Thoát vị đùi nghẹt I. Đại cương 1. Thành bụng vùng bẹn đùi có những điểm yếu tự nhiên mà qua đó có thể hình thành các túi phình chứa ruột và mạc nối lớn được gọi là túi thoát vị. Có 2 loại thoát vị hay gặp ở vùng này là thoát vị bẹn và thoát vị đùi. Có thể phát hiện các bệnh này bằng cách khám lâm sàng tỉ mỉ và có phương pháp. 2. Thoát vị nghẹt là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt lại không trở lên được ổ bụng. Đây là 1 biến chứng nặng và thường gặp của tất cả các loại thoát vị. Trong đó thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị bẹn nhưng lại có tỉ lệ nghẹt cao hơn, đòi hỏi phải chẩn đoán sớm và xử trí ngay nếu không chỉ sau 6 – 12 h tạng thoát vị sẽ bị hoại tử do ứ trệ tuần hoàn hoặc gây nên bệnh cảnh của tắc ruột cấp, tiên lượng sẽ nặng hơn rất nhiều. Do vậy tiên lượng bệnh phụ thuộc vào thời gian can thiếp sớm hay muộn. 3. Trong những năm gần đay, do những tiến bộ về giải phẫu học dẫn đến có nhiều phương pháp mổ cải tiến như phương pháp Shouldice và mổ nội soi đã làm giảm tỉ lệ tái phát sau mổ chỉ còn không quá 1%. II. Dịch tễ: 1. Tuổi: Gặp ở mọi lứa tuổi, hay gặp nhất ở trung niên và người già, sau đó mới đến thanh niên và trẻ em. 2. ở trẻ em do các cân cơ còn mềm mại, vòng cổ túi không chắc lắm nên thường bị thắt nhẹ. 3. Giới : nam < nữ. 4. Điều kiện thuận lợi: - Sau một động tác gắng sức mạnh: vác nặng, đẩy xe, ho …nên hay gặp ở người lao động chân tay và đi lại nhiều. - Tiền sử thoát vị từ nhỏ. - Vị trí thoát vị: + Thoát vị bẹn nghẹt + Thoát vị rốn nghẹt + Thoát vị đùi nghẹt + Thoát vị bịt nghẹt + Thoát vị đường trắng nghẹt Thoát vị nghẹt gặp nhiều nhất là thoát vị bẹn. Thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị bẹn nhưng tỉ lệ bị nghẹt cao hơn thoát vị bẹn. - Khối thoát vị: túi thoát vị bé dễ nghẹt hơn túi thoát vị lớn. III. Cơ sở giải phẫu của thoát vị đùi: 1. Thành bụng mỗi bên được cấu tạo bởi (?): - ở giữa là cơ thẳng bụng. - ở bên ngoài từ trong ra ngoài gồm: Cơ ngang bụng, cơ chéo bụng trong và cơ chéo bụng ngoài. 2. Các thành phần dưới phúc mạc đội phúc mạc lên thành 3 hõm phúc mạc hay hõm bẹn: - Hõm bẹn ngoài nằm ngoài động mạch thượng vị dưới. - Hõm bẹn giữa nằm giữa động mạch thượng vị dưới và động mạch rốn. - Hõm bẹn trong nằm giữa động mạch rốn và dây treo bàng quang. Trừ hõm bẹn trong có cân, cơ thẳng bụng che chắn còn hõm bẹn giữa và hõm bẹn ngoài là những diện yếu và là điểm xuất phát của các thoát vị bẹn đùi. 3. Thoát vị đùi là 1 dạng của thoát vị bẹn trực tiếp, là thoát vị lỗ cơ lược. Thoát vị nằm ở phía dưới dây chằng bẹn (đường Malgaine), vùng tam giác Scarpa. 4. Túi thoát vị đi qua 1 khe hẹp (gọi là vòng đùi) được giới hạn bởi: Phía trước là dây chằng bẹn, phía sau là dây chằng Gimbernart, phía trong là dây chằng Cooper, phía ngoài là bó mạch thần kinh đùi. Dây chằng bẹn và dây chằng Cooper cố định chặt trên xương mu, hơn nữa ống đùi thường hẹp nên dễ gây nghẹt. Thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị bẹn nhưng lại hay gây nghẹt hơn thoát vị bẹn. IV. Triệu chứng lâm sàng của thoát vị bẹn - đùi nghẹt: Khi bệnh nhân đến khám với tình trạng đau, tắc ruột … do thoát vị thì đó là dấu hiệu của thoát vị nghẹt. Đó là khi ruột chui xuống bao thoát vị và bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt lại gây hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử ruột. Mọi loại thoát vị đều có nguy cơ gây nghẹt nhưng nhiều nhất là thoát vị đùi nghẹt và thoát vị bẹn nghẹt. Triệu chứng thường gặp là triệu chứng của 1 thoát vị nghẹt mà tạng thoát vị là một quai ruột non. Triệu chứng lâm sàng khác nhau tuỳ theo bệnh nhân đến sớm hay đến muộn. 1. Khi bệnh nhân đến sớm: Trên 1 bệnh nhân thoát vị đã được chẩn đoán từ trước khối thoát vị đột nhiên to ra hoặc đột nhiên thấy nổi 1 khối phồng vùng bẹn đùi. 1) Cơ năng: - Đau khối thoát vị: thoát vị đùi ít khi có biểu hiện rõ rệt, ngay cả khi nghẹt hay tắc ruột, bệnh nhân vẫn có cảm giác khó chịu ở vùng bụng hơn vùng đùi: thường có kèm cơn đau bụng. - Nôn, buồn nôn. 2) Toàn thân: - Giai đoạn đầu không có thay đổi gì đặc biệt, mạch có thể hơi nhanh nhưng đều rõ, huyết áp bình thường. - Không sốt. 2) Thực thể: - Thấy 1 khối phồng nằm ở trên đường Malgaine, phần trên tam giác Scarpa, phía trước bó mạch đùi, tròn, kích thước to hay nhỏ tuỳ trường hợp. - Sờ có cảm giác căng, chắc hơn xung quanh. ấn đau, nhất là phía cổ túi (đau chói). - Khối thoát vị căng, đẩy không lên, bóp không thu nhỏ lại được, không thay đổi thể tích khi ho, rặn. - Nắn không thấy tiếng óc ách. - Gõ đục do có dịch trong túi thoát vị. Đôi khi trong trường hợp chỉ có 1 phần ruột bị kẹt vào lỗ thoát vị và bị bóp nghẹt hoặc khối thoát vị bé nằm ở sâu thì lâm sàng chỉ có triệu chứng đau dữ dội, nôn nhưng vùng bẹn bìu không có thay đổi gì. Trường hợp này phải khám tỉ mỉ tìm điểm đau chói ở ống bẹn hoặc vùng đùi. 2. Khi bệnh nhân đến muộn: Tuỳ từng trường hợp và từng loại thoát vị mà diễn biến nhanh hay chậm, nhưng trung bình sau 6 – 12h thoát vị nghẹt không được xử trí thì các triệu chứng lâm sàng đã thay đổi rõ rệt. Ngoài các triệu chứng đã mô tả ở trên còn có triệu chứng của tắc ruột và quai ruột bị hoại tử: 1) Cơ năng: - Đau bụng từng cơn. - Nôn nhiều và liên tục. - Bí trung đại tiện. 2) Toàn thân: Thay đổi rất rõ rệt: - Mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn. - Mạch nhanh nhỏ. - Không sốt/sốt nhẹ - Đái ít 3) Thực thể: - Vùng bẹn bìu: không có thay đổi gì lắm so với giai đoạn sớm. - Bụng: chướng căng, gõ vang, các quai ruột nổi rõ, có nhu động kiểu rắn bò. Giai đoạn này nên làm các xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá tiên lượng và làm căn cứ cho việc hồi sức: hematocrite tăng do mất nước, ure huyết tăng, điện giải đồ thấp. V. Các thể lâm sàng: 1. Theo diễn biến: 1) Thể cấp tính: - Gặp ở những khối thoát vị nhỏ: thường không thắt hoàn toàn cả quai ruột mà chỉ một phần thành ruột, nơi bờ tự do. - Các triệu chứng toàn thân và cơ năng nặng, diễn biến nhanh chóng: + Nôn và ỉa chảy liên tục + Toàn thân thay đổi nhanh: mặt xanh xám, mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt, nhiệt độ giảm, có các triệu chứng rối loạn thần kinh: nói nhảm, chuột rút, co giật - Tiên lượng nặng, nếu không xử trí sớm, tử vong sau 36 – 48h. 2) Thể bán cấp: - Gặp ở những khối thoát vị lớn. - Thỉnh thoảng có các triệu chứng nghẹt, nếu nằm nghỉ/ngâm nóng có thể khỏi. Tình trạng này tái đi tái lại nhiều lần. 3) Thể tiềm tàng: - Gặp ở những người già yếu, diễn biến chậm, các triệu chứng cơ năng không rõ ràng, tạng thoát vị thường là mạc nối lớn, ruột + Táo bón, nôn ít/buồn nôn. + Đau ít - Chẩn đoán muộn khi ruột đã hoại tử. 2. Theo tạng thoát vị: 1) Ruột non: hay gặp. 2) Mạc nối lớn: thường không có triệu chứng tắc ruột. 3) Manh tràng, đại tràng xích ma. 4) Ruột thừa. 5) Bàng quang (1 phần): triệu chứng tiết niệu. 3. Theo cơ địa: 1) Nhũ nhi: hay gặp thoát vị nghẹt nhưng mức độ nghẹt nhẹ hơn. 2) Thoát vị lại: Mổ nhiều lần, điều trị khó vì các lớp giải phẫu đã thay đổi. Hay gặp ở người già. 4. Theo phần của tạng bị nghẹt: 1) Thoát vị Richter: - Thoát vị bé, không có cuống, khó thấy. - Nghẹt 1 phần thành ruột. - Đau nhiều + ỉa chảy + nôn + sốt, chẩn đoán phải tìm điểm đau chói ở vùng bẹn đùi. - Không gây tắc ruột mà gây viêm tấy lan rộng do hoại tử trong túi thoát vị. 2) Thoát vị Mayld (hình W- Thường hay ở thoát vị bẹn hơn). - Hoại tử quai ruột trong ổ bụng, tiến triển nhanh. - Khó chẩn đoán trên lâm sàng: thường ở bệnh nhân già > 50 tuổi, tiền sử thoát vị. - Có hội chứng tắc ruột, cảm ứng thành bụng, phản ứng thành bụng. - Khi mổ: phải kéo dài thêm ruột ra ngoài để kiểm tra. VI. Diễn biến của thoát vị nghẹt: - Tự tụt lên. - Rối loạn tắc ruột - Viêm phúc mạc toàn thể do quai ruột nghẹt, hoại tử và tụt lên ổ bụng. [...]... góc qua cung đùi ngay trên khối phồng thoát vị + Có thể dùng đường rạch da ngay trên nếp bẹn ta sẽ thấy cung đùi ở dưới và cân cơ chéo lớn ở trên - Bóc tách túi thoát vị: túi thoát vị nằm dưới các lớp xơ và mỡ, rạch mở túi thoát vị bóc tách cho đến cổ - Cắt cung đùi: cung đùi phía trước cổ thoát vị, cắt cung đùi cổ thoát vị sẽ hiện ra (không cắt rạch cung đùi trước khi rạch mở túi thoát vị vì dễ tuột... dày VIII Điều trị: 1 Nguyên tắc: 1) Thoát vị đùi nghẹt khi đã được chẩn đoán cần phải được điều trị ngay, càng sớm càng tốt bằng phẫu thuật 2) Cắt bỏ thoát vị ở cao: vòng đùi ở sâu, trong một lớp mỡ dây cung đùi cản trở ở chỗ cổ thoát vị Muốn cắt bỏ túi thoát vị, phải cắt bỏ cung đùi hoặc đi từ phía trên ổ bụng xuống mới cắt được, do đó có thể dùng đường rạch thấp ở đùi hoặc trên cao ở bẹn 3) Phục hồi...- Vỡ túi thoát vị và quai ruột nghẹt dẫn đến hình thành ổ áp xe phân mủ, tạo ra 1 lỗ rò đường tiêu hoá VII Chẩn đoán thoát vị nghẹt: 1 Chẩn đoán xác định: - Tiền sử thoát vị - Lâm sàng đau + khối thoát vị 2 Chẩn đoán phân biệt: 1) Đến sớm: - Thoát vị bẹn: khối thoát vị nằm trên đường Malgaine - Viêm hạch bẹn: + Lỗ bẹn và ống bẹn trống rỗng... bị thoát vị vào ổ bụng) - Bộc lộ và rạch túi thoát vị phải thận trọng từ từ, từ nông đến sâu để tránh tổn thương tạng Khi đã vào túi thoát vị, mở rộng túi về phía cổ và cắt cổ túi Khi cổ túi đã bị cắt đứt, tạng thoát vị được giải phóng - Khi nghi hoại tử ruột phải kéo ruột kiểm tra từ đầu tới cuối, nếu khó phải mở bụng (chú ý thoát vị hình W) - Xử trí tạng thoát vị dựa vào dịch trong túi thoát vị, ... ho và khối thoát vị tự biến mất khi bệnh nhân nằm - Ung thư hạch di căn: + Rất đau tại chỗ sưng + Đau lan theo cột sống + Sốt cao, nhiễm khuẩn rõ - Với thoát vị kẹt(?): chẩn đoán phân biệt nhờ phẫu thuật 2) Đến muộn: Cần phải khám kĩ vùng bẹn đùi khi bệnh nhân đến với triệu chứng tắc ruột nhằm phân biệt tắc ruột do thoát vị nghẹt với tắc ruột do các nguyên nhân khác, nhất là khi khối thoát vị bé, nằm... khuẩn 5) Khâu phục hồi thành bụng: - Nguyên tắc: phẫu tích cổ bao thoát vị và khâu kín cổ bao thoát vị để làm cho tạng bụng không sa xuống được nữa - Khâu dây chằng Cooper với cơ ngang bụng, cơ chéo bé và cân cơ chéo lớn bằng chỉ không tiêu để bịt kín vòng đùi lại Khâu bít lỗ đùi ( phương pháp cổ điển) hoặc bít cả lỗ bẹn lẫn lỗ đùi (phương pháp Mac Vay) - Khâu da và lớp mỡ dưới da 3 Điều trị nội khoa... cơ chéo lớn 2 Điều trị phẫu thuật 1) Mục đích: - Giải phóng tạng bị nghẹt - Xử trí tổn thương tạng nếu cần - Phục hồi thành bụng, giải quyết nguyên nhân gây thoát vị 2) Chuẩn bị trước mổ: - Chống shock: Truyền dịch tĩnh mạch, trợ tim mạch - Thông tiểu: giảm áp lực, xẹp bàng quang, tránh rách thủng bàng quang khi phẫu tích bao thoát vị - Thông dạ dày tá tràng 3) Vô cảm: - Gây tê đối với người già, người... Nếu chỗ ruột bị thắt, nơi cổ thoát vị và quai ruột ở dưới vẫn đỏ hòng, bóng, co bóp bình thường, các mạch máu mạc treo ruột vẫn đập tốt: không cần xử trí gì + Quai ruột có một vài nốt nghi ngờ hoại tử, các nơi khác tốt: Khâu vùi các nốt đó lại + Ruột bị hoại tử một đoạn: Cắt bỏ rộng rãi nối lại ngay bằng miệng nối bên bên/tận tận (chỉ trường hợp người già yếu/tạng thoát vị là một đoạn ruột già mới nên... túi thoát vị đã thành 1 ổ ap xe phân mủ: Rạch rộng dẫn lưu + Nếu đã thành lỗ rò: mổ phiên - Khâu phục hồi thành bụng tránh tái phát - Cầm máu kĩ trước khi đóng bụng - dẫn lưu bằng drain Redon và băng ép, rút sau 24h - Theo dõi vết mổ nếu thấy tấy đỏ, nề: cắt chỉ khâu da ngay, cho kháng sinh - Dùng chỉ không tiêu loại monfi/đỡ nhiễm khuẩn 5) Khâu phục hồi thành bụng: - Nguyên tắc: phẫu tích cổ bao thoát . sử thoát vị từ nhỏ. - Vị trí thoát vị: + Thoát vị bẹn nghẹt + Thoát vị rốn nghẹt + Thoát vị đùi nghẹt + Thoát vị bịt nghẹt + Thoát vị đường trắng nghẹt Thoát vị nghẹt gặp nhiều nhất là thoát. thoát vị bẹn. Thoát vị đùi ít gặp hơn thoát vị bẹn nhưng tỉ lệ bị nghẹt cao hơn thoát vị bẹn. - Khối thoát vị: túi thoát vị bé dễ nghẹt hơn túi thoát vị lớn. III. Cơ sở giải phẫu của thoát vị đùi: . ruột. Mọi loại thoát vị đều có nguy cơ gây nghẹt nhưng nhiều nhất là thoát vị đùi nghẹt và thoát vị bẹn nghẹt. Triệu chứng thường gặp là triệu chứng của 1 thoát vị nghẹt mà tạng thoát vị là một