1 Đặt vấn đề Gây mê toàn thân là phương pháp vô cảm được tiến hành thường xuyên trong phẫu thuật nói chung và phẫu thuật cấp cứu nói riêng. Trào ngược vào phổi là một trong những biến chứng nguy hiểm nhất của gây mê toàn thân. Tỷ lệ trào ngược vào phổi trong gây mê chiếm từ 1/10000 – 1,5/1000 [5], [47], [57], [62], [74]. Trong mổ cấp cứu tỷ lệ này tăng lên nhiều khoảng 1/895 - 1/385 [5], [76]. Đây cũng là một trong những nguyên nhân chiếm tỷ lệ cao nhất trong các trường hợp tử vong do gây mê 3%-70% [5], [74], [76]. Năm 1946, Mendelson đã báo cáo 66 trường hợp trào ngược ở phụ nữ có thai khi tiến hành gây mê toàn thể [58]. Báo cáo này sau đó được tổng kết thành hội chứng trào ngược dịch acid (hội chứng Mendelson). Năm 1974, Shirley và Robert [69] đưa ra thuật ngữ “nguy cơ” và xác định các bệnh nhân có “nguy cơ” khi thể tích dịch dạ dày > 25ml và pH < 2.5 trước gây mê toàn thân. Nhiều biện pháp đã được nghiên cứu để dự phòng trào ngược. Khởi mê nhanh kết hợp nghiệm pháp Sellick, kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày là biện pháp cơ bản để dự phòng trào ngược. Thể tÝch dịch dạ dày < 25 ml và pH >2.5 đã trở thành mục tiêu cụ thể của các biện pháp dự phòng trào ngược vào phổi. Nhiều thuốc đã được nghiên cứu để kiểm soát pH và thể tích dịch dạ dày. Các thuốc sử dụng đường uống nh cimetidin loại sủi (Tagamet), kháng acid nh citrate natri 0,3M, alka seltzer có tác dụng làm tăng pH dịch dạ dày sau 15-20 phút nhưng do sử dụng đường uống nên rất khó được thực hiện trong cấp cứu. Các thuốc này được sử dụng chủ yếu trong gây mê sản khoa. Sù ra đời của các thuốc ức chế bơm proton như omeprazon, labeprazon, lanzoprazon đã làm thay đổi bộ mặt trong điều trị viêm loét dạ dày-tá tràng nhưng những thuốc này có thời gian chờ tác dụng kéo dài, hiệu quả ổn định sau 5-7 ngày không thích hợp trong cấp cứu. Ranitidine là một thuốc kháng 2 histamin-2 được tìm ra năm 1979 [66]. Do có tác dụng mạnh hơn, thời gian hấp thu nhanh chóng, hiệu quả kéo dài và Ýt tác dụng phụ hơn cimetidine nên ranitidine đã dần thay thế cimetidine trong lâm sàng điều trị bệnh lý dạ dày tá tràng cũng nh dự phòng trào ngược [2], [23], [40]. Thuốc đã được FDA khuyến cáo dùng dự phòng trào ngược cho bệnh nhân có “nguy cơ” cần gây mê toàn thể. Nghiên cứu gần đây tại bệnh viện Việt Đức cho thấy ranitidine có tác dụng làm tăng đáng kể pH dịch dạ dày. Tuy nhiên với liều ranitidine 100 mg dùng trong nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân còn pH < 2.5 là 50% sau 1 giê tiêm thuốc, thời gian chờ tác dụng tối ưu sau 2-3 giê [5]. Điều này chưa thật sự thích hợp với gây mê cấp cứu. Theo khuyến cáo có thể sử dụng ranitidine liều 200 mg tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu quả trên pH dịch dạ dày của ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm tĩnh mạch trước mổ ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bông” với mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giữa ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch dạ dày ở bệnh nhân phẫu thuật cấp cứu bụng. 2. Đánh giá tác dụng không mong muốn của các liều ranitidine nói trên. 3 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu và sinh lý dạ dày [1], [6]. 1.1.1. Giải phẫu dạ dày. Dạ dày là đoạn co giãn to nhất của ống tiêu hoá nối thực quản ruột. Dạ dày gồm có: tâm vị, điểm nối giữa dạ dày và thực quản, bao gồm cả lỗ tâm vị, lỗ này có nếp niêm mạc tạo thành van barkov, phình vị là phần cao nhất của dạ dày hình chỏm cầu thường xuyên có một túi khí, tiếp theo là thân vị, hang vị và môn vị. Thể tích dạ dày thay đổi lúc no hay đói từ 2- 2.5 lít. Mặt trong của dạ dày có những nếp gấp tạo thành rãnh, ở đây có nhiều đường bài xuất của các ống tuyến đổ vào [6]. 1.1.2. Thành phần dịch vị. Dịch vị là sản phẩm bài tiết của tuyến dạ dày. Ngoài những tuyến bài tiết nhầy nằm hoàn toàn ở bề mặt trong của dạ dày. Niêm mạc dạ dày còn có hai tuyến ống rất quan trọng đó là tuyến dạ dày và tuyến môn vị. • Tuyến dạ dày: nằm ở vùng thân và đáy dạ dày bài tiết HCl, pepsinogen và yếu tố nội. • Tuyến môn vị: nằm ở hang vị bài tiết chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, đôi khi cũng tiết một Ýt pepsinogen và hormon gastrin. Dịch vị được bài tiết suốt ngày đêm (khoảng 50ml/giờ) tiết nhiều trong bữa ăn. Dịch vị tinh khiết là chất lỏng trong suốt, quánh, pH =1, thành phần chính gồm các enzym tiêu hoá, acid HCl và yếu tố nội. *) Nhóm các enzym tiêu hoá 4 Pepsin được tế bào chính bài tiết dưới dạng chưa hoạt động là pepsinogen. Trong quá trình tiêu hoá pepsinogen được hoạt hoá bởi HCl tạo ra pepsin và chính pepsin vừa đuợc tạo ra sẽ cùng HCl hoạt hoá tiếp những phân tử pepsinogen khác. Pepsin phân giải protid thành chuỗi polypeptid gọi là proteoza và pepton (10-12 acid amin), nó còn tiêu huỷ collagen tạo điều kiện cho các men tiêu hoá khác thấm sâu vào khối thức ăn. *) Nhóm các chất vô cơ: Acid HCl do tế bào viền tiết ra, nhằm tạo pH cần thiết cho việc hoạt hoá pepsin và sự hoạt động của pepsin với pH tối thuận. HCl phá vỡ vỏ bọc của những sợi cơ, thuỷ phân cellulose, và sát khuẩn trong thức ăn. Ngoài ra HCl còn tham gia vào sự bài tiết vận động đóng mở môn vị, tâm vị. Các chất vô cơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nhưng số lượng các chất này Ýt. *) Các chất nhầy: Bản chất hoá học là glucogen và mucopolysacarid do tế bào cổ tuyến bài tiết tạo nên một màng nhầy làm cho sù di chuyển của khối thức ăn trong dạ dày dễ dàng, đồng thời có tác dụng bảo vệ niêm mạc dạ dày trước các tác nhân hoá học. *) Yếu tố nội: bản chất là mucoprotein rất quan trọng với hấp thu vitamin B12. *) Gastrin bản chất là glyprotein trong niêm mạc dạ dày có khả năng gắn với Fe2 + [7]. 1.1.3. Vận động của thực quản - dạ dày. 1.1.3.1. Sự nuốt: là 1 hiện tuợng sinh lý học phức tạp xảy ra qua 3 giai đoạn: - Giai đoạn nuốt chủ động. - Giai đoạn hầu. - Giai đoạn thực quản. 5 Nhiều đặc điểm của hệ thống tiêu hoá giúp cho việc tránh trào ngược thức ăn vào trong khí quản. Trong giai đoạn đầu, giai đoạn nuốt chủ động, thức ăn di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ sự cử động của luỡi và vòm miệng. Khi thức ăn đến hầu họng thì toàn bộ quá trình tiếp theo là thụ động. Sự kích thích các vùng receptor xung quanh hầu làm khởi xướng cho giai đoạn hầu họng, trong giai đoạn đó khẩu cái mềm di chuyển lên trên để bảo vệ thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi sau. 1.1.3.2. Vận động của dạ dày: Dạ dày có 3 chức năng chính: 6 - Chứa thức ăn. - Trộn thức ăn với các dịch tiêu hoá. - Co bóp dồn thức ăn xuống ruột. Thành dạ dày không quá rắn chắc có thể phình ra, bình thường dạ dày có thể chứa được 100-1500ml thức ăn. Trường hợp đặc biệt có thể chứa 6000ml [37], [57]. Dạ dày co bóp khoảng 20giây/lần, sự co bóp Êy giúp cho việc trộn các chất trong dạ dày. Các thành phần đã được trộn này được dạ dày co bóp (yếu nhưng đủ) đẩy thức ăn từ phình vị đến hang vị. Ở đây các sóng nhu động mạnh hơn xuất hiện khoảng 20giây/lần (có thể tới 50-70cm nước). Đây là những sóng đầu tiên chịu trách nhiệm đẩy thức ăn xuống ruột [1], [57]. 1.2. Sự rỗng của dạ dày: 7 Thời gian cần thiết để thức ăn di chuyển qua dạ dày rất quan trọng đối với các nhà gây mê. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng tới sự làm rỗng của dạ dày nên để dự đoán dạ dày của bệnh nhân rỗng hoàn toàn là rất khó khăn. Sự đau đớn, lo lắng, thuốc an thần giảm đau, thuốc mê đều có thể làm chậm thời gian làm rỗng của dạ dày [33], [36], [37]. Các thức ăn rắn trôi chậm hơn so với dịch lỏng, thức ăn nhiều calo trôi chậm hơn các thức ăn Ýt calo. Các thành phần tăng áp lực thẩm thấu hoặc giảm áp lực thẩm thấu trong dạ dày đều di chuyển chậm hơn bình thường. Gastrin và motilin các chất phó giao cảm kích thích nhu động dạ dày trong khi colectystokinin ức chế nhu động dạ dày. Gastrin và motilin cũng có ảnh hưởng quan trọng khác, gastrin kích thích tiết dịch vị và làm tăng sự co bóp của cơ tâm vị và làm giãn môn vị, motilin làm tăng trương lực cơ thắt tâm vị. Các bệnh như tiểu đường, phù, loét dạ dày, viêm ruột, béo phì, ngay cả rối loạn điện giải cũng làm giảm nhu động dạ dày [32], [65]. Ở bệnh nhân bình thường thức ăn trong dạ dày di chuyển vào tá tràng sau từ 4 - 6 giê. Tuy nhiên dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hoàn toàn trong thời gian Êy dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng 50ml/giờ và tình trạng chấn thương, đau đớn, lo lắng, sử dụng các thuốc an thần giảm đau, các bệnh lý, các tật ổ bụng đều được xem như nguyên nhân làm ức chế sự làm rỗng của dạ dày. Vì vậy để xác định thời điểm dạ dày rỗng hoàn toàn sau bữa ăn một cách tuyệt đối là gần như không thể. Một số bác sĩ quan sát được một số bệnh nhân nôn ra thức ăn chưa được tiêu hoá sau 24h sau bữa ăn [20]. 1.3. Trào ngược phổi: 1.3.1. Định nghĩa trào ngược phổi:[56] Trào ngược là một quá trình mà trong đó dịch dạ dày trào qua cơ thắt tâm vị vào thực quản và tiếp tục vào vùng hầu họng. Khi thanh quản hoạt động không tốt sự trào ngược dịch dạ dày vào phổi có thể xảy ra. 8 Ở trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản có thể xảy ra sau các bữa ăn. Đây là trào ngược sinh lý, có thể nhiều và trong thời gian ngắn. Cơ chế đáp ứng bảo vệ tránh trào ngược nằm ở cơ thắt tâm vị, hoạt động bình thường cơ này sẽ bảo vệ không cho các thành phần lọt từ dạ dày lên thực quản. Sự hoạt động của cơ thắt tâm vị đóng vai trò rất quan trọng trong gây mê. Sự đóng mở tâm vị phụ thuộc vào cơ thắt thực quản trên, cơ thắt tâm vị, van Gubaroff và góc Hiss. Các yếu tố này chống lại sự trào ngược dịch dạ dày lên thực quản[10]. 9 • Cơ thắt thực quản trên: lúc nghỉ cơ thắt thực quản trên có một trương lực co cơ ổn định, bằng cách đo áp lực người ta thấy vùng này có áp lực cao nhất. Bình thường áp lực ở đây cao hơn áp lực trong thực quản hay trong lồng ngực 40 - 100 mmHg. Chiều dài của vùng này từ 2 - 4 cm, tương ứng từ cơ bám sụn hầu tới cơ khít hầu dưới. Khi bắt đầu nuốt, cơ thắt trên giãn ra hoàn toàn trong vòng 0,2 giây, áp lực giảm xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc trong lòng thực quản khoảng 1 giây. Sự giảm áp lực khi nuốt cùng với sự co bóp của hầu làm cho thức ăn dễ dàng đi qua. Cơ thắt thực quản trên còn có tác dụng đề phòng trào ngược thực quản hầu họng bằng phản xạ co lại khi căng hoặc khi truyền acid vào 1/3 trên thực quản. • Nhu động thực quản: nuốt tạo ra nhu động thực quản thông qua trung tâm nuốt của hành não. Sau đó là một loạt các co bóp từ hầu qua thân thực quản rồi xuống cơ thắt tâm vị. Có một sự phối hợp chặt chẽ giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt. Động tác nuốt và kích thích dây X tạo nên một loạt các nhu động ở trong cơ trơn 2/3 dưới thực quản, các sóng nhu động này lan đi với vận tốc 3-5 cm/giây. Nhu động tiên phát do trung tâm nuốt, còn nhu động thứ phát do căng tại chỗ của thực quản bởi thức ăn, nước uống. • Cơ thắt tâm vị: có vai trò ngăn trào ngược dịch dạ dày vào thực quản. Cơ thắt tâm vị có tác dụng duy trì một vùng áp lực cao hơn áp lực trong dạ dày từ 15-30 mmHg, áp lực tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có tăng áp lực trong ổ bụng. Khi nuốt, cơ thắt tâm vị giãn ra khoảng 2 giây, kéo dài 3 -5 giây, sự giãn ra toàn bộ cơ thắt tâm vị cho phép thức ăn đi qua cơ thắt một cách dễ dàng. Trương lực co cơ phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc. Chức năng hoạt động của cơ vòng rất đặc biệt, nó có khả năng tăng trương lực khi không có sự chi phối của đầu mút thần kinh. 10 • Góc Hiss: khi phình vị đầy, góc Hiss đóng lại và thực quản tiếp tuyến với thành trong dạ dày. Các cột của cơ hoành cũng có vai trò nhưng chỉ ở thì hít vào, thực quản lúc đó bị Ðp vào trong khe thực quản nên trạng thái này chống lại được cả trào ngược dịch vị và thức ăn. • Khi cơ thắt tâm vị không giãn ra đúng lúc viên thức ăn đi tới thì việc tống thức ăn bị cản trở, thức ăn bị giữ lại hàng giờ trong thực quản hoặc tăng độ acid trong dạ dày làm cơ thắt thực quản dễ mở ra gây hiện tượng trào ngược. 1.3.2. Nôn:[33] Trung tâm nôn ở tuỷ sống tiếp nhận các xung lực ở hầu hết các vùng của ống ruột non và các vùng receptor hoá học trong tuỷ sống. Các đáp ứng vận động từ các dây thần kinh V, VII, IX, X đến ống tiêu hoá trên và đến cơ hoành, cơ thành bụng. Các thuốc và các vận động nhanh của cơ thể gây nôn do kích thích các vùng có tính chất khởi động. Các kích thích mang tính tâm lý như: mùi khó chịu, các ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích các trung tâm ở vỏ não và những kích thích này sẽ có ảnh hưởng trực tiếp tới trung tâm nôn. Quá trình nôn đuợc mô tả như sau: - Thở sâu - Các cơ móng và thanh quản nâng lên kéo theo cơ vòng sụn thanh quản, thực quản mở ra thanh môn đóng lại, khẩu cái mềm nâng lên gần lỗ mũi sau. Sù co rút mạnh của cơ hoành xuất hiện đồng thời với sự co cơ thành bụng sẽ Ðp dạ dày vào giữa hai cơ đó làm áp lực trong dạ dày tăng lên mức cao. - Cơ thắt tâm vị giãn ra cho phép các thành phần trong dạ dày trào ngược lên. 1.3.3. Các điều kiện gây trào ngược phổi [10],[21],[24] [...]... lý ca bnh nhõn cho ph p o pH dch d dy ln 1 (T0) bng mỏy o pH b tỳi ca hóng Hanna instrument (The pHep Family ca c) Tiờm ranitidine (Zantac) tnh mch: 34 Nhúm 1: Dựng mt liu ranitidine (Zantac )100mg pha trong NaCl0,9% va 20ml tiờm tnh mch chm trong 5 ph t Nhúm 2: Dựng mt liu ranitidine (Zantac) 200mg pha trong NaCl 0,9% va 20ml tiờm tnh mch chm trong 5 ph t Tip tc lấy mu ri o pH dch d dy ti cỏc... thnh 2.4.5 Phng ph p o pH: Cú nhiu phng ph p: o pH: [H+] trong dung dch bng phng ph p o th Trc tip: Nhỳng in cc ch th vo dung dch o , in cc so sỏnh vo dung dch ph n tớch Giỏn tip: Qua dung dch ó bit nng (Dung dch chun) Mỏy o pH: Mỏy o th vi in cc ch th thu tinh v in cc calomel (hay Ag/AgCl), c hiu chun trc õy chỳng tụi dựng mỏy o pH: The pHep Family ca c Thụng s k thut ca mỏy Thang o ph n gii ... c tro ngc ny gm: cỏc bnh nhõn m cp cu, bnh nhõn cú thoỏt v, 1 2 3 4 5 Dịch chứa trong dạ dày áp lực dạ dày thắng cơ thắt tâm vị Lợng dịch trào ngợc đủ lớn Trào qua thanh quản Ph i tổn thơng bnh nhõn chn thung bng, bnh nhõn cú thai, bnh nhõn ang dựng cỏc thuc h morphin Tất c nhng bnh nhõn ny phi c xem l tim tng b tro ngc dch d dy- phi Hỡnh 1.1 Cỏc iu kin gõy tro ngc 12 1.3.4 Nguy c: nh ngha ca thut... mnh nht sau khi tro ngc dch acid S ph hu mụ gõy ra ph hu lp surfactant, tn thng ph nang v xp phi S mt dch th ph t xy ra do bng phi v tn thng phi tng hp cú th gõy thiu khi lng 14 tun hon v tt huyt ỏp Tng ỏp lc ng mch phi cng cú th xut hin nhanh hu ht l hu qu ca phn x co mch khi thiu oxy [24], [46], [48] *) Dch khụng acid: V mụ hc, khi phi tip xỳc vi dch hớt vo vi pH > 2,5 thỡ ít thy s bt thng, thnh... ca 2 thuc ny Khi so sỏnh hiu qu ca ranitidine vi mt s c ch bm proton mi khỏc nh rabeprazole, lanzoprazole tỏc gi Kahoru Nishina [51] nhn thy 20 hiu qu ca ranitidine tt hn rt nhiu trong vic lm tng d pH v gim th tớch dch d dy u im ca ranitidine so vi cimetidine l thi gian tỏc dng di hn, ít tỏc dng ph hn v nh hng lờn chuyn hoỏ ca cỏc thuc khỏc ít hn [2], [23], [28] Cỏc bin chng v phn ng ph liờn quan n s... tỏc Bnh nhõn sc Khụng hỳt c dch qua sonde d dy hoc trong m kim tra thy sonde d dy khụng ỳng v trớ Phu thut viờn yờu cu dn dch t rut lờn d dy Khụng thu thp s liu nghiờn cu, thụng tin khụng rừ rng 32 2.2 Phng ph p nghiờn cu * Thit k nghiờn cu: Phng ph p tin cu can thip mự n cú i chng a im v thi gian nghiờn cu: Nghiờn c c tin hnh ti khoa Khỏm bnh cp cu v ph ng m cp cu Bnh vin Vit c t thỏng 3/2009... 45 - 60 ph t sau dựng thuc vi bt kỡ ng s dng no: ng ung, ng tiờm bp hay tiờm tnh mch [4], [24] Hỡnh 1.3 C ch tỏc dng ca thuc c ch Histamin-2 19 Ranitidine l mt thuc khỏng H2 mi hn cú cu trỳc hoỏ hc khỏc cimetidine nhng hiu qu tng t cimetidine lờn d dy Paul W Harris v cng s nm 1984 [63] so sỏnh hiu qu ca ranitidine liu 50mg v 100mg v cimetidine 300mg vi kt qu vt tri ca ranitidine liu 100mg so vi liu... mt phn nh hn l S-oxyde v demethyl ranitidine S thu hi trong nc tiu sau 24 gi ca ranitidine t do v cht chuyn húa chớnh ca nú l vo khong 40% vi dng thuc ung Ranitidine c hp thu nhanh chúng sau khi tiờm Nng ti a trong huyt tng thng t c trong vũng 15 ph t Ranitidine c o thi qua thn ch yu di dng t do v mt lng nh di dng ca cht chuyn húa Cht chuyn húa chớnh l N-oxyde, mt phn nh hn l S-oxyde v demethyl ranitidine. .. 10mg hoc metoclopramide [42] hoc c 2 loi trờn Kt qu l nhúm ch dựng ranitidine cú hiu qu tng pH dch d dy > 2,5 v gim th tớch dch d dy < 25ml hn 95% bnh nhõn, cỏc nhúm phi hp cỏc thuc khỏc cũng cho kt qu tng t Khi so sỏnh hiu qu ca ranitidine liu 50mg v omeprazole 40mg ng tnh mch Tripathi [18] thy 92,5% bnh nhõn u cú pH dch d dy >2,5 nhúm Ranitidine v 97,5% nhúm omeprazone Nhng mt nghiờn cu khỏc ca Gouda... thc n gõy nờn phn ng viờm trung tõm (do dch acid) v nhng phn ng loi vt th l ra khi c th (do thc n) *) Dch acid: Nhng thc nghim v nghiờn cu trong ph ng thớ nghim v tro ngc t 2- 4 ml/kg dch acid HCl vo phi ca vt thớ nghim vi nng HCl < 1,8 s gõy ra t vong rt nhanh cho vt thớ nghim [46], [58] Sau khi gi git acid s ngm vo phi trong vũng 12 - 18 giõy dn n nhng vựng xp phi lm m, trong vũng 3 ph t sau ú cú . ranitidine liều 100mg với 200mg tiêm tĩnh mạch trước mổ ở bệnh nhân ph u thuật cấp cứu bông” với mục tiêu: 1. So sánh hiệu quả giữa ranitidine liều 100 mg và 200 mg tiêm tĩnh mạch trước mổ trên pH dịch. nhịn ăn cho bệnh nhân mổ cấp cứu. Bên cạnh đó tính chất cấp cứu của ph u thuật, tình trạng bệnh nhân làm cho nhiều tác giả coi tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu đều là bệnh nhân dạ dày đầy dù. gây mê cấp cứu. Theo khuyến cáo có thể sử dụng ranitidine liều 200 mg tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “So sánh hiệu quả trên pH dịch dạ dày của ranitidine