Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa – Phần 1 I. Đại cương: 1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu hiện lâm sàng đa dạng. 2. Các thể viêm ruột thừa điển hình (các thể thông thường) thường dễ chẩn đoán và xử trí đơn giản, nếu mổ sớm thường có kết quả tốt, không để lại di chứng gì đực biệt. 3. Viêm ruột thừa thể không điển hình khó chẩn đoán vì triệu chứng lâm sàng đa dạng thay đổi theo lứa tuổi, tuỳ theo từng bệnh nhân nên có thể nhầm với nhiều loại bệnh khác hoặc bỏ sót mà không xử trí kịp thời có thể gây ra những biến chứng nguy hiểm. 4. Viêm ruột thừa có thể gặp ở mọi lứa tuổi, mọi giới, ở nơi có điều kiện phát triển nhưng viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ em < 3 tuổi, tăng dần vầ hay gặp ở lứa tuổi thanh thiếu niên. 5. Ngày nay tuy có nhiều phương tiện hiện đại để chẩn đoán viêm ruột thừa khi nghi ngờ như siêu âm, nội soi … song việc chẩn đoán viêm ruột thừa vẫn phải dựa chủ yếu vào thăm khám và theo dõi lâm sàng tỉ mỉ, nhiều lần, tất cả các phương pháp cận lâm sàng chỉ có tính chất tham khảo. 6. Cần nghĩ đến viêm ruột thừa trước bất cứ bệnh nhân nào đến khám do đau bụng. Không có cách nào dự phòng và dự đoán tiến triển của viêm ruột thừa. Cách tốt nhất để hạ thấp biến chứng và tránh tử vong là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử. 7. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm sàng nhưng hình thái lâm sàng đa dạng nên chẩn đoán không dễ. II. Vị trí giải phẫu của ruột thừa: 1. Bình thường: - Ruột thừa nằm ở đáy manh tràng, nơi hội tụ của 3 dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3cm và thường nằm trong phúc mạc. - Ruột thừa thông với đáy manh tràng và được cấu tạo bởi 3 lớp từ ngoài vào trong là thanh mạc, cơ niêm và niêm mạc. Niêm mạc ruột thừa ngoài các tuyến còn có nhiều nang lympho. 2. Bất thường: 1) Về vị trí : - Ruột thừa sau manh tràng. + Trong thanh mạc. + Trong phúc mạc. - Ruột thừa sau hồi tràng. - Ruột thừa trong thành đại tràng. - Ruột thừa trong tiểu khung. - Ruột thừa dưới gan. - Ruột thừa hạ sườn trái. - Ruột thừa trong bao thoát vị. - Ruột thừa ở phụ nữ có thai. - Ruột thừa giữa ổ bụng. 2) Về hình thái: ruột thừa hình phễu. 3) Về số lượng : Hai ruột thừa. - Ruột thừa chung gốc. - Ruột thừa tách gốc. - 2 manh tràng. III. Nguyên nhân viêm ruột thừa: 1. Nguyên nhân gây tắc ruột thừa: Do quá sản tổ chức lympho thành ruột thừa hoặc dị vật (sỏi, phân …) gây tắc lòng ruột thừa (gốc) làm ứ trệ dịch tiết, ứ trệ tuần hoàn làm tăng áp lực lòng ruột thừa, cộng với sự phát triển của vi khuẩn gây viêm ruột thừa. 2. Do nhiễm khuẩn huyết (từ các ổ mủ tai, mũi, họng …) cũng có thể gây viêm ruột thừa. IV. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa: 1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 –12h đầu). 1) Ruột thừa: - Lớp thanh mạc mất bóng. - Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột thừa. - Ruột thừa dài hơn bình thường. - Vi thể: ngấm các tế bào viêm ở thành ruột thừa nhưng không có ap xe. 2) ổ bụng: Không có dịch hoặc chỉ có một ít dịch trong xuất tiết có vi khuẩn. 2. Viêm ruột thừa mủ: 1) Ruột thừa: - Sưng to, mọng, có dính giả mạc bao bọc đầu tù và dài. - Trong lòng ruột thừa có những ổ mủ thối, ổ loét nhỏ ở niêm mạc, lớp cơ bị phá huỷ, thanh mạc chưa vỡ. 2) ổ bụng có dịch đục không thối, cấy không có vi khuẩn. 3. Đám quánh ruột thừa: Trong trường hợp ruột thừa viêm chưa vỡm phản ứng các quai ruột, mạc nối lớn đến quây lại để khu trú ổ viêm, có nhiều mạch máu tân tạo xung quanh mang các tế bào, các chất chống viêm đến. 4. Viêm ruột thừa hoại tử: 1) Ruột thừa: - Có màu cỏ úa, đen hoại tử từng mảng trên thanh mạc (hậu quả của tắc mạch). - Đã có lỗ thủng được giả mạc, mạc nối đến dính vào. 2) ổ bụng có nhiều dịch mủ thối, cấy có vi khuẩn. 3) Trong trường hợp mủ được khu trú lại bởi các tổ chức xung quanh gồm ruột, mạc nối, phúc mạc dính lại sẽ tạo thành áp xe ruột thừa. 4) Trong trường hợp mủ chảy và khu trú trong hố chậu phải, tiểu khung được gọi là viêm phúc mạc khu trú, nếu trường hợp ổ mủ chyar ra khắp ổ bụng được gọi là viêm phúc mạc toàn thể V. Lâm sàng: 1. Cơ năng: 1) Đau bụng: - Là triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân viêm ruột thừa trừ trường hợp bệnh nhân bị liệt tuỷ cắt ngang hoặc ở người có rối loạn tâm thần không đánh giá được. - Tự nhiên, xuất hiện dột ngột. - vị trí: hố chạu pahir, có lúc đau ở những vị trí khác (quanh rốn, thượng vị …) sau đó khu trú lại ở hố chậu phải. - Tính chất: Thường đau âm ỉ, bệnh nhân có cảm giác nặng ở hố chậu phải, đau tăng dần, không thành cơn, đau tang khi ho, vận động. Cũng có trường hợp đau dữ dội ở hố chậu phải khi bệnh nhân vào viện, đó là khi ruột thừa căng sắp vỡ hoặc viêm ruột thừa do có dị vật lọt vào trong ruột thừa. 2) Nôn, buồn nôn: ở trẻ em thường hay nôn. 3) Bí trung đại tiện. 4) Các dấu hiệu rối loạn tiêu hoá khác: chán ăn, táo bón, ỉa chảy. 2. Toàn thân: - Thể trạng nhìn chung tốt. tuy nhiên có biểu hiện của tình trạng nhiễm khuẩn nhẹ: hơi thở hôi, lưỡi bẩn, môi khô. - Sốt nhẹ 37,5 – 38, có thể sốt cao ở trẻ em (thường gặp thể viêm ruột thừa hoại tử). Mạch, huyết áp bình thường. Trường hợp sốt cao hơn cần phải nghĩ tới và tìm các nguyên nhân khác. 3. Thực thể: 1) Giai đoạn chưa có viêm phúc mạc, bụng mềm nhưng vùng hố chậu phải đau có phản ứng thăm khám: - ấn đau ở các điểm: I. + Điểm Mac Burney là điểm giữa đường nối gai chậu trước trên bên phải với rốn. + Điểm Clado là điểm nằm trên đường cắt giữa đường nối hai gai chậu trước trên và bờ ngoài cơ thẳng to bên phải. + Điểm Lanz: là điểm nối 1/3 bên ngoài phải với 2/3 bên trái của của đường nối 2 gai chậu trước trên. + Điểm đau trên mào chậu phải: viêm ruột thừa sau manh tràng. - dấu hiệu phản ứng thành bụng ở thành bụng hố chậu phải. - dấu hiệu co cứng thành bụng vùng hố chậu phải thường là viêm ruột thừa giai đoạn muộn: khi có ý định ấn sau bàn tay trên thành bụng thì bệnh nhân kêu đau bàn tay cảm nhận sức căng của thành bụng, ấn sâu nữa có co cứng thực sự. 2) Các dấu hiệu phản ánh tình trạng phản ứng tại chỗ của màng bụng khi viêm ruột thừa cấp: - đau ở hố chậu phải xuất hiện khi khi người thày thuốc rút nhanh tay tay lên (dấu hiệu Blumberg) - đau ở hố chậu phải khi ấn 2 tay liên tiếp vào hố chậu trái để dồn hơi sang đại tràng phải (dấu hiệu Rowsing). - Tăng cảm giác da ở vùng hố chậu phải: bệnh nhân rất đau khi mới chạm vào vùng này (gặp ở 1 số bệnh nhân). 3) Thăm trực tràng / thăm âm đạo ở 1 số phụ nữ: bệnh nhân đau ơ thành phải trực tràng (hay ở thành phải túi cùng Douglas). VI. cận lâm sàng: 1. xét nghiệm máu: 1) bạch cầu > 9000/ml, bạch cầu đa nhân > 75%. 2) bạch cầu không tăng song song với mức độ tổn thương. 3) ở người già số lượng bạch cầu có thể bình thường. 2. Xquang: 1) Xquang bụng không chuẩn bị: - Để chẩn đoán phân biệt: - Không có gì đặc hiệu cho viêm ruột thừa. - Mục đích: + tìm các dấu hiệu (-):Liềm hơi II. + Có thể thấy sỏi phân vùng hố chậu phải. + Phân biệt với cơn đau sỏi niệu quản. Để chẩn đoán xác định: một số trường hợp ở trẻ em (nhũ nhi) dấu hiệu viêm ruột thừa có thể phát hiện qua phim chụp bụng không chuẩn bị với nhiều hình ảnh mức nước hơi của các quai ruột non tập trung ở hố chậu phải. - Chụp khung đại tràng có baryt: Thuốc không ngấm vào lòng ruột thừa viêm. 3. Siêu âm: 1) Chưa có tính chất chẩn đoán rõ ràng: hình ảnh ruột thừa to, có dịch xung quanh. Cắt ngang ruột thừa: những vòng tròn đồng tâm. 2) Dùng chẩn đoán phân biệt hoặc phát hiện áp xe ruột thừa/đám quánh ruột thừa. 4. Nội soi chẩn đoán: Trường hợp khó, nghi ngờ, để loại trừ viêm ruột thừa nhất là ở những phụ nữ đang ở độ tuổi sinh đẻ. Hiện nay đã tiến hành nhiều ca cắt ruột thừa nội soi. [...]...VII Các thể lâm sàng của viêm ruột thừa: Các triệu chứng và dấu hiệu trên đây có thể thay đổi theo các hình thái lâm sàng khác nhau của viêm ruột thừa 1 Các thể lâm sàng theo lứa tuổi: - Viêm ruột thừa ở trẻ nhũ nhi: 1) Hiếm gặp nhưng nếu gặp thì khó chẩn đoán do trẻ chưa biết nói, khi phát hiện dễ dẫn đến viêm phúc mạc 2) Khi trẻ có quấy khóc + sốt: nên nghĩ tới viêm ruột thừa 3) Chụp Xquang bụng... dấu hiệu về tiết niệu: đau rát, đái buốt (dễ nhầm là viêm bàng quang) 4) chẩn đoán phân biệt: siêu âm, thăm trực tràng - Viêm ruột thừa nằm giữa ổ bụng: 1) Sốt 2) Điểm đau nằm giