Chấn thương bụng kín – Phần 1 I. Đại cương: 1. Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và xuất hiện với tỉ lệ ngày càng tăng (chiếm 43% trong tổng số cấp cứu do nguyên nhân chấn thương). Chấn thương có thể gây tổn thương từ thành bụng vào đến các tạng nhưng không có thủng phúc mạc (ổ bụng không thông với bên ngoài) do lực trực tiếp hoặc gián tiếp tác động. 2. Cơ chế gây chấn thương rất đa dạng, có thể: - Tác động trực tiếp (đánh đập vào ghi đông): tổn thương bị ép giữa cột sống và nguyên nhân. - Cơ thể bị dừng đột ngột khi đang di chuyển với tốc độ cao (phanh gấp, ngã cao) : mạc treo, mạc nối bị giằng xé. - Lực tiếp tuyến tác động xoáy vào ổ bụng. Lực tác động càng mạnh thì tổn thương càng nặng. 3. Chấn thương bụng kín thường xảy ra sau các chấn thương nặng và đa số các trường hợp có kèm theo những tổn thương phối hợp ngoài ổ bụng, đặc biệt là chấn thương sọ não, chấn thương ngực… Bởi vậy biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và phức tạp. Việc chẩn đoán và xử trí các tổn thương trong ổ bụng còn rất nhiều khó khăn, do vậy tỉ lệ tử vong còn cao (10 – 25%). 4. Tổn thương trong chấn thương bụng kín rất phức tạp và hậu quả thường gặp là: 1) Vỡ tạng đặc (gan, lách,…) gây hội chứng chảy máu trong tức thì hoặc thì 2. 2) Vỡ tạng rỗng (dạ dày, bàng quang, ruột …) gây nên viêm phúc mạc toàn thể hoặc khu trú tức thì hoặc trường hợp đụng dập, vỡ không hoàn toàn gây thủng thứ phát. 3) Có khi tổn thương cả ở tạng đặc lẫn tạng rỗng. *Tất cả các trường hợp đều đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và mổ sớm. Thường thì tỉ lệ vỡ tạng đặc nhiều hơn vỡ tạng rỗng. 5. Đứng trước 1 bệnh nhân có chấn thương bụng kín, 2 vấn đề cần phải đặt ra là: 1) Có tổn thương trong ổ bụng cần phải mổ không và khi nào mổ. 2) Xử trí các tổn thương trong ổ bụng như thế nào. II. Nguyên nhân, cơ chế, giải phẫu bệnh. 1. Nguyên nhân + Tai nạn giao thông (70%). + Tai nại sinh hoạt và lao động. 2. Tuổi và giới: Hay gặp ở nam giới độ tuổi lao động. 3. Cơ chế: + Chấn thương trực tiếp: các tạng bị ép giữa tác nhân gây chấn thương và các thành phần khác của vùng bụng (cột sống, xương sườn …) gây những tổn thương nặng và phức. + Giằng xé do gia tốc khi đang di động dừng lại đột ngột. 4. Giải phẫu bệnh: 1) Thành bụng: xây sát, đứt / rách cân cơ. 2) Tổn thương tạng đặc: - Gan: + Tụ máu: dưới bao/ trong nhu mô gan. + Rách gan: rách bao và nhu mô. + Vỡ gan: dập nát từng hạ phân thuỳ, phân thuỳ, vỡ làm nhiều mảnh, đứt các mạch máu, đường mật, chảy mật. + Đứt các dây chằng của gan, tĩnh mạch trên gan gây chảy máu nặng (cơ chế do giằng xé). - Lách: + Là tạng dễ bị tổn thương, đặc biệt là lách bệnh lí (sốt rét, xơ gan). + Hình thái tổn thương giống như gan + đôi khi có đứt rời cuống lách. - Tuỵ: + Tổn thương mạnh, tổn thương phần tuỵ vắt ngang cột sống (rách/vỡ). + Đứt ống Wirsung… + Hình thành nang giả tuỵ, áp xe tuỵ. - Thận: + Vỡ thận trái hay đi kèm vỡ lách. + Tụ máu dưới bao. + Đứt rời cuống thận. 3) Tổn thương tạng rỗng: - Các hình thái chung của tổn thương tạng rỗng. + Tổn thương dưới thanh mạc gây hoại tử, viêm phúc mạc. + Vết thương bên + Đứt rời 2 đầu ruột. - Dạ dày: + Hay bị đứt rời sau khi ăn no, phình vị lớn hay bị bỏ sót. + Do cơ chế ấn ép. - Tá tràng: + Đoạn cố dịnh hay bị tổn thương gây tràn khí và hậu cung mạc nối, sau phúc mạc. + Dịch tá tràng chảy ra tạo 1 vùng phù nề, ngấm mật vàng. - Ruột non: Góc Treizt gần góc hồi manh tràng. - Ruột già: + Gây viêm phúc mạc nặng do có phân. + Đoạn đại tràng xích ma hay gặp. - Mạc treo ruột: + Đơn độc/phối hợp các tạng. + Cơ chế giằng giật gây tụ máu mạc treo: nếu đứt mạch máu sẽ gây nguy hiểm vì đoạn ruột tương ứng bị hoại tử. - Bàng quang: vỡ, rách gây viêm phúc mạc nước tiểu, tràn vào khoang Reitzius. - Cơ hoành: do đè ép vào bụng. III. Chẩn đoán: - Điều quan trọng nhất đối với 1 trường hợp chấn thương bụng kín là phải phát hiện các dấu hiệu chứng tỏ có tổn thương tạng để có thái độ xử trí kịp thời, không nhất thiết phải biết tạng nào tổn thương. - Trong trường hợp điển hình sau 1 chấn thương bệnh nhân vào viện trong bệnh cảnh shock nặng do mất máu hoặc do viêm phúc mạc nặng, nhiễm khuẩn nhiễm độc đòi hỏi 1 can thiệp ngoại khoa cấp cứu, không cần thăm khám gì thêm mất thời gian, mà vừa hồi sức vừa mổ mới hy vọng cứu sống được bệnh nhân. - Trong trường hợp bệnh nhân không có tình trạng shock nặng tiến hành thăm khám một cách cẩn thận và tỉ mỉ lặp đi lặp lại nhiều lần nhằm tìm ra các dấu hiệu tổn thương tạng để có hướng xử trí. 1. Lâm sàng: 1) Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp bệnh nhân và người đi theo. - Hoàn cảnh chấn thương: + Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương. + Tác nhân chấn thương: cường độ, hướng và vùng tiếp xúc. + Tư thế bệnh nhân khi bị chấn thương. - Diễn biến kể từ khi chấn thương cho đến khi nhập viện: + Ngất xỉu khi thay đổi tư thế. + Buồn nôn/ nôn, nôn ra máu. + Đau bụng, hướng lan, tiến triển của đau. + Đái máu, bí đái. + Máu chảy qua hậu môn. + Từ khi bị thương đã xử trí gì. - Tiền sử và tình trạng bệnh nhân trước tai nạn + Tiền sử nội ngoại khoa: gan to, lách to. + Lúc tai nạn là lúc đói hay no. + Đái lần cuối cùng trước khi tai nạn là bao lâu. Từ đó ta có thể định hướng được vị trí tổn thương, diễn biến tổn thương …giúp ích cho việc khám lâm sàng. - Cơ năng: + Đau, nôn, bí trung đại tiện. + Đau ở vị trí tạng tổn thương. + Vỡ lách kèm đau ở hố chậu phải do máu chảy xuống. 2) Toàn thân: - Phải trả lời được câu hỏi bệnh nhân có shock hay không, shock do đau hay shock do mất máu/nhiễm khuẩn. - Shock: khát nước, nhợt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, thở nhanh nông, vật vã hoặc nằm lịm đi. - Mạch nhanh nhỏ khó bắt > 100l/ph. - Huyết áp < 90mmHg, 1 số trường hợp chảy máu trong ổ bụng huyết áp không tụt hoặc chỉ tụt sau 1 thời gian theo dõi nhưng mạch thường xuyên tăng cao. - Dấu hiệu nhiễm khuẩn (viêm phúc mạc) : sốt cao, môi khô , lưỡi bẩn, thở hôi. 3) Thực thể: - Nhìn: + Vết xây xước, bâm ftims trên thành bụng: có giá trị gợi ý vị trí tạng tổn thương. + Bụng chướng, mức độ chướng. + Bụng có di động theo nhịp thở không - Sờ: phát hiện các dấu hiệu: + Co cứng thành bụng (xuất hiện muộn) và phản ứng thành bụng là những dấu hiệu hay gặp trong chấn thương tạng rỗng. Tuy nhiên các dấu hiệu này khó đánh giá khi thành bụng có tổn thương. + Cảm ứng phúc mạc: hay gặp trong tổn thương tạng đặc. + Thăm khám hố thắt lưng bằng 2 tay thấy hố thắt lưng đầy đau: tụ máu quanh thận. - Nghe: + Bụng: im lặng, không có nhu động ruột. + Ngực: có tràn máu – tràn khí màng phổi phối hợp. + Có lọc xọc trên ngực: vỡ cơ hoành. - Gõ: + Đục vùng thấp: có dịch trong bụng. + Mất vùng đục trước gan: tổn thương tạng rỗng. - Thăm trực tràng – âm đạo: + Túi cùng Douglas phồng: có tràn máu màng phổi và đau dữ dội khi có viêm phúc mạc. [...]...+ Phân có máu/có máu theo tay 4) Khám các tổn thương phối hợp: - Ngực: + Mảng sườn di động + Gãy xương sườn + Tràn máu tràn khí màng phổi Chấn thương ngực thường gây ra co cứng / phản ứng dưới sườn - Chấn thương sọ não : thang điểm Glasgow - Chấn thương thận: tụ máu hố thắt lưng, đái máu - Vỡ xương chậu: ép 2 bên cánh chậu đau - Chấn thương cột sống: Sờ nắn dọc theo cột sống tìm điểm đau/biến... điểm đau/biến dạng *Vỡ xương chậu và gãy cột sống gây ra tụ máu sau phúc mạc làm bụng chướng đau tương tự những trường hợp chảy máu trong ổ bụng Như vậy dựa trên những dấu hiệu trên đây ta có thể sơ bộ nghĩ đến chấn thương bụng kín và đưa ra các chỉ định xét nghiệm 2 Cận lâm sàng: 1) Xét nghiệm máu (có giá trị xác định tổn thương và cho việc hồi sức) - Nhóm máu - Thời gian máu chảy, máu đông - Số lượng... xương chậu và cột sống 3) Chụp Xquang lồng ngực để phát hiện các tổn thương phối hợp - Ưu: + Không nguy hiểm, có thể tiến hành nhiều lần giúp chẩn đoán và theo dõi sự tổn thương + Độ chính xác cao 90 – 97% - Xác định hình tổn thương các tạng, dịch trong ổ bụng - Trường hợp có tràn khí dưới da, bụng chướng, tổn thương tạng rỗng, tổn thương tuỵ : siêu âm khó phát hiện 4) Siêu âm: - Là phương pháp tốt... ổ bụng: số lượng dịch đo được qua siêu âm thường ít hơn số lượng dịch thực tế - Trường hợp vỡ tạng rỗng, tràn khí dưới da, bụng chướng, chấn thương tuỵ ở sâu … siêu âm khó đánh giá 5) Chọc dò ổ bụng: - Vị trí: ở các chỗ thấp - Nếu dịch ra: đỏ máu / hồng cầu > 10 0000/ml: vỡ tạng đặc - Đục mủ, thức ăn / bạch cầu > 500/ml: vỡ tạng rỗng - Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao - Nếu: hồng cầu = 5000 –. .. tạng rỗng - Có thể thấy Amylase trong dịch tăng cao - Nếu: hồng cầu = 5000 – 10 000, bạch cầu = 10 00 – 500: Làm lại sau 2h - Nếu dịch trong hoặc hồng cầu < 5000, bạch cầu < 10 0: âm tính - Trường hợp chọc dò nếu âm tính vẫn không cho phép loại trừ tổn thương tạng và khó theo dõi lâm sàng sau khi chọc dò do thành bụng đã bị tổn thương: ở bệnh viện Việt Đức chỉ có cọc I mới được chọc dò ... tràng - Chảy máu trong ổ bụng (vỡ tạng đặc): + ổ bụng mờ + Các quai ruột dãn, thành ruột dày (do dịch đọng ở thành ruột) + Dạ dày giãn hơi nổi lên trên nền bụng mờ (bụng có dịch máu) + Vỡ lách: dạ dày giãn hơi bị đẩy sang phải, vòm hoành trái cao, bóng mờ của lách to Nếu kèm theo gãy xương IX, X, XI trái thì càng nghĩ đến vỡ lách - Hình ảnh dạ dày, ruột ở trên lồng ngực… - Các tổn thương của xương sườn... cầu: Tăng > 9000 Là dấu hiệu đặc trưng khi tổn thương tạng - Hematocrite: Giảm < 30% - Transaminse tăng trong trường hợp có tổn thương gan - Amylase tăng trong trường hợp thương tổn tuỵ *Các xét nghiệm này phải làm đi làm lại nhiều lần để so sánh và phát hiện những thay đổi 2) Chụp Xquang bụng không chuẩn bị: - 2 phim thẳng và nghiêng ở tư thế đứng/nằm trên 1 phim tập trung vào vòm hoành - Hình ảnh liềm . Chấn thương bụng kín – Phần 1 I. Đại cương: 1. Chấn thương bụng kín là một cấp cứu ngoại khoa thường gặp và xuất hiện với tỉ. động xoáy vào ổ bụng. Lực tác động càng mạnh thì tổn thương càng nặng. 3. Chấn thương bụng kín thường xảy ra sau các chấn thương nặng và đa số các trường hợp có kèm theo những tổn thương phối. tổn thương tạng để có hướng xử trí. 1. Lâm sàng: 1) Hỏi bệnh: hỏi trực tiếp bệnh nhân và người đi theo. - Hoàn cảnh chấn thương: + Nguyên nhân và giờ xảy ra chấn thương. + Tác nhân chấn thương: