ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG ĐAU ĐẦU I. ĐẠI CƯƠNG: - Nhức đầu là một tình trạng bệnh lý rất phổ biến trong cấp cứu, đa số lành tính ( / 90% các tr¬ờng hợp) nguyên nhân rất phức tạp, nhiều nguyên nhân rất khó xác định. - Đau đầu có khi là 1 triệu chứng chỉ điểm cho một bệnh lý của hệ thần kinh trung ư¬ơng như¬ TBMMN, u não, - Cấu trúc não chia 2 vùng về cảm giác: + Vùng có cảm giác: các tĩnh mạch nội sọ và các nhánh, màng cứng ở đáy, động mạch màng não trư¬ớc và giữa, các động mạch quanh đa giác Willis, các dây thần kinh dẫn truyền cảm giác: V, IX, X. + Các tổ chức vô cảm: chất não, các động mạch nhỏ trên mặt vỏ não, màng cứng trên vòm sọ. + Cơ chế nhức đầu: khi các vùng có cảm giác bị kích thích sẽ gây đau đầu, có 6 cơ chế chính: • Co kéo các tĩnh mạch, di chuyển các tĩnh mạch. • Co kéo các động mạch màng não. • Co kéo các động mạch đáy não. • Sự dãn và căng các động mạch nội sọ. • Viêm nhiễm quanh các tổ chức cảm giác. • Chèn ép trực tiếp vào các dây sọ não. - Các cơ chế trên có thể đơn độc hoặc phối hợp nhau. - Đối với một đau đầu cấp tính điều quan trọng là phải phân biệt cho được giữa một đau đầu lành tính và một đau đầu nguy hiểm cần xử trí cấp cứu. Có ba trường hợp cấp cứu: + Hội chứng tăng áp lực nội sọ. + Bệnh Horton. + Tổn thương não, màng não như viêm màng não, chảy máu não màng não. - Phân biệt đặc tính dai dẳng hay kịch phát: + Đau đầu kịch phát : bán đầu thống migrain, đau đầu mạch máu, đau dây V. + Đau đầu dai dẳng: tổn thương choán chỗ, đau đầu tâm thần. Sau khi loại trừ các nguyên nhân trên cần tìm các nguyên nhân thông thường khác. II.ĐỊNH H¬ƯỚNG CHẨN ĐOÁN: 1. Lâm sàng: - Hỏi bệnh: là một thăm khám rất quan trọng, cần hỏi bệnh nhân hoặc ngư¬ời nhà thật chi tiết cụ thể: + Thời gian xuất hiện đau đầu: mới bị hay đã lâu, đau đầu mới xuất hiện thư¬ờng lành tính, đau đầu kéo dài xu h¬ớng tăng lên kèm theo các triệu chứng khác như¬ nôn, cần tìm u não, tụ máu mãn tính, + Cách bắt đầu: đột ngột đau dữ dội cần tìm xuất huyết não, xuất huyết màng não, vỡ túi phồng, dị dạng đau từ từ tăng dần theo thời gian: cần tìm u não. + Thời điểm xuất hiện đau đầu: đau tăng nửa đêm về sáng cần tìm u não, đau đầu khi thức dậy cần tìm động kinh ban đêm. + Vị trí của đau đầu: đau có khu trú rõ, kích thích vị trí đó gây đau: có thể do u, viêm x¬ương, áp xe. Đau nửa đầu tính chất thất thường ( lúc đỡ, lúc tăng) thư¬ờng gặp trong migrain, đau sau gáy có hội chứng tiểu não cần tìm u hố sau. + Tính chất đau: mơ hồ không xác định th¬ường do yếu tố tâm căn, đau kiểu rát bỏng thư¬ờng của viêm dây thần tinh, đau nh¬ư điện giật cảm giác mạch đập thư¬ờng là bệnh lý do tổn thư¬ơng động mạch. + Yếu tố khởi phát đau đầu ( hoàn cảnh xuất hiện đau đầu): Sau chấn thư¬ơng, sau sang chấn tâm lý, sau các hoạt động thể lực mạnh, sau uống 1 loại thuốc nào đó. + Hỏi tiền sử gia đình về bệnh đau đầu: tìm kiếm và loại trừ đau đầu có tính chất gia đình. + Hỏi các triệu chứng đi kèm với cơn đau đầu: có co giật hoặc loạn thần, la hét, rối loạn cơ tròn, nôn, - Khám lâm sàng: + Đánh giá ý thức: tỉnh hoàn toàn, hay mê, loạn thần, kích động. + Khám phát hiện dấu thần kinh khu trú: có thể gặp trong động kinh cơn nhỏ toàn thể hoá, các tai biến xuất huyết não, vỡ dị dạng mạch. + Phát hiện hội chứng màng não: • Nếu có sốt cần định hư¬ớng tìm viêm não màng não • Nếu không sốt cần tìm xuất huyết màng não. + Hội chứng tiểu não: đau đầu + hội chứng tiểu não cần tìm u hố sau. + Liệt dây thần kinh sọ: có thể phát hiện liệt 1 hay nhiều dây sọ nếu phối hợp hội chứng khu trú, nên nghĩ đến xuất huyết não, hay bệnh lý choán chỗ. + Khám mắt và đáy mắt: • Nếu đau đầu 1 bên dữ dội mất thị lực cùng bên cần tìm nguyên nhân tăng nhãn áp hoặc viêm động mạch thái d¬ương cấp ( bệnh Horton). • Đau đầu 1 bên phù gai cùng bên, có nôn cần tìm u não. • Đau đầu, phù gai 2 bên, nôn cần tìm tăng áp lực nội sọ. + Thăm khám các chuyên khoa liên quan: • Khám tai mũi họng tìm viêm xoang trán và xoang bư¬ớm. • Khám răng hàm mặt: cần tìm hội chứng sai khớp cắn, áp xe quanh răng, răng số 8 mọc lệch, đau dây V. Chú ý các triệu chứng báo hiệu đi kèm đau đầu : biến đổi thị giác, sốt, rét run, nôn, sợ ánh sáng, sợ tiếng động, gày sút, Bệnh nhân cần được thăm khám toàn diện và hệ thống về nội khoa, thần kinh, tâm thần. 2. Các xét nghiệm cần thiết: - Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học cơ bản, các XN đánh giá tình trạng viêm như¬ máu lắng, đánh giá tình trạng nhiễm khuẩn - Hội chứng màng não có sốt cần chọc dịch não tuỷ sớm làm XN tế bào, vi khuẩn định hư¬ớng chẩn đoán. HCMN không có sốt cần tìm xuất huyết màng não nên chụp Ctscan sọ tiêm thuốc cản quang hoặc phối hợp chụp mạch não. - Đau đầu có dấu thần kinh khu trú cần chụp Ctscan sọ. - Chụp mạch hoặc chụp cộng hưởng từ hạt nhân sọ nếu nghi ngờ dị dạng mạch. - Siêu âm doppler mạch máu xuyên sọ. - Đau một bên đầu, hốc mắt, rối loạn nhìn cần đo nhãn áp tìm bệnh lý tăng nhãn áp. - Soi đáy mắt thư¬ờng qui nếu đau đầu, nôn. - Điện não đồ cho các đau đầu khu trú hoặc nghi ngờ động kinh. - Điện tâm đồ thư¬ờng quy cho BN tăng HA, loạn nhịp. 3. Định hư¬ớng chẩn đoán: - Đau đầu có các dấu hiện sau cần tìm kiếm một bệnh lý tổn thư¬ơng thực thể nguy hiểm: + Cơn đau đầu mới xuất hiện như¬ng tính chất và cư¬ờng độ dữ dội bệnh nhân ch¬ưa từng có. + Cơn đau đầu kéo dài nhiều tuần, có xu hư¬ớng tăng lên ảnh hưởng đến tình trạng bệnh nhân như¬ mất ngủ, nôn, đi lại khó. + Đau đầu kèm dấu thần kinh khu trú. + Đau đầu có sốt kèm các triệu chứng khác như¬ lơ mơ, li bì, nôn. - Đau đầu