcytaires ou CÁC CHỮ VIẾT TẮT ACR : American Collegue of Rheumatology (Hội Thấp Khớp Mỹ) CRP : Reactive Protein C (Protein phản ứng C) DAS : Disease Activity Scores (Thang điểm hoạt động bệnh) DNA : Deoxyribose nucleic acid ELISA : Enzyme linked immunosorbent assay EULAR : European League Against Rheumatism (Hội Thấp Khớp Học Châu Âu) RF : Rheumatoid Factor (Yếu tố dạng thấp) VKDT : Viêm khớp dạng thấp Hb : Hemoglobin Hct : Hematocrite NHC : Nguyên hồng cầu HCL : Hồng cầu lưới NSC : Nguyên sinh chất MCV : Mean corpuscular volume (thể tích trung bình hồng cầu) MCHC : Mean corpuscular hemoglobin concentration (nồng độ hemoglobin trung bình hồng cầu) MCH : Mean corpuscular hemoglobin (lượng Hb trung bình HC) RDW : Red cell distribution width (độ phân bố thể tích hồng cầu) ACD : Anemia of chronic disease ( thiếu máu do bệnh mạn tính) IDA : Iron deficiency anemia (thiếu máu do thiếu sắt) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN 3 1.1 Đại cương bệnh VKDT 3 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT 3 1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT 4 1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT .4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh VKDT .5 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng .6 1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm [10], [15], [16] 7 1.1.7 Hình ảnh X quang 9 1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT 10 1.1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 10 1.1.10 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh .11 1.1.11 Điều trị .13 1.2 Thiếu máu và phân loại thiếu máu .13 1.2.1 Quá trình tạo hồng cầu bình thường ở người trưởng thành 13 1.2.2 Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho sự tạo hồng cầu [28], [60], [61] .19 1.2.3 Khái niệm thiếu mỏu và phõn loại thiếu mỏu .23 1.3 Đặc điểm của thiếu mỏu trong bệnh VKDT .26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 Trong 152 bệnh nhân VKDT nghiên cứu có 112 bệnh nhân bị thiếu máu, 40 bệnh nhân không thiếu mỏu; cú 139 BN nữ và 13 BN nam 28 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn 28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhõn .29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của VKDT 31 2.3.2 Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của thiếu mỏu trong bệnh VKDT 33 2.3.3 Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VKDT và hội chứng thiếu máu 33 2.3.4 Một số kỹ thuật 34 2.3.5 Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu 35 2.4 Xử lý số liệu .35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm về tuổi 36 - Tuổi trung bình là 55,7±11,9 tuổi (từ 18-82 tuổi) 36 - Phân bố nhóm tuổi (n = 152) 36 Nhóm tuổi 36 Số bệnh nhân .36 Tỷ lệ% .36 ≤35 36 9 36 5,9 36 36-45 36 7 36 4,6 36 46-55 36 60 36 39,5 36 56-65 36 49 36 32,2 36 >65 36 27 36 17,8 36 Tổng 36 152 36 100% 36 Nhận xét: 36 Độ tuổi hay mắc bệnh nhất là từ 46-65 tuổi (chiếm 71,7%) .36 3.1.2 Thời gian mắc bệnh .36 Thời gian mắc bệnh trung bình là 60,5±68,7 tháng (từ 2-360 tháng) .36 Thời gian 36 Số lượng 36 Tỷ lệ (%) 36 < 12 tháng 36 32 36 21,1 36 12-24 tháng 36 43 36 28,2 36 > 24 tháng 36 77 36 50,7 36 Tổng 36 152 36 100% 36 Nhận xét : 36 Đa số bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn muộn ≥ 12 tháng (78,9 %) 36 3.1.3 Đặc điểm về giới 37 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=152) 37 37 Nhận xét: 37 Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới (chiếm 91,4%) 37 3.1.4 Các chỉ số đánh giá giai đoạn tiến triển của bệnh .37 3.1.4.1 Thời gian cứng khớp buổi sáng (tại thời điểm nghiên cứu) 37 - Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 70,9±29,7 phút (từ 5 – 360 phút) 37 Thời gian 37 60 Phút 37 Tổng 37 Số bệnh nhân .37 37 37 43 37 72 37 152 37 Tỷ lệ(%) .37 24,3 37 28,3 37 47,4 37 100% 37 Nhận xét : 37 Số bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài ≥ 45 phút chiếm phần lớn (75,7%) .37 3.1.4.2 Chỉ số Ritchie .37 - Điểm trung bình là: 23,1± 5,40 (từ 3 – 38 điểm) 37 - Phân bố điểm Ritchie (n=152) 38 38 Nhận xét: 38 Tuyệt đại đa số bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển (92,8%) 38 3.1.4.3 Triệu chứng xét nghiệm 38 * Yếu tố dạng thấp (RF) 38 RF 38 Dương tính 38 Âm tính 38 Tổng 38 n 38 77 38 32 38 109 38 Tỷ lệ % 38 70,6 38 29,4 38 100% 38 Nhận xét: 38 Tỷ lệ yếu tố dạng thấp dương tính cả 2 nhóm là tương đối cao 70,6% .38 * Xét nghiệm biểu hiện viêm 38 Xét nghiệm 38 Mỏu lắng giờ đầu (mm) .38 CRP (mg/dl) 38 ≤20 38 >20 38 ≤0,5 38 >0,5 38 n 38 5 38 147 38 8 38 144 38 Tỷ lệ % 38 3,3 38 96,7 38 5,3 38 94,7 38 ±SD 39 77,47±28,24 .39 8,24±8,22 39 Nhận xét: 39 Tốc độ máu lắng trung bình giờ đầu là 77,47±28,4 mm (từ 5- 140 mm) 39 Tốc độ máu lắng và CRP tăng cao, bệnh nhân chủ yếu ở đợt tiến triển 39 Đánh giá giai đoạn tiến triển .39 n 39 Tỷ lệ % 39 Đang tiến triển 39 143 39 94,1 39 Không tiến triển 39 9 39 5,9 39 Tổng số 39 152 39 100% 39 Nhận xét: 39 Đa số bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn bệnh đang tiến triển (94,1%) 39 3.1.5 Mức độ hoạt động của bệnh (DAS 28) 40 - Điểm trung bình DAS 28: 6,8±1,9 điểm (từ 3,9 - 8,7 điểm) 40 DAS 28 40 ≤5,1 điểm 40 >5,1 điểm 40 Tổng 40 n 40 7 40 145 40 152 40 Tỷ lệ % 40 4,6 40 95,4 40 100% 40 Nhận xét: 40 Đa số bệnh nhân ở mức độ hoạt động mạnh của bệnh (DAS 28 >5,1 điểm chiếm 95,4%) .40 3.1.6 Đánh giá giai đoạn bệnh theo Steinbrocker 40 40 Nhận xét: Đa số bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn II (chiếm 54,6%) .40 3.2 Đặc điểm hội chứng thiếu máu trong bệnh VKDT 40 3.2.1 Tỷ lệ thiếu máu chung và theo giới .41 * Tỷ lệ thiếu máu chung (n=152) 41 41 3.2.2 Dấu hiệu và triệu chứng thiếu máu 42 3.2.3 Đặc điểm cỏc xột nghiệm huyết học 43 3.2.4 Phân loại thiếu máu theo mức độ 44 Mức độ thiếu máu (theo nồng độ Hb g/l) 44 Nhóm BN thiếu máu 44 n 44 % 44 Thiếu máu nhẹ (Hb>90 g/l) 44 96 44 85,7 44 Thiếu máu vừa (Hb: 60-90 g/l) 45 14 45 12,5 45 Thiếu máu nặng (Hb0,5) 49 3.3.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) .49 3.3.3 Thời gian mắc bệnh .51 3.3.4 Giai đoạn bệnh theo Steinbrocker .51 3.3.5 Giai đoạn tiến triển bệnh .52 3.3.6 Mức độ hoạt động của bệnh 52 3.2.7 Liên quan đến dùng thuốc 52 3.3.8 Sự kết hợp các bệnh khác 53 BÀN LUẬN 53 4.1 Đặc điểm chung về bệnh nhân 53 4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới và thời gian mắc bệnh .53 4.1.2 Các chỉ số đánh giá sự hoạt động của bệnh 54 4.2 Đặc điểm của thiếu máu ở bệnh nhân VKDT 58 4.2.1 Tỷ lệ thiếu máu chung, theo giới và tuổi .59 4.2.2 Đặc điểm về các dấu hiệu lâm sàng 60 4.2.3 Đặc điểm các xét nghiệm huyết học 60 4.2.4 Đặc điểm các chỉ số xét nghiệm khác 63 4.3 Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh viêm khớp dạng thấp 65 4.3.1 Nhóm tuổi và giới 65 4.3.2 Chỉ số khối cơ thể (BMI) .66 4.3.3 Thời gian mắc bệnh, giai đoạn bệnh 67 4.3.4 Đợt tiến triển và mức độ hoạt động của bệnh 67 4.3.5 Dùng thuốc điều trị bệnh .68 4.3.6 Kết hợp với các bệnh khác 69 KẾT LUẬN 71 1 Đặc điểm thiếu máu ở bệnh nhân viêm khớp dạng thấp .71 Qua nghiên cứu 152 bệnh nhân VKDT điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai chúng tôi thu được kết quả sau: 71 - Tỷ lệ thiếu máu: có 112 bệnh nhân VKDT bị thiếu máu chiếm 73,7% 71 - Nhóm tuổi hay bị thiếu máu: 46-65 tuổi chiếm 72,3% 71 - Đặc điểm lâm sàng thiếu máu ở nhóm bệnh nhân VKDT bị thiếu máu: da xanh, niêm mạc nhợt là 85,7%; hoa mắt, chóng mặt, ù tai: 81,3% 71 - Thông số xét nghiệm: hồng cầu 3,77±0,97 T/l; Hemoglobin 102,45±13,45 g/l; Hematocrit 0,325±0,040 l/l 71 - Mức độ thiếu máu: thiếu máu nhẹ 85,7%; vừa 12,5%; nặng 1,8% .71 - Hình thái thiếu máu: 16,9% hồng cầu nhỏ; trung bình 79,5%; to 3,6% .71 - Theo độ bão hòa Hb: 65,2% thiếu máu nhược sắc và 34,8% đẳng sắc 71 - Theo nguyên nhân: 31,3% thiếu máu do thiếu sắt, 68,7% thiếu máu do rối loạn mạn tính 71 2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở bệnh VKDT 71 + Có liên quan: 71 - Chỉ số khối cơ thể (BMI) 71 - Yếu tố viêm 71 - Mức độ hoạt động bệnh 71 - Thuốc điều trị cơ bản 71 - Các bệnh phối hợp với bệnh VKDT 72 + Không liên quan: .72 - Nhóm tuổi 72 - Giới 72 - Thời gian bị bệnh .72 - Giai đoạn bệnh 72 KIẾN NGHỊ 73 - Cần làm các xét nghiệm sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân VKDT để phát hiện nguyên nhân thiếu máu giúp điều trị phù hợp 73 - Ngoài điều trị cơ bản bệnh VKDT, cần quan tâm tới toàn trạng bệnh nhân: dinh dưỡng, soi dạ dày, điều trị bệnh kết hợp, bổ sung đủ sắt để hạn chế thiếu máu 73 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 TỔNG QUAN 3 1.1 Đại cương bệnh VKDT 3 1.1.1 Lịch sử bệnh VKDT 3 1.1.2 Dịch tễ bệnh VKDT 4 1.1.3 Nguyên nhân bệnh VKDT .4 1.1.4 Cơ chế bệnh sinh VKDT .5 1.1.5 Triệu chứng lâm sàng .6 1.1.6 Triệu chứng xét nghiệm [10], [15], [16] 7 1.1.7 Hình ảnh X quang 9 1.1.8 Chẩn đoán xác định bệnh VKDT 10 1.1.9 Chẩn đoán giai đoạn bệnh 10 1.1.10 Chẩn đoán đợt tiến triển của bệnh .11 1.1.11 Điều trị .13 1.2 Thiếu máu và phân loại thiếu máu .13 1.2.1 Quá trình tạo hồng cầu bình thường ở người trưởng thành 13 1.2.2 Các yếu tố ngoại sinh cần thiết cho sự tạo hồng cầu [28], [60], [61] .19 1.2.3 Khái niệm thiếu mỏu và phõn loại thiếu mỏu .23 1.3 Đặc điểm của thiếu mỏu trong bệnh VKDT .26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .28 2.1 Địa điểm và thời gian tiến hành nghiên cứu 28 2.2 Đối tượng