Chấn thương bụng kín – Phần 2 1) Chọc rửa ổ bụng: - Độ chính xác cao, thường được sử dụng khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não. lồng ngực, đa chấn thương. Không nên sử dụng khi có tiền sử mổ bụng nhiều lần tránh tai biến thủng ruột. - Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 100000/ml: vỡ tạng đặc. - Đục mủ / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng. - Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao - Nếu: hồng cầu = 5000 – 10000, bạch cầu = 1000 – 500: Rửa lại sau 2h. - Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 100: âm tính. 2) CTscanner: - Chỉ định khi tình trạng bệnh nhân ổn định. - Cho phép đánh giá chính xác vị trí, mức độ tổn thương là cơ sở cho việc chẩn đoán và xử trí. 3) Soi ổ bụng: xác định vị trí, mức độ và có thể xử trí tổn thương trong ổ bụng. I. Chẩn đoán các hội chứng của chấn thương bụng kín: 1. Hội chứng vỡ tạng đặc (hội chứng chảy máu trong): có tình trạng shock mất máu ngay sau khi vào viện: 1) Cơ năng: Đau, nôn, bí trung đại tiện. 2) Toàn thân: da xanh, niêm mạc nhợt, chi lạnh, mạch > 100, huyết áp < 90mmHg, CVP giảm. Không thấy nguyên nhân nào khác cắt nghĩa được tình trạng shock này (không có tràn dịch màng phổi), không có đa chấn thương. 3) Thực thể: - Bụng chướng, ấn đau khắp bụng. - Gõ đục vùng thấp. - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng và đau. - Có vết xây sát ở thành bụng đặc biệt ở vùng gan, lách, trên rốn. Với những trường hợp điển hình này, phải nghĩ ngay đến vỡ tạng đặc, cần nhanh chóng chuyển vào nhà mổ, vừa chuyển vừa hồi sức. Các thủ tục thử máu, xét nghiệm … cũng làm tại nhà mổ, không được chùng chình chờ đợi, không nhất thiết phải chẩn đoán chính xác là vỡ tạng nào. Với những tổn thương không điển hình, việc chẩn đoán và theo dõi phải theo 1 qui trình chặt chẽ đối với vỡ tạng đặc: - Làm xét nghiệm máu: Thiếu máu, bạch cầu tăng, hematocrite giảm. Có thể làm lại nhiều lần xét nghiệm này để so sánh, nếu càng về sau càng tụt : nghi ngờ hội chứng chảy máu trong. - Chụp bụng không chuẩn bị: + ổ bụng mờ, không thấy rõ bóng cơ đái chậu. + Ruột giãn, khoảng cách giữa các quai ruột rộng và mờ. + Hình ảnh vỡ lách - Chọc rửa ổ bụng: Hút ra máu, dịch rửa đỏ. - Siêu âm: dấu hiệu vỡ tạng + máu trong ổ bụng. - CTscanner ổ bụng: thấy có dịch trong ổ bụng, thấy đường vỡ tạng. 2. Hội chứng vỡ tạng rỗng (hội chứng viêm phúc mạc): 1. Cơ năng: đau như dao đâm, nôn, bí trung đại tiện. 2. Thực thể: - Đau, co cứng khắp bụng: mức độ co cứng như trong thủng dạ dày. - Phản ứng, cảm ứng phúc mạc - Mất vùng đục trước gan. - Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, ấn đau. 3) Toàn thân: Trong những giờ đầu không có gì thay đổi. Khi đến muộn: vẻ mặt nhiễm khuẩn: môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, sốt 38 – 39. Với các dấu hiệu trên đủ cơ sở để chẩn đoán viêm phúc mạc do thủng tạng rỗng. Nếu bệnh nhân shock thì phải hồi sức rồi mổ. Nếu bệnh nhân không có shock thì làm thêm các xét nghiệm: - Chụp bụng không chuẩn bị: nếu có liềm hơi là chắc chắn có, nếu không có thì cũng không loại trừ thủng tạng rỗng. - Siêu âm: dịch trong ổ bụng. - Chọc rửa: + Nước đục, dịch tiêu hoá, nước phân: chẩn đoán xác định. + Nước trong, thử bạch cầu > 500/ml: thủng tạng rỗng. - Xét nghiệm: bạch cầu tăng. 3. Khi các triệu chứng và dấu hiệu không rõ ràng: 1) Triệu chứng chảy máu trong và viêm phúc mạc không rõ. Chỉ có những dấu hiệu nghi ngờ tổn thương tạng trong ổ bụng: - Đau khắp bụng: đau tự nhiên hoặc khi thở, ho đau tăng lên. - Không có co cứng thành bụng. 2) Để chẩn đoán rõ hơn cần làm thêm các xét nghiệm và theo dõi sát bệnh nhân, 30 phút khám lại 1 lần, từ đó định hướng chẩn đoán. 3) Nếu sau khi làm tất cả các biện pháp thăm do trên mà vẫn không rõ chẩn đoán thì cho bệnh nhân vào viện theo dõi vài ba ngày. Nếu xuất hiện các diễn biến mới sau đây thì phải nghĩ tới tổn thương tạng trong ổ bụng: - Huyết áp tụt đột ngột khi đang nằm ngồi dậy, kèm theo choáng váng, xây xẩm mặt mũi. - Xuất hiện thêm các dấu hiệu lâm sàng mới: đau kèm co cứng thành bụng, bụng chướng dần và có cảm ứng phúc mạc. - Xét nghiệm hồng cầu, hematocrite, giảm dần qua nhiều lần thử liên tiếp 4. Trường hợp đặc biệt: bệnh nhân được đưa đến trong tình trạng đa chấn thương hoặc hôn mê lại nghi ngờ có tổn thương tạng trong ổ bụng: - Trước tiên hồi sức tốt, chờ huyết áp lên và ổn định. - Làm thêm 1 số thăm khám hỗ trợ khác: Xquang, siêu âm, chọc rửa. - Nếu tình trạng bệnh nhân tối cấp cứu thì vừa hồi sức vừa chuyển bệnh nhân vào phòng mổ, sau đó vừa mổ vừa kiểm tra các tạng trong ổ bụng. II. Chẩn đoán các thể lâm sàng của chấn thương bụng kín: 1. Thể theo diễn biến: 1) Thể cấp diễn - Chảy máu ồ ạt thường do vỡ tạng đặc hoặc đứt các mạch máu lớn ở cuống lách, rốn gan, tĩnh mạch trên gan. - Bệnh nhân đến với tình trạng shock nặng. - Tử vong sau 2 – 3h nếu không được xử trí kịp thời. 2) Thể diễn biến chậm (thương tổn tạng thì 2): - Chảy máu do tụ máu dưới bao của tạng đặc. - Vỡ tạng rỗng bít nay lỗ thủng bị bung ra. - Thương tổn dưới thanh mạc nay bị vỡ. - Tổn thương mạc treo ruột: ruột hoại tử dần. Sau giai đoạn chính ban đầu, các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng không rõ, sau 1 – 3 ngày bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng điển hình của hội chứng chảy máu trong hoặc viêm phúc mạc (toàn thể, khu trú). 2. Thể phối hợp: 1) Chấn thương bụng + chấn thương sọ não: - Trong chấn thương sọ não không có huyết áp tụt, vì vậy nếu 1 bệnh nhân chấn thương sọ não mà huyết áp tụt phải cố gắng tìm các tổn thương bụng, ngực. - Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng. 2) Chấn thương bụng + chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của chấn thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng. Để tránh bỏ sót nên: - Dẫn lưu ngực có hệ thống. - Đánh giá lại huyết động, siêu âm để phát hiện tổn thương. 3) Chấn thương bụng + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng. 4) Chấn thương bụng + chấn thương cột sống: - Lưu ý tổn thương tạng sau phúc mạc phối hợp của thận: đái máu, siêu âm, UIV. - Đôi khi chấn thương cột sống đơn thuần gây tụ máu sau phúc mạc cũng có bệnh cảnh lâm sàng tương tự chấn thương bụng. 5) Chấn thương bụng + vỡ xương chậu: - Tổn thương bàng quang, niệu đạo sau. - Chẩn đoán: không tự đái, màu sắc nước tiểu, đặt sonde niệu đạo… 3. Thể theo tổn thương tạng: 1) Vỡ lách: - Sau chấn thương trực tiếp vào hạ sườn trái nhất là đối với lách bệnh lí. - Hay gặp, chảy máu nhiều: phải can thiệp ngoại khoa. - Đau hạ sườn trái và hố chậu trái do máu theo rãnh đại tràng trái xuống hố chậu. - Xquang. 2) Vỡ gan: - Đau nhiều hạ sườn phải, lan lên vai phải. - Bạch cầu tăng, tỉ lệ Transaminase máu tăng. 3) Vỡ tuỵ: - Một lực tác động rất mạnh mới gây vỡ tuỵ. - Thường kèm vỡ lách và tá tràng. - Có thể gây biến chứng viêm tuỵ cấp và nang giả tuỵ. - Xét nghiệm: amylase máu tăng. 4) Vỡ thận: Đau thắt lưng, đái máu, sưng nề hố thắt lưng, hội chứng sau phúc mạc (bụng chướng, bí trung đại tiện, cảm ứng phúc mạc nửa bụng bên thương tổn). 5) Vỡ dạ dày: - Khi dạ dày đầy thức ăn. - Nôn máu và hút sode dạ dày ra dịch lẫn máu. 6) Máu tụ sau phúc mạc: - Đau bụng, đau vùng thắt lưng. - Dấu hiệu mất máu. - Bụng chướng hơi, phản ứng thành bụng, co cứng nửa bụng, có khối máu tụ vùng thắt lưng. 7) Vỡ tá tràng: khó chẩn đoán. III. Xử trí: 1. Nguyên tắc: 1) Chẩn đoán sớm và xử trí sớm các tổn thương. - Hồi sức tích cực phải được tiến hành ngay khi bệnh nhân tới viện, trước trong và sau khi mổ. - Nếu bệnh nhân đến với tình trạng shock sau chấn thương với các dấu hiệu điển hình của chấn thương bụng kín thì tiến hành vừa hồi sức vừa mổ ngay, các xét nghiệm được làm trong nhà mổ. - Nếu bệnh nhân không shock, tiến hành thăm khám tỉ mỉ, nhiều lần để chẩn đoán sớm, khi có chẩn đoán xác định tổn thương tạng là phải mổ cấp [...]... lâm sàng đều không rõ là chấn thương bụng kín thì cho bệnh nhân vào viện theo dõi 3 – 5 ngày, nếu thấy các triệu chứng: + Hạ huyết áp đột ngột khi thay đổi tư thế kèm theo sây sẩm, choáng váng + Đau kèm co cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc (+), bụng chướng dần + Các xét nghiệm hồng cầu, bạch cầu, Hematocrit thay đổi qua những lầ thử liên tiếp Thì phải nghĩ đến chấn thương bụng kín - Tốt nhất là gây mê... thể thăm dò và tìm hết tổn thương - Mở bụng rộng rãi đường giữa trên và dưới rốn Nếu có máu thì tìm ngay vào chỗ đang chảy máu rồi ấn, ép hoặc kẹp cầm máu tạm thời - Thăm dò 1 cách toàn diện các tạng trong ổ bụng theo 1 trình tự nhất định Liệt kê đầy đủ tổn thương, đánh dấu tổn thương mỗi khi tìm thấy, tiếp tục tìm cho đến khi xem hết các tạng Đánh giá tổng thể mức độ tổn thương, sau đó mới chọn phương... theo dõi số lượng, màu sắc nước tiểu - Kháng sinh nếu nghi ngờ tổn thương tạng rỗng 2) Gây mê: nội khí quản + giãn cơ 3) Đường mổ: giữa trên và dưới rốn 4) Thăm dò: - Ngay sau khi vào ổ bụng cần xác định số lượng máu trong ổ bụng và vị trí chảy máu - Cầm máu - Thăm dò toàn diện để đánh giá đầy đủ tổn thương khi xử trí 5) Xử trí các tổn thương: - Gan: Nguyên tắc: cầm máu, cầm mật Có nhiều phương pháp:... + Khâu kín + Làm hậu môn