1 ĐẶT VẤN ĐỀ Giãn phế quản (GPQ) tình trạng tăng kính cách bất thường, vĩnh viễn không hồi phục phần phế quản Có thể giãn phế quản (PQ) lớn PQ nhỏ bình thường giãn PQ nhỏ PQ lớn bình thường [12],[13],[66] Bệnh Lannec mô tả lần năm 1819 với đặc điểm lâm sàng: ho, khạc đờm nhiều, khạc máu tươi Khạc nhiều đờm tăng tiết dịch PQ, ứ đọng chất tiết tạo điều kiện cho nhiễm khuẩn yếu tố nhiễm khuẩn làm cho bệnh GPQ trầm trọng [12] Ở nước Tây Âu, nhờ có điều kiện sống cao, tiêm chủng phổ cập, chẩn đoán điều trị kháng sinh sớm làm giảm tỉ lệ bệnh GPQ rõ rệt năm gần [36] Trong đó, nước Tây- Nam Thái Bình Dương Đơng Nam Á tỉ lệ bệnh phổ biến hơn, số bệnh nhân tử vong hàng năm GPQ mức cao, điều liên quan đến tình trạng nghèo đói, suy dinh dưỡng, điều kiện sống thấp kém, mạng lưới bảo vệ sức khỏe chưa phổ cập cho người dân [25],[65] Ở Việt Nam, tỉ lệ bệnh nhân GPQ hàng năm vào điều trị Khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai (BVBM) chiếm khoảng 6% bệnh phổi, đại đa số bệnh nhân nhập viện đợt nhiễm khuẩn tái phát [3] Trước đây, chẩn đoán GPQ dựa vào lâm sàng, chụp Xquang phổi chẩn đoán xác định chụp phế quản có bơm thuốc cản quang Ngày nay, với kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao (CLVTPGC) lớp mỏng 1-2 mm, có độ nhạy (84-97%) độ đặc hiệu (82-99%), thay phương pháp chụp phế quản cản quang chẩn đoán GPQ [37],[53],[70] Một số nhận xét cho rằng, GPQ không gây tổn thương giải phẫu PQ mà cịn gây rối loạn chức thơng khí phổi Những trường hợp GPQ lan tỏa, tổn thương GPQ hình túi hình kén lớn, chức hơ hấp (CNHH) bị suy giảm nhiều, điều trị thường khó khăn Ngược lại, GPQ thể khô (thể ho máu đơn thuần), tổn thương khu trú CNHH thay đổi hơn, trường hợp có CNHH giới hạn cho phép, phẫu thuật cắt thùy phân thùy phổi biện pháp điều trị hữu hiệu [6],[18] Vì vậy, để tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương GPQ phim CLVTPGC, rối loạn thơng khí (RLTK) phổi, tìm hiểu mối liên quan vị trí tổn thương, thể GPQ phim chụp CLVTPGC với RLTK, đề tài nhắm đến mục tiêu sau: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh tổn thương phim cắt lớp vi tính ngực RLTK phổi bệnh nhân GPQ Nhận xét mối liên quan vị trí tổn thương, thể GPQ phim chụp CLVTPGC ngực với RLTK phổi bệnh nhân GPQ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU Quan niệm bệnh GPQ Giãn phế quản (bronchiectasis) có nguồn gốc từ ghép Hy Lạp Bronchios: ống khí quản Ektasis: giãn GPQ mô tả lần năm 1819 Rene Laennec Những tiến trong việc chẩn đoán điều trị GPQ liên quan chặt chẽ với phát triển PQ học, năm 1918 Jackson thành công chụp PQ người Năm 1922, Forrestier-Leroux-Sicard cơng trình đưa chụp PQ cản quang lipiodol lên thành phương pháp chẩn đốn thơng thường Năm 1961, Friedel dùng ống soi PQ cứng kim loại để soi PQ Năm 1964, ống soi mềm đời cho phép sâu vào phế quản nhỏ góp phần quan trọng nghiên cứu bệnh lý PQ có GPQ Hiện phương pháp chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao với lớp mỏng 1-2mm cho kết xác, độ nhạy độ đặc hiệu cao thay phương pháp chụp PQ cản quang [37],[70] Ở Việt nam, năm 1938 Phạm Ngọc Thạch người chẩn đốn bệnh GPQ Sài Gịn Năm 1962 Phạm Ngọc Thạch cộng có cơng trình nghiên cứu GPQ thể khơ ho máu Theo Stauffe J.L (1994): GPQ bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải PQ lớn có đặc điểm tăng kính bất thường, vĩnh viễn, kèm theo phá huỷ thành PQ “GPQ hồi phục- reversible bronchiectasis”, để GPQ trường hợp viêm phổi cấp tính vi khuẩn hay vi rút, gây ho nhiều làm tăng áp lực lòng PQ dẫn tới GPQ, điều trị triệt để tổn thương viêm, PQ giãn hồi phục [66] Bùi Xuân Tám (1999): GPQ giãn thường xuyên không hồi phục từ PQ trở lên PQ trung bình từ hệ đến hệ kết cấu cơ, sợi chun giãn sụn thành PQ bị tổn thương Có thể giãn PQ lớn PQ nhỏ bình thường giãn PQ nhỏ PQ lớn bình thường [12] Theo Nguyễn Văn Thành, Chu Văn Ý, Ngô Quý Châu (2004): GPQ giãn liên tục, vĩnh viễn không hồi phục nhiều PQ có đường kính 2mm phá hủy tổ chức chống đỡ như: lớp chun, lớp sụn thành PQ [13] Dịch tễ học GPQ Tần suất mắc bệnh phân bố theo tuổi GPQ cịn biết đến thường có nhầm lẫn GPQ với viêm PQ mạn tính Theo thống kê Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mắc hàng năm nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số Bn GPQ nhập viện 20 năm (từ 1972 – 1992) 12.539 Bn, riêng năm 1986 494 Bn, năm 1987 518 Bn Bn GPQ trung bình 87 – 143 Bn/triệu dân Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành số ngày nằm viện bình quân giảm 1,3%, 4,2% 5,7% tương ứng Như vậy, số lưu hành 50 Bn/1 triệu người vào năm 1992 27 Bn/1 triệu người vào năm 1997 Nguyên nhân tỉ lệ mắc bệnh giảm tăng hiệu điều trị nhiễm trùng đường hô hấp giảm tỉ lệ mắc lao phổi [63] Tại Hoa Kỳ, GPQ bệnh gặp trẻ em, theo số liệu Trung tâm nhi khoa Bang Alaska tần suất mắc bệnh GPQ trẻ em không giảm thập kỷ 80 so với thập kỷ 40 Những trẻ em có tới 80% bị viêm phổi tái diễn có kết hợp thùy bị viêm thùy bị GPQ Do đó, họ kết luận GPQ có tần suất tương đối cao trẻ bị viêm phổi thời kỳ niên thiếu [65] Ở nước vùng Tây – Nam Thái Bình Dương, Đơng – Nam Á, bệnh GPQ nguyên nhân gây tử vong cách đáng kể Bệnh GPQ phổ biến cụm dân cư đói nghèo, mạng lưới Y tế Giáo dục yếu kém, với tỉ lệ gia tăng nhiễm HIV – AIDS yếu tố có nguy cao bệnh GPQ [39] Ở Việt Nam, chưa có thống kê thức tồn quốc GPQ, theo Viện phổi Trung Ương, số Bn nhập viện mổ cắt thùy phổi GPQ thập niên 1980 chiếm 10% Bn cắt phổi; thập niên 1990 số có giảm sử dụng kháng sinh phổ rộng [6] Ở Khoa Hô hấp BVBM, năm 1999-2003 có tổng số 264 Bn GPQ vào điều trị, số Bn vào viện điều trị tăng dần theo năm: năm 1999 có 11 Bn, năm 2000: 17 Bn, năm 2001: 46 Bn, năm 2002: 88 Bn năm 2003: 103 Bn [3], thực trạng cho thấy, năm gần đây, với hỗ trợ chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng, độ phân giải cao, số lượng bệnh nhân giãn phế quản chẩn đoán ngày nhiều Nguyên nhân, chế bệnh sinh GPQ Các nguyên nhân GPQ Trong tổng quan nói nguyên nhân GPQ, Cole PJ (1995), Pasteur (2000) nêu số nguyên nhân hay gặp lâm sàng [28],[56]: - Nhiễm khuẩn: GPQ sau sởi, ho gà, cúm, nhiễm khuẩn phổi PQ sau viêm xoang trẻ em, nhiễm khuẩn phổi tái diễn người lớn Các thể GPQ lan toả thường hậu viêm phế quản - phổi cấp tính nặng lúc cịn nhỏ, virút hợp bào hô hấp, virút hạch; vi khuẩn tụ cầu vàng, klebsiella pneumonia; nấm Mycoplasma pneumonia; GPQ gặp bệnh nấm Aspergillus PQ - phổi dị ứng (ABPA) [27] - Lao phổi: Weinberger SE (1998) nhấn mạnh GPQ lao hậu tiên phát vi khuẩn lao gây tổn thương trực tiếp thành PQ gián tiếp hạch lao chèn ép làm tắc nghẽn, tổn thương xơ co kéo [72] - GPQ áp xe phổi mạn, viêm mủ màng phổi mạn - GPQ phát triển sau hít phải độc chứng minh như: amôniắc, hêrôin; độc làm tổn thương thành PQ sau dễ nhiễm khuẩn - GPQ Bn suy giảm miễn dịch bẩm sinh: giảm gamma-globulin máu, giảm chọn lọc IgA, IgM, IgG [35] Suy giảm miễn dịch thứ phát: dùng thuốc gây độc tế bào, nhiễm HIV/AIDS, bệnh tủy xương, bệnh bạch cầu mạn tính [39], [50] - Thiếu hụt Alpha1-antitrypsin (AAT): bệnh lý gặp, chế chưa rõ người ta chứng minh bất thường AAT làm cho người bệnh dễ bị nhiễm khuẩn đường hô hấp hậu GPQ [55] - Tắc nghẽn PQ học: nguyên nhân hay gặp, thân tắc nghẽn không gây GPQ kéo theo nhiễm khuẩn, khí cạm chỗ bít tắc PQ; nguyên nhân dị vật, u lòng PQ, PQ bị chèn ép hạch ngoại vi, hạch lympho to di ung thư viêm nhiễm - GPQ bẩm sinh gặp, số hội chứng hay nêu y văn như: + Hội chứng Kartagener (mô tả Đức năm 1933): Đảo ngược phủ tạng (tim bên phải), viêm xoang GPQ lan toả, rối loạn vận động lơng chuyển khí- PQ, bệnh có tính chất gia đình di truyền kiểu lặn nhiễm sắc thể + Hội chứng Mounier- Kuhn: GPQ kết hợp với giãn khí quản viêm xoang sàng, xoang má, thường có viêm mũi mủ, polyp mũi Bệnh khuyết tật cấu trúc tổ chức liên kết thành PQ [74] + Hội chứng Williams- Campbell GPQ từ cấp đến cấp 8, thường gặp trẻ nhỏ khuyết tật khơng có sụn PQ, gây GPQ Soi PQ thấy PQ phồng to lên hít vào xẹp xuống thở [42] Người ta cho GPQ bẩm sinh viêm nhiễm vách PQ từ bào thai loạn sản bẩm sinh, gây tổn thương lan toả, thường kết hợp rối loạn thơng khí tắc nghẽn, dễ gây tử vong nhiễm khuẩn phổi lan toả - Bệnh xơ hoá kén (Cystic fibrosis hay Mucoviscidosis): Đây thể bệnh có GPQ thường gặp Châu Âu Bắc Mỹ (chiếm 50% trường hợp GPQ) gặp Việt Nam Bệnh đặc trưng nhiễm khuẩn hô hấp, tắc nghẽn đường thở mạn tính có suy giảm chức ngoại tiết tuyến tuỵ, gây giảm hấp thu, suy dinh dưỡng làm chậm phát triển Bệnh gặp nhiều người da trắng đột biến gen đơn mã hoá protein màng gây bệnh xơ hố kén [30],[38],[62] - Khơng rõ ngun nhân: có khoảng 60% bệnh nhân GPQ khơng rõ ngun nhân, nhóm BN hay có bệnh hệ thống dẫn đến hình thành GPQ như: viêm khớp dạng thấp (biểu lâm sàng GPQ từ 1-3% qua CLVTPGC phát đến 30% Bn GPQ [29],[51]), tổn thương viêm đường tiêu hoá (viêm loét đại tràng mạn tính), vơ sinh, bệnh tổ chức kẽ [23],[47] Cơ chế bệnh sinh GPQ Ở người bình thường, hệ thống lọc nhầy nhung mao lót bề mặt khí phế quản có chức loại bỏ vi khuẩn xâm nhập, bảo vệ máy hô hấp khỏi bị nhiễm khuẩn Khi hệ thống lọc nhầy bị tổn thương, bị khuyết tật dẫn đến tình trạng dễ nhiễm khuẩn yếu tố dẫn đến GPQ Các nghiên cứu thực nghiệm GPQ cho thấy: tắc nghẽn nhiễm trùng sau chỗ tắc nghẽn yếu tố có trước cho hình thành GPQ Thành PQ bị tổn thương ảnh hưởng trực tiếp vi khuẩn viêm mãn tính, q trình tạo thành vịng xoắn bệnh lý luẩn quẩn (vicious-circle hypothesis) Vòng xoắn bệnh lý đưa đến tổn thương hệ thống lọc nhầy nhung mao, dẫn đến tổn thương thành PQ không hồi phục, gây suy yếu hậu cuối GPQ [26],[27] Vi khuẩn xâm nhập Khoẻ mạnh Cơ chế lọc nhầy, nhung mao Viêm kiểm soát Loại bỏ vi khuẩn xâm nhập Sơ đồ 1.1: Hệ thống bảo vệ đường hơ hấp bình thường Cole P J (1984) [27] Các tác giả Hồng Kông nghiên cứu Cytokin tiền viêm đờm huyết bệnh nhân bị GPQ lan toả nhận thấy: Cytokin IL-8, IL1β TNF-α có vai trị đáp ứng viêm mạn tính GPQ Đặc biệt IL-8 coi yếu tố đáp ứng điều trị đợt bùng phát bệnh nhân GPQ [40],[59],[64],[69] Levine SJ (1995) cho tương tác Cytokin với tế bào niêm mạc PQ đóng vai trị quan trọng viêm GPQ [44] Ngoài ra, người ta thấy rằng: - Nội độc tố vi khuẩn men tiêu đạm, men giải phóng từ tế bào viêm phổi lưu hành, phức hợp kháng nguyên - kháng thể làm chất trung gian gây tổn thương phá huỷ thành phế quản - Người ta tìm thấy dịch rửa phế nang có nhiều men tiêu sợi đàn hồi Neutrophil hoạt hoá, cathepsin G men chuyển hoá đạm gian bào Neutrophil MMP8 Các chất nói gia tăng với mức độ nặng vừa GPQ - Giả thuyết cho rằng: có tương tác Chemokin Cytokines tế bào phế quản dẫn đến hoá ứng động làm hoạt hoá số tế bào viêm điều biến viêm, yếu tố bệnh [20] Vi khuẩn cư trú lại lâu hệ thống xoang phế quản Vi khuẩn xâm nhập Tổn thương phổi Sự phát triển vi khuẩn tiết ngoại độc tố ức chế vận động nhung mao gây tổn thương biểu mô phế quản Tổn thương tổ chức Sự tác động mơi trường “châm ngịi” lên tính dễ mắc bệnh di truyền thể người bệnh Cơ chế lọc nhầy nhung mao bị khuyết tật Khuẩn lạc phát triển Viêm mạn tính Sơ đồ 1.2: Vòng xoắn bệnh lý Cole PJ (1995) [28] 10 Giải phẫu phế quản Đường thở gồm khí quản, phế quản, tiểu phế quản phế nang Từ khí quản chia đơi thành nhánh phế quản trái phải, nhánh PQ chia đôi thuôn nhỏ dần Trung bình có 16 hệ PQ, trước đến tiểu PQ tận hô hấp, số hệ PQ thay đổi từ đến 23 tuỳ theo vùng phổi Các PQ tận vào phế nang Thành khí quản phế quản nâng đỡ vịng sụn trước bên hình chữ C, giải trơn xếp nằm ngang phía sau, bên có lớp niêm mạc với nhung mao Hình ảnh 1.1 Giải phẫu phổi (pubmed.com) 70 Webb W.R, Muller N.L, Naidich D.P (2001), “High – Resolution CT of the lung” Lippincott Williams and Wilkins, 3rd Ed, 468-480 71 Wegener O.H, Fassel R, Welger D (1997), “The lung”, Whole body computed tomography, Blackwell Scientific Pub 8, p 183-187 72 Weinberger S.E (1998), “Bronchiectasis and broncholithiasis”, Harrison’s Principles of internal medicine Mc Graw-Hill, New-York, 14th Ed 256, 1445-1448 73 Wilson C.B, P.W Jones, et al (1998), “Systemic markers of inflammation in stable bronchiectasis”, Eur Respir J 1998; 12: 820–824 74 Woodring JH, Howard RS, Rehm SR (1991), “Congenital tracheobronchomegaly (Mounier-Kuhn syndrome): a report of 10 cases and review of the literature” J Thorac Imaging Apr 1991;6(2):1-10 Bệnh viện Bạch Mai Mã bệnh án: Khoa Hô Hấp Mã phiếu NC: MẪU BỆNH ÁN BN GIÃN PHẾ QUẢN Phần hành chính: 1.1 Họ tên : 1.2 Tuổi: 1.3 Giới: 1.4 Nghề nghiệp: 1.Trí thức, 2.C.nhân, 3.N.dân, 4.Thất nghiệp, 5.Khác 1.5.Địa :…………………………………………………………………… 1.6.Ngày vào viện: 1.7 Ngày viện: 1.8 Số ngày nằm viện: 1.9 Kết điều trị : 1:Khỏi, 2:Đỡ, 3:Khơng đỡ, 4:Có BC, 5:Tử vong Lý vào viện: Ho khan Ho khạc đờm Đau ngực Khó thở Sốt Khác Tiền sử: 3.1 Tiền sử bệnh hô hấp : Khơng Có NKHH HPQ GPQ Tâm phế mạn Viêm phổi 3.2 Tiền sử bệnh khác : Không 4.VPQ mạn Lao phổi Có (Bệnh………….) 3.3 Tiền sử tiếp xúc với Bn lao : Khơng Có 3.4 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào : Khơng Có Thời gian hút (năm) …… Số bao/năm … Lâm sàng : 4.1 Triệu chứng 4.1.1 Ho 0.Khơng ho 1.Ho khan 2.Ho có đờm COPD Khác… 4.1.2 Tính chất đờm 1.Đờm 2.Đờm mủ đục 3.Đờm vàng 4.Đờm xanh 5.Đờm lẫn máu 4.1.3 Số lượng đờm 1.300ml 4.1.4 Đau ngực 0.Không đau 1.Có đau 4.1.5 Khó thở 0.Khơng 1.Có Mức độ: 1.Nhẹ 2.Vừa 3.Nặng 4.2 Triệu chứng toàn thân: 4.2.1 Sốt: Khơng 1.Có 4.2.2 Phù: 0.Khơng 1.Có Phù chân (Nhiệt độ cao nhất: ) Phù mặt 4.2.3 Hạch ngoại vi 0.Khơng Phù tồn thân 1.Có 2.Vị trí hạch 3.Tính chất hạch 4.2.4 Móng tay khum, ngón tay dùi trống: Khơng Có 4.3 Triệu chứng thực thể 4.3.1 Nhìn lồng ngực: Bình thường căng phồng Lép Hình thùng 4.3.2 Sờ rung thanh: Bình thường Rung tăng: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi Rung giảm mất: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi 4.3.3 Gõ: Bình thường Gõ vang: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi Gõ đục: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi 4.3.4 Nghe: 4.3.4.1 RRPN Bình thường Giảm mất: Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi Khác 4.3.4.2 Ran phổi Không ran Ran rít, ran ngáy (ran khơ) : Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi Ran ẩm, ran nổ (ran ướt) : Phổi phải / Phổi trái / Hai phổi Cận lâm sàng 5.1 Chụp X Quang phổi chuẩn 5.2 Chụp CLVTPGC 5.2.1 Hình ảnh tổn thương : PHỔI PHẢI Hình đường ray, hình ống sáng Hình tổ ong; kén; chùm nho Hình ngón tay găng, chữ V,chữ Y Hình trịn sáng (con dấu, hình nhẫn) Có giãn phổi bù (GPN) Đơng đặc, tổ chức hố nhu mơ phổi Hình GPQ ổ đơng đặc phổi PHỔI TRÁI Hình đường ray, hình ống sáng Hình tổ ong; kén; chùm nho Hình ngón tay găng, chữ V,chữ Y Hình trịn sáng (con dấu, hình nhẫn) Có giãn phổi bù (GPN) Đơng đặc, tổ chức hố nhu mơ phổi Hình GPQ ổ đơng đặc phổi 5.2.2 Vị trí GPQ: THÙY TRÊN GIỮA DƯỚI PHỔI PHẢI PHÂN THÙY ĐỈNH SAU TRƯỚC SAU- NGOÀI TRƯỚC- TRÊN ĐỈNH CẠNH TIM ĐÁY TRƯỚC ĐÁY BÊN ĐÁY SAU THÙY 10 TRÊN PHỔI TRÁI PHÂN THÙY ĐỈNH SAU TRƯỚC SAU- NGOÀI TRƯỚC- TRÊN ĐÁY TRƯỚC ĐÁY BÊN ĐÁY SAU 10 DƯỚI 5.2.4 Phân loại thể GPQ hình ảnh CLVTPGC: THỂ GIÃN Hình trụ Hình túi PHỔI PHẢI PHỔI TRÁI Hình chuỗi hạt Hỗn hợp 5.2.5 Các tổn thương khác phối hợp với GPQ: LOẠI TỔN THƯƠNG Giãn phế nang Xơ phổi Hình nốt mờ Hình ảnh kính mờ Hình hang Tràn khí màng phổi Tràn dịch màng phổi Hình khác: PHỔI PHẢI PHỔI TRÁI 5.3.Thăm dị chức hơ hấp Trung bình số đo CNTK % SLT VC FVC FEV1 FEV1/VC FEV1/FVC FEF25-75% PEF TLC 5.4.Soi phế quản 0.Khơng 1.Có 5.4.1 Niêm mạc: BT Nhạt màu Xung huyết Loét 5.4.2 Lòng PQ: BT Hẹp Giãn U sùi 5.4.3 Dịch PQ Khơng có dịch Dịch Dịch mủ Dịch máu 5.4.4 XN dịch PQ AFB 1.1 Âm tính 1.2 Dương tính Cấy dịch Âm tính Vi khuẩn ………… Nấm …… Khác… 5.5 XN đờm AFB Lần 1……… Lần …… Lần 3……… Cấy