nghiên cứu 28 Trong 152 bệnh nhân VKDT nghiên cứu có 112 bệnh nhân bị thiếu máu, 40 bệnh nhân không thiếu mỏu; cú 139 BN nữ và 13 BN nam 28 2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhõn 28 2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhõn .29 2.3 Phương pháp nghiên cứu 29 2.3.1 Đặc điểm lõm sàng và cận lõm sàng của VKDT 31 2.3.2 Đặc điểm lõm sàng, cận lõm sàng của thiếu mỏu trong bệnh VKDT 33 2.3.3 Đối chiếu giữa lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VKDT và hội chứng thiếu máu 33 2.3.4 Một số kỹ thuật 34 2.3.5 Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu 35 2.4 Xử lý số liệu .35 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu 36 3.1.1 Đặc điểm về tuổi 36 - Tuổi trung bình là 55,7±11,9 tuổi (từ 18-82 tuổi) 36 - Phân bố nhóm tuổi (n = 152) 36 Nhóm tuổi 36 Số bệnh nhân .36 Tỷ lệ% .36 ≤35 36 9 36 5,9 36 36-45 36 7 36 4,6 36 46-55 36 60 36 39,5 36 56-65 36 49 36 32,2 36 >65 36 27 36 17,8 36 Tổng 36 152 36 100% 36 Nhận xét: 36 Độ tuổi hay mắc bệnh nhất là từ 46-65 tuổi (chiếm 71,7%) .36 3.1.2 Thời gian mắc bệnh .36 Thời gian mắc bệnh trung bình là 60,5±68,7 tháng (từ 2-360 tháng) .36 Thời gian 36 Số lượng 36 Tỷ lệ (%) 36 < 12 tháng 36 32 36 21,1 36 12-24 tháng 36 43 36 28,2 36 > 24 tháng 36 77 36 50,7 36 Tổng 36 152 36 100% 36 Nhận xét : 36 Đa số bệnh nhân nghiên cứu ở giai đoạn muộn ≥ 12 tháng (78,9 %) 36 3.1.3 Đặc điểm về giới 37 Phân bố bệnh nhân theo giới (n=152) 37 37 Nhận xét: 37 Bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới (chiếm 91,4%) 37 3.1.4 Các chỉ số đánh giá giai đoạn tiến triển của bệnh .37 3.1.4.1 Thời gian cứng khớp buổi sáng (tại thời điểm nghiên cứu) 37 - Thời gian cứng khớp buổi sáng trung bình 70,9±29,7 phút (từ 5 – 360 phút) 37 Thời gian 37 60 Phút 37 Tổng 37 Số bệnh nhân .37 37 37 43 37 72 37 152 37 Tỷ lệ(%) .37 24,3 37 28,3 37 47,4 37 100% 37 Nhận xét : 37 Số bệnh nhân có thời gian cứng khớp buổi sáng kéo dài ≥ 45 phút chiếm phần lớn (75,7%) .37 3.1.4.2 Chỉ số Ritchie .37 - Điểm trung bình là: 23,1± 5,40 (từ 3 – 38 điểm) 37 - Phân bố điểm Ritchie (n=152) 38 38 Nhận xét: 38 Tuyệt đại đa số bệnh nhân ở giai đoạn tiến triển (92,8%) 38 3.1.4.3 Triệu chứng xét nghiệm 38 * Yếu tố dạng thấp (RF) 38 RF 38 Dương tính 38 Âm tính 38 Tổng 38 n 38 77 38 32 38 109 38 Tỷ lệ % 38 70,6 38 29,4 38 100% 38 Nhận xét: 38 Tỷ lệ yếu tố dạng thấp dương tính cả 2 nhóm là tương đối cao 70,6% .38 * Xét nghiệm biểu hiện viêm 38 Xét nghiệm 38 ... "Nghiên cứu đặc điểm hội chứng thiếu máu số yếu tố liên quan bệnh viêm khớp dạng thấp" với hai mục tiêu: Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu bệnh nhõn viêm khớp dạng thấp Tỡm hiểu số yếu tố liên quan. .. gian bị bệnh? ?? Đặc điểm yếu tố liên quan đến thiếu máu bệnh VKDT - Thu thập số liệu: theo mẫu bệnh án bao gồm thông tin tuổi, giới, BMI, thời gian bị bệnh, thời gian cứng khớp buổi sáng, số khớp. .. gặp bệnh khớp Thiếu máu VKDT xảy phổ biến, nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ thiếu máu bệnh từ 30-70% Thiếu máu xuất phát triển chậm từ tháng bệnh, thường thiếu máu nhẹ vừa, khơng xem vấn đề bệnh