nhân tạo phía trên + Nối lại thì 2 6) Vấn đề điều trị bảo tồn không mổ gan lách: - Cơ sở của việc bảo tồn: + Tổn thương gan lách không còn chảy máu khi mở bụng + những trường hợp chảy máu thứ phát nặng rất hiếm xảy ra + ở những bệnh nhân không mổ, những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng và mức độ truyền máu ít hơn - Chỉ định: + Tình trạng huyết động ổn định + Không có tổn thương. .. là khâu từng mép vết thương + Cắt gan không điển hình: Thực chất là lấy bỏ các phần gan bị dập nát, cầm máu chắc chắn, thắt các ống mật bị đứt, dẫn lưu thật tốt + Cắt gan theo phương pháp Tôn Thất Tùng, sau đó nên dẫn lưu đường mật để làm giảm áp lực tránh dò mật và cần dẫn lưu ổ bụng thật tốt tránh ứ đọng - Lách: + Cắt lách toàn bộ: Chỉ định: -Trường hợp tổn thương rộng, tổn thương cuống lách -ở những... thì nên cắt lách toàn bộ dù tổn thương ở mức độ nào + Bảo tồn: -Chỉ định: ở những nơi có điều kiện theo dõi, phẫu thuật viên có khả năng và đối với trẻ em thì chỉ định bảo tồn lác được đặt ra: -Cắt bán phần lách nếu tổn thương khu trú ở 1 thuỳ -Khâu / bọc lách bằng lưới tự tiêu -Cấy những mảnh lách nhỏ vào mạc nối lớn, dẫn lưu hố lách - Tuỵ: + Khâu cầm máu và dẫn lưu ổ bụng + Có thể cắt đuôi tuỵ + lách... tổn thương càng nặng, xử trí càng đơn giản và hợp lí trước mắt là để cứu sống bệnh nhân.Chữa các di chứng về sau nếu bệnh nhân sống 2 Cụ thể 1) Hồi sức: - Đặt ít nhất 1 đường truyền để: + Bồi phụ nước điện giải, máu… + Theo dõi lượng dịch bù vào thông qua CVP và huyết áp động mạch và lượng nước tiểu theo dõi sau mỗi giờ - Thở O2 hay nội khí quản và hô hấp hỗ trợ - Đặt ống thông dạ dày để hút làm xẹp bụng. .. Khâu là chủ yếu, tránh bỏ sót tổn thương mặt sau dạ dày - Ruột non: + Khâu lỗ thủng đơn thuần + Cắt đoạn ruột - Tá tràng: + dẫn lưu tá tràng qua lỗ thủng + Khâu tá tràng + cắt dạ dày bán phần + Khâu tá tràng + cắt dây X + cắt hang vị - Đại tràng: Không khâu đại tràng trong thì đầu + Chủ yếu là đưa chỗ thủng ra ngoài, làm hậu môn nhân tạo tạm thời có thể khâu ngoài ổ bụng + Cắt đoạn đại tràng cấp cứu:... những biến chứng nhiễm khuẩn ổ bụng và mức độ truyền máu ít hơn - Chỉ định: + Tình trạng huyết động ổn định + Không có tổn thương phối hợp phải mổ + Nhu cầu truyền máu thấp < 1l + Tổn thương trên phim chụp cắt lớp ở độ 1 ,2 + Tuổi < 55 + Phải được theo dõi sát ở trung tâm hồi sức ngoại khoa và làm lại CTscanner để đánh giá Theo dõi biến chứng và điều trị sau mổ: IV - Hồi sức tích cực - Kháng sinh toàn . tổn thương bụng, ngực. - Khi nghi ngờ: chọc rửa ổ bụng. 2) Chấn thương bụng + chấn thương ngực: Thường những triệu chứng của chấn thương ngực che lấp những triệu chứng của chấn thương bụng. . phát hiện tổn thương. 3) Chấn thương bụng + đa chấn thương: Hồi sức tích cực sau đó đánh giá lại toàn bộ các tổn thương trong đó có tổn thương ổ bụng. 4) Chấn thương bụng + chấn thương cột sống:. Chấn thương bụng kín – Phần 2 1) Chọc rửa ổ bụng: - Độ chính xác cao, thường được sử dụng khi triệu chứng lâm sàng chưa rõ ràng, nhất là khi bệnh nhân có kèm chấn thương sọ não.