Đặt vấn đề Bệnh Still ở người lớn (Adult onset Still’s disease –AOSD) là mét bệnh viêm hệ thèng chưa rõ nguyên nhân, là mét trong những bệnh khíp hiếm gặp. Bệnh thường xuất hiện ở tuổi trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi [18].Triệu chứng lâm sàng đặc trưng của bệnh là sèt cao có đỉnh, có ban ngoài da, đau khíp và ảnh hưởng đến nhiều cơ quan néi tạng. George Friderick Still , bác sỹ nhi khoa người Anh là người đầu tiên mô tả bệnh này vào năm 1897 víi 22 trường hợp viêm khíp mạn tính ở trẻ em víi các biểu hiện viêm khíp và sèt không rõ nguyên nhân. Năm 1971, Eric Bywater mô tả 14 trường hợp ở người lín còng víi các triệu chứng bệnh tương tù. AOSD là mét bệnh hiếm gặp. Theo ước tính ở Nhật Bản có khoảng 10 trường hợp bệnh trên 1 triệu dân (Các nghiên cứu dao động trong khoảng từ 7,3 đến 14,7 người mắc bệnh trên 1 triệu dân). Sè người bệnh mới phát hiện trong 1 năm là 2 đến 3 người bệnh trên 1 triệu dân. Ở Pháp ước tính có khoảng 1 đến 2 người bệnh míi được chẩn đoán trên 1 triệu dân trong 1 năm. ở Việt nam chưa có sè liệu về tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm của AOSD là không đặc hiệu.Các triệu chứng lâm sàng nổi bật là sèt cao, đau khíp hoặc viêm khíp, ban ngoài da.Các triệu chứng xét nghiệm liên quan đến quá trìnhviêm và sự có mặt của các cytokine như: máu lắng (VSS) tăng, protein phản ứng C (CRP) tăng, bạch cầu (BC) tăng, feritin huyết thanh tăng…Các xét nghiệm về miễn dịch như yếu tè dạng thấp (RF), kháng thể kháng nhân (KTKN) đều âm tính.Không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Do các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tản mát như trên nên chẩn đoán AOSD là tương đối khó. 1 Trên thế giới có rất nhiều nghiên cứu về AOSD từ nguyên nhân gây bệnh, cơ chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị. Ở Việt nam AOSD còn Ýt được quan tâm, có rất Ýt nghiên cứu về bệnh này. Trên thùc tế lâm sàng, chóng ta thấy bệnh nhân mắc AOSD thường được chẩn đoán muộn sau khi đã loại trõ các bệnh khác như: bệnh ung thư, bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thèng, bệnh viêm khíp phản ứng, bệnh nhiễm khuẩn…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still ở người lín” nhằm 2 môc tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still người lớn theo tiêu chuẩn của Yamaguchi. 2. Góp phần xây dựng tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still người lớn tại Việt nam. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Đại cương Khái niệm AOSD là một bệnh viêm hệ thống chưa rõ nguyên nhân, là một bệnh khớp hiếm gặp. Bệnh được mang tên giáo sư, bác sĩ nhi khoa nổi tiếng người Anh George Friderick Still, người đầu tiên mô tả bệnh này vào năm 1987. Triệu chứng lâm sàng nổi bật của bệnh là sốt, đau khớp, viêm khớp, ban màu hồng cá hồi, viêm họng, loét họng, đau cơ. Các xét nghiệm về miễn dịch luôn luôn âm tính, không bao giờ có bằng chứng của nhiễm khuẩn. Tuy nhiên, bilan viêm dương tính rõ rệt với VSS, CRP, BC tăng cao. Dịch tễ học - AOSD đã được biết đến trong tất cả các nước và mọi dân tộc [25]. Hàng trăm trường hợp đã được công bố dưới dạng nhóm bệnh hoặc các trường hợp bệnh riêng lẻ theo từng biểu hiện lâm sàng [8]. - Tuy nhiên AOSD là một trong những bệnh khớp hiếm gặp Ýt được quan tâm chẩn đoán chính xác. Ở việt nam, hiện nay chưa có số liệu về tỷ lệ hiện mắc trong cộng đồng. - Ở Nhật bản, tỷ lệ hiện mắc khoảng 10 ca bệnh trên 1 triệu dân (các nghiên cứu dao động trong khoảng 7,3 – 14,7 ca bệnh trên 1 triệu dân). - Ở vùng Brittany và Loire của pháp tỷ lệ hiện mắc khoảng 0,16 ca trên 100.000 dân. - Sè ca bệnh mới phát hiện trong 1 năm ở nhật bản là khoảng 2 – 3 ca /1 triệu dân. Ở Pháp con số này là khoảng 1-2 ca / 1 triệu dân. 3 - AOSD có thể khởi phát lần đầu ở người lớn hoặc ở bệnh nhân đã bị mắc bệnh still trẻ em và đến tuổi trưởng thành tái phát lại. Khoảng thời gian tái phát này là không cố định, đôi khi có thể là hàng chục năm. Kết luận của những trường hợp này dường nh logic nhưng không được tất cả tác giả chấp nhận mà chỉ được sự đồng ý của một số tác giả. Nó đã được đánh dấu bởi 34 trường hợp trên 180 ca bệnh do Ohta thu thập. Các trường hợp bệnh phát triển liền mạch từ lúc bé không được xem là AOSD. - AOSD thường xuất hiện ở người trẻ, lứa tuổi hay gặp nhất là 16-35 tuổi. Cứ 4 trường hợp thì có 3 trường hợp bệnh bắt đầu xuất hiện ở độ tuổi 16-35 [10,11]. Tuy nhiên bệnh này có thể khởi phát khá muộn, ở độ tuổi 70 nh trong một trường hợp của Steff và Cooke [35]. Sinh lý bệnh Bệnh nguyên của AOSD hiện nay chưa rõ. - Nghiên cứu về di truyền học cho thấy AOSD có liên quan tới hệ thống HLA-B17, B18, B15 và DR2. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu khác nó lại liên quan tới các yếu tố HLA-B14 và DR7 hoặc BW35 và CW4 hoặc DR4 và DW6. - Có giả thuyết cho rằng AOSD là một tình trạng phản ứng của cơ thể sau nhiễm các virus: adenovirus, enterovirus 7, cytomegalovirus, Epstein- barrvirus, parainfluenza, coxsackie B4, influenza A, parvovirus B19 … - Một số nghiên cứu khác lại cho rằng nguyên nhân từ các vi khuẩn bao gồm: Mycoplasma pneumonia, chlamydia pneumonia, Yersinia enterocolitica 3 và 9, Brubella abortus và Borrelia burgdoferi . - Các nghiên cứu gần đây cho thấy các sản phẩm cytokine giữ vai trò quan trọng trong bệnh sinh của AOSD nh IL-2, IL-6, TNF anpha, IFN, IL-18 [1]. 4 Triệu chứng lâm sàng - Sốt: + Là triệu chứng gặp ở hầu hết các bệnh nhân. + Bệnh nhân thường sốt cao trên 39 o C, sốt cao thành cơn, rét run, Ýt nhất là 4 giờ. Sốt cao hàng ngày hoặc sốt cách nhật và thường sốt vào chiều tối và sáng sớm [21,42]. + Sốt cao có thể kèm theo các triệu chứng: viêm thanh mạc, đau họng, đau cơ, đau khớp . + Sốt kéo dài nhiều tuần liền, bệnh nhân gầy sút, suy kiệt trên lâm sàng nhiều khi bác sĩ chẩn đoán nhầm với một bệnh nhiễm khuẩn hoặc một bệnh hệ thống. + Nhịp tim thường nhanh trong lúc sốt cao có thể đến 120 lần/phút. Tuy nhiên, hết sốt nhịp tim lại trở về bình thường. - Đau khớp và viêm khớp: + Gặp với tỷ lệ 64-100% bệnh nhân + Các khớp hay bị tổn thương là khớp gối, khớp bàn cổ tay, bàn cổ chân, khớp khuỷu tay, khớp vai. + Viêm khớp có tính chất đối xứng. Triệu chứng viêm khớp, đau khớp thường xuất hiện kèm theo triệu chứng sốt và giảm dần khi hết sốt. Đây là đặc điểm cần phân biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp. + Trong đa số trường hợp, các khớp viêm không bị biến dạng, bị dính khớp hay bị lệch trục như bệnh viêm khớp dạng thấp. + Các khớp viêm diễn biến từng đợt kèm theo với sốt cao và có thể có tràn dịch khớp gối. Xét nghiệm dịch khớp chủ yếu là BC, chiếm ưu thế là BCĐNTT. 5 + Các dấu hiệu cứng khớp thường xuất hiện sau khi bệnh nhân bị bệnh 2-3 năm (ở thể viêm khớp mạn tính). - Ban ngoài da : + Ban không cố định màu hồi cá hồi thường xuất hiện ở gốc chi, lưng hiếm khi ban xuất hiện ở mặt, đầu chi. 6 + Ban có hình dạng giống như ban trong bệnh sởi, hình thành từ các vết đỏ trên da, từ vài milimét đến vài centimét. Tâm vết đỏ sáng hơn một chút [8] 7 + Ban xuất hiện có thể kèm cảm giác ngứa nên nhiều khi nhầm với ban dị ứng thuốc. + Các ban thường xuất hiện trong khi sốt cao và biến mất khi hạ sốt. + Nghiên cứu giải phẫu bệnh bới Elkon và Coll [9], Noyon và Coll , trong 4 trường hợp quan sát đã nhận thấy lớp biểu bì dưới da bị phù nề đồng thời có hiện tượng thâm nhiễm tế bào đơn nhân và tăng sinh mạch xung quanh. Triệu chứng giải phẫu bệnh này không đặc hiệu nhưng có thể cho phép phân biệt AOSD với các hội chứng về da và khớp. Ví dụ như trong hội chứng Sweet hoặc bệnh ngoài da có sốt và tăng bạch cầu trung tính cấp tính . - Bé ba triệu chứng sốt, viêm khớp hoặc đau khớp, ban ngoài da thường đi kèm với nhau trên lâm sàng và là những dấu hiệu gợi ý chẩn đoán AOSD. - Đau cơ : 8 + Là triệu chứng thường gặp với tỷ lệ 56-84% bệnh nhân và xuất hiện đi kèm với sốt [43,29,26,22]. + Viêm đa cơ rất hiếm gặp, một số trường hợp bệnh nhân có tăng enzym cơ (CK) trong huyết thanh nhưng ở mức độ nhẹ [24]. Các thăm dò về điện cơ và sinh thiết cơ cho kết quả bình thường [8]. - Đau họng: + Khoảng 50% bênh nhân có triệu chứng đau họng, loét họng. Ban đầu triệu chứng này gây lạc hướng chẩn đoán. Đa số các bênh nhân được chẩn đoán bệnh thấp khớp cấp hoặc một bệnh nhiễm khuẩn. + Nguyên nhân của đau họng duờng như xuất phát từ sự quá sản của các hạch bạch huyết. - Triệu chứng hạch to cũng rất thường gặp và đôi khi có thể bị chẩn đoán nhầm với một bệnh lý hạch ngoại biên. - Gan to, lách to: + Gặp khoảng 50-70% bệnh nhân. + Có thể phát hiện trên lâm sàng hoặc qua siêu âm. + Sinh thiết gan thấy dấu hiệu viêm nhẹ khoảng cửa và thâm nhiễm tế bào đơn nhân. + Tổn thương hủy hoại tế bào gan Ýt nhiều liên quan đến điều trị thuốc chống viêm giảm đau [10]. Tuy nhiên, trên thực tế đây thường là những tổn thương nguyên phát của AOSD [38]. - Một số bệnh nhân có biểu đau quặn vùng bụng dưới. Triệu chứng này có thể giải thích bởi sự xuất hiện hạch trong ổ bụng hoặc tràn dịch màng bụng [27]. - Tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim gặp ở 23,8% bệnh nhân. 9 + Các biến chứng tim mạch có thể có nhưng hiếm gặp như nhồi máu cơ tim, viêm cơ tim [33]. - Tổn thương phổi bao gồm: tràn dịch màng phổi, xơ hóa phổi, hiếm gặp là phù phổi cấp tổn thương [17,34]. - Bệnh lý ở thận rất hiếm gặp như: viêm cầu thận, nhiễm bột thận [5]. - Có thể có các biến chứng của bệnh máu như: huyết khối, xuất huyết giảm tiểu cầu, hội chứng Miller- Fischer [30,28,41,7]. - Tổn thương hệ thần kinh rất hiếm gặp. Các tổn thương trung ương (hội chứng pyramidal, co giật) và các vùng ngoại biên đặc biệt là tổn thương dây thần kinh sọ lão. - Mắt rất Ýt khi bị tổn thương và nếu có thì hầu như chỉ là sự trùng hợp ngẫu nhiên. Triệu chứng cận lâm sàng Các xét nghiệm trong AOSD đều liên quan đến hệ thống viêm và hệ thống cytokine.Các xét nghiệm về miễn dịch luôn âm tính và không có bằng chứng của nhiễm khuẩn. - Tế bào máu ngoại vi: + BC tăng 15000- 20000 hoặc hơn và tăng chủ yếu là BCĐNTT. + Tăng BC là hậu quả thứ phát của tăng sinh tủy dòng BC hạt [23]. + HC và TC giảm khi bệnh tiến triển [31]. - Huyết tủy đồ: + Một điều quan trọng trong AOSD là mặc dù có số lượng BC máu ngoại vi rất cao, có biểu hiện thiếu máu nhưng xét nghiệm huyết tủy đồ hoàn toàn bình thường. 10 [...]... nghiờn cu Hồi cứu Tiến cứu Tìm BA có mã AOSD M 06.1 BN nghi ngờ AOSD Hỏi bệnh + Khám LS Thu thập thông tin về triệu chứng LS, CLS theo giấy tờ lu Xét nghiệm máu Thăm dò chức năng Loại các đối tợng chẩn đoán AOSD nh ng không có đủ hồ sơ giấy tờ lu trữ Chọn BA của các BN đáp ứng tiêu chuẩn Chọn BN đáp ứng tiêu chuẩn Mô tả đặc điểm LS, CLS áp dụng các tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Still ngời lớn 2.2.4 Phng... ch cú 10,8% bnh nhõn cú tui t 50 tr lờn 29 Bng 3.3: Tin s bn thõn b bnh Still tr em S bnh nhõn T l % Cú 2 5,4 Khụng 35 94,6 Nhn xột: Ch cú 2 bnh nhõn (5,4%) cú tin s bnh still tr em Bng 3.4: Tin s gia ỡnh cú ngi b bnh still ngi ln S bnh nhõn T l % Cú 1 2,7 Khụng 36 97,3 Nhn xột: 1 bnh nhõn (2,7%) cú tin s gia ỡnh cú ngi b bnh still ngi ln 3.2 c im lõm sng Bng 3.5: Thi gian din bin bnh Thi gian S bnh... bnh still, 15 ngi b nhim khun hoc b nhim trựng mỏu 13 nng v 37 ngi i chng khe mnh S100A12 biu hin BCTT, khi phn ng vi th th a phi th cho sn phm gluco húa cui cựng cú tỏc dng tr viờm Cỏc a hỡnh thỏi ca th th ny cú vai trũ trong viờm khp mn Nng S100A12 huyt thanh trung bỡnh nhúm i chng khe mnh l 50 ng/ml, trong khi nhng ngi cú bnh ang hat ng cao hn nhiu (2650 ng/ml) Tuy nhiờn nhng bnh nhõn b bnh still. .. Trong thc hnh lõm sng cú th ỏp dng rt hu ích cho cỏc chn oỏn phõn bit [16] 21 - Cú rt nhiu tỏc gi vi cỏc cụng trỡnh nghiờn cu nhm tỡm hiu nguyờn nhõn, c ch bnh sinh AOSD + Nm 1989, AS Luder v cng s: bnh still ngi ln liờn quan vi nhim adenovirus + Nm 2000, Francisco Javier escudero v cng s : nhim Rubella v AOSD + Nm 2001, Weis PJ : cú phi parvovirus B19 gõy nờn AOSD + Nm 2007, Izumikawa K : AOSD liờn quan... (2008), Kotter (2007), Fautre B (2008)[26,37] 1.2.2 Vit nam - Cú rt ít nghiờn cu v AOSD ti vit nam - Nm 2007, ln u tiờn Trn Th Minh Hoa tin hnh mt nghiờn cu hi cu mụ t ct ngang vi tờn ti Nhn xột bờnh Still ngi ln iu tr ti khoa c xng khp bnh vin Bch Mai trong 2 nm t thỏng 05/2005 n thỏng 05/2007 22 Chng 2 I TNG V PHNG PHP NGHIN CU 2.1 i tng nghiờn cu i tng nghiờn cu l nhng bnh nhõn c chn oỏn AOSD... ng/ml) Tuy nhiờn nhng bnh nhõn b bnh still ang thuyờn gim cú nng thp hn nhiu (75 ng/ml) Bnh nhõn b nhim trựng nng cú nng mc trung gian (630 ng/ml) + Li ích c bn ca nghiờn cu ny l kh nng chn oỏn bnh Still nhanh hn v chớnh xỏc hn, cho phộp bt u iu tr thớch hp hn Chn oỏn - Tiờu chun chn oỏn + Cú rt nhiu tiờu chun chn oỏn AOSD, mi tiờu chun cú mt nhy khỏc nhau Tờn TC Ni dung Yamaguchi [44] Cush [6]... phỏp ny bờnh nhõn AOSD kim súat c 70% v gim c cỏc tỏc dng phụ nguy him khi dựng cỏc thuc c ch TNF 20 1.2 TèNH HèNH NGHIấN CU AOSD TRấN TH GII V TI VIT NAM 1.2.1 Trờn th gii - Nm 1897, George Fredrich Still ln u tiờn mụ t bnh ny vi 22 trng hp bnh viờm khp mn tớnh tr em vi cỏc biu hin viờm khp v st khụng rừ nguyờn nhõn - Nm 1971, Eric Bywater mụ t 14 trng hp bnh ngi ln cng vi cỏc triu trng st, viờm . đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still ở người lín” nhằm 2 môc tiêu: 1. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh Still người lớn theo tiêu chuẩn của Yamaguchi. 2. Góp phần. các bệnh khác như: bệnh ung thư, bệnh máu ác tính, bệnh lupus ban đỏ hệ thèng, bệnh viêm khíp phản ứng, bệnh nhiễm khuẩn…Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm. chế bệnh sinh, đặc điểm lâm sàng cho đến các tiêu chuẩn chẩn đoán và điều trị. Ở Việt nam AOSD còn Ýt được quan tâm, có rất Ýt nghiên cứu về bệnh này. Trên thùc tế lâm sàng, chóng ta thấy bệnh