đờm Âm tính 5.6.Mantoux Vi khuẩn ………… Nấm …… Khác… Âm tính Dương tính Kích thước…… Nổi cục 5.7.XN máu : HC……… HST……… Hematocrite…………… BC……… ĐNTT…… L ……… M……… E……… 1h: ……mm 2h: ………mm TC Máu lắng: BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  Lấ NHT HUY NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, hình ảnh TổN tHƯƠNG TRÊN PHIM CắT LớP VI TíNH NGựC Và RốI LOạN THÔNG KHí phổi BệNH NHÂN GIÃN PHế QUảN LUN VN THC S Y HC HÀ NỘI – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ  LÊ NHẬT HUY NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, hình ảnh TổN tHƯƠNG TRÊN PHIM CắT LớP VI TíNH NGựC Và RốI LOạN THÔNG KHí phổi BệNH NHÂN GIÃN PHế QUảN Chuyờn ngnh: Nội khoa Mã số : 60.72.20 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS TS TRẦN HOÀNG THÀNH HÀ NỘI – 2010 CÁC CHỮ VIẾT TẮT Bn Bệnh nhân BVBM Bệnh viện Bạch Mai CLVTPGC Cắt lớp vi tính phân giải cao CNHH Chức hơ hấp CNTK Chức thơng khí Cs Cộng FEV1 Thể tích khí thở giây đo FVC (Forced Expiratory Volume in One Second) FEV1/FVC Chỉ số Gaensler FEV1/VC Chỉ số Tiffeneau FVC Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital Capacity) GPQ Giãn phế quản PQ Phế quản RLTK Rối loạn thơng khí SLT Số lý thuyết VC Dung tích sống (Vital Capacity) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU .3 Quan niệm bệnh GPQ .3 Dịch tễ học GPQ Tần suất mắc bệnh phân bố theo tuổi GPQ cịn biết đến thường có nhầm lẫn GPQ với viêm PQ mạn tính .4 Theo thống kê Trung tâm nghiên cứu quốc gia Phần Lan, tỉ lệ bệnh GPQ mắc hàng năm nước phát triển có xu hướng giảm, tổng số Bn GPQ nhập viện 20 năm (từ 1972 – 1992) 12.539 Bn, riêng năm 1986 494 Bn, năm 1987 518 Bn Bn GPQ trung bình 87 – 143 Bn/triệu dân Tỉ lệ nhập viện, độ lưu hành số ngày nằm viện bình quân giảm 1,3%, 4,2% 5,7% tương ứng Như vậy, số lưu hành 50 Bn/1 triệu người vào năm 1992 27 Bn/1 triệu người vào năm 1997 Nguyên nhân tỉ lệ mắc bệnh giảm tăng hiệu điều trị nhiễm trùng đường hô hấp giảm tỉ lệ mắc lao phổi [63] .4 Tại Hoa Kỳ, GPQ bệnh gặp trẻ em, theo số liệu Trung tâm nhi khoa Bang Alaska tần suất mắc bệnh GPQ trẻ em không giảm thập kỷ 80 so với thập kỷ 40 Những trẻ em có tới 80% bị viêm phổi tái diễn có kết hợp thùy bị viêm thùy bị GPQ Do đó, họ kết luận GPQ có tần suất tương đối cao trẻ bị viêm phổi thời kỳ niên thiếu [65] Ở nước vùng Tây – Nam Thái Bình Dương, Đơng – Nam Á, bệnh GPQ nguyên nhân gây tử vong cách đáng kể Bệnh GPQ phổ biến cụm dân cư đói nghèo, mạng lưới Y tế Giáo dục yếu kém, với tỉ lệ gia tăng nhiễm HIV – AIDS yếu tố có nguy cao bệnh GPQ [39] Nguyên nhân, chế bệnh sinh GPQ .5 Các nguyên nhân GPQ .5 Cơ chế bệnh sinh GPQ .7 Giải phẫu phế quản .10 Giải phẫu bệnh 11 Phân loại 12 Phân loại theo triệu chứng lâm sàng 13 Phân loại theo giải phẫu bệnh .13 Phân loại theo tính chất 13 1.6.4 Phân loại theo vị trí tổn thương 13 1.6.5 Phân loại theo nguyên nhân 13 Lâm sàng GPQ 14 Triệu chứng .14 Triệu chứng toàn thân 14 Triệu chứng thực thể .14 Cận lâm sàng .15 1.1.1 Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh 15 1.1.2 Thăm dò chức hô hấp 19 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .24 2.1 Đối tượng nghiên cứu 24 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Bn .24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.2.1 Lâm sàng 25 2.2.2 Chụp CLVTPGC 25 2.2.3 Đo chức hô hấp 29 2.2.4 Nhận xét mối liên quan giữa RLTK với vị trí tổn thương, các thể GPQ .33 2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu: 33 2.3 Vấn đề đạo đức nghiên cứu: 34 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34 3.1 Một số đặc điểm chung 34 Nhận xét: 35 3.2 Kết nghiên cứu đặc điểm lâm sàng 36 3.2.1 Lý vào viện .36 3.2.2 Tiền sử bệnh tật Bn GPQ vào viện 36 Nhận xét: .37 Trong tiền sử Bn GPQ, theo thống kê cho thấy viêm phế quản mạn chiếm 26,9%, có tiền sử chẩn đốn GPQ chiếm tỉ lệ 21,2% trường hợp nhóm nghiên cứu .37 Lao phổi 9,6%, Hen phế quản 5,8%, Bn (1,92%) GPQ có dị vật lịng PQ 37 1,92% trường hợp GPQ phối hợp viêm xoang đảo ngược phủ tạng (hội chứng Kartagener) .37 Hút thuốc - lào 37 n 37 % 37 Nam 37 Nữ 37 Có hút 37 16 37 37 30,8 37 Không hút 37 37 29 37 69,2 37 Cộng 37 23 37 29 37 100 37 Nhận xét: 37 Tỉ lệ Bn hút thuốc nhóm nghiên cứu chiếm 30,8% trường hợp Trong đó, 100% nam giới (16 người); Bn không hút thuốc chiếm 69,2%, nữ giới không hút thuốc 38 3.2.3 Triệu chứng 38 3.2.4 Triệu chứng toàn thân 39 3.2.5 Triệu chứng thực thể 40 Nhóm Bn GPQ có ran ẩm ran nổ chiếm tỉ lệ cao nhất, chiếm tới 86,54% trường hợp Trong ran rít, ran ngáy chiếm 30,8%; nhóm khơng có triệu chứng chiếm 11,5% 40 3.3 Kết nghiên cứu hình ảnh CLVTPGC .40 3.3.1 Các hình ảnh GPQ CLVTPGC 40 Hình ống sáng (hình đường ray) chiếm tỉ lệ 78,8% trường hợp, hình trịn sáng, hình nhẫn hình dấu chiếm tỉ lệ 55,8% .41 Hình tổ ong, hình chùm nho chiếm tỉ lệ 26,9% Hình GPQ ổ đơng đặc phổi gặp 38,5% trường hợp 41 3.3.2 Các thể GPQ 42 Hình ảnh GPQ CLVTPGC chủ yếu gặp loại giãn hình trụ, chiếm 73,0% trường hợp; GPQ hình túi gặp hơn, chiếm 13,7% GPQ thể hỗn hợp hình trụ hình túi chiếm 13,7%, khơng có Bn GPQ hình chuỗi hạt phát CLVTPGC .42 3.3.3 Phân bố vị trí GPQ 42 3.4 Kết đo chức thơng khí phổi 45 Trong 14 Bn RLTK tắc nghẽn (chỉ số Tiffeneau