mãn tính dai dẳng có tính chất chu kỳ, có khả năng là cơn đau nửa đầu ( nhức đầu do rối loạn vận mạch, migraine. - Đau đầu bán cấp: xuất hiện từ vài ngày có thể do viêm màng não, khối choán chỗ tiến triển, áp xe não, máu tụ - Đau đầu cấp, dữ dội mới xuất hiện cần tìm xuất huyết màng não. - Đau đầu kéo dài đau tăng lên khi ho, hắt hơi, cần tìm u não - Đau đầu ở bệnh nhân có tăng HA, có dấu thần kinh khu trú cần tìm xuất huyết não. - Đau đầu sau chấn thư¬ơng cần tìm tụ máu dư¬ới màng cứng, ngoài màng cứng. - Đau đầu kiểu điện giật, có sốt, động mạch thái dương cứng cần tìm bệnh Horton, đây là một cấp cứu quan trọng có chỉ định corticoid sớm. - Đau đầu tâm thần và nguyên nhân tâm lý cần điều trị chống trầm cảm, an thần. - Các đau đầu liên quan đến bệnh lý chuyên khoa: + Chuyên khoa mắt: thiên đầu thống. + Chuyên khoa Tai-Mũi-Họng: u vòm mũi họng, viêm xoang. + Chuyên khoa Răng-Hàm-Mặt: bệnh lý răng, viêm quanh cuống, sai khớp cắn, đau dây V. - Nhức đầu liên quan các nguyên nhân toàn thân: + Tăng huyết áp: cơn tăng huyết áp có thể gây bệnh não tăng huyết áp, co giật. + Thiếu oxy, ngộ độc CO, trong hầm lò. + Tiêu hoá: táo bón, sỏi mật. III.THÁI ĐỘ XỬ TRÍ: - Tr¬ước một bệnh nhân đau đầu cần thăm khám một cách hệ thống, phải loại trừ đư¬ợc các nguyên nhân nguy hiểm. - Chỉ cho thuốc giảm đau khi định hư¬ớng đư¬ợc nguyên nhân, tr¬ường hợp cần dùng thuốc giảm đau nên chọn thuốc theo bậc thang giảm đau: + Bậc 1 : thuốc giảm đau ngoại biên như paracétamol. + Bậc 2 : thuốc giảm đau trung ương như efferalgan-codein. + Bậc 3: thuốc giảm đau trung ương mạnh như morphine, fentanyl. - Các thuốc an thần, chống động kinh. - Điều trị theo nguyên nhân bệnh: + Bán đầu thống migraine : Chế phẩm cựa loã mạch như methysergide, dihydroergotamine, thuốc kháng histamine, chẹn beta giao cảm, + Horton : corticoid sớm. + Điều trị tăng áp lực nội sọ. + Can thiệp mạch máu nếu dị dạng mạch, dẫn lưu máu tụ . + Mổ lấy u não. + Kháng sinh nếu có viêm màng não. + Chống phù não nếu có phù não. - Có thể phối hợp các biện pháp để đạt hiệu quả điều trị. Tài liệu tham khảo : 1 - O. Heinzlef - Conference de Paris Neurologie – 1993. 2 - Lê Đức Hinh - Nhức đầu – Bài giảng thần kinh – 2002. . ĐỊNH HƯỚNG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ TRƯỚC MỘT TÌNH TRẠNG ĐAU ĐẦU I. ĐẠI CƯƠNG: - Nhức đầu là một tình trạng bệnh lý rất phổ biến trong cấp cứu, đa. đặc tính dai dẳng hay kịch phát: + Đau đầu kịch phát : bán đầu thống migrain, đau đầu mạch máu, đau dây V. + Đau đầu dai dẳng: tổn thương choán chỗ, đau đầu tâm thần. Sau khi loại trừ các. một đau đầu cấp tính điều quan trọng là phải phân biệt cho được giữa một đau đầu lành tính và một đau đầu nguy hiểm cần xử trí cấp cứu. Có ba trường hợp cấp cứu: + Hội chứng tăng áp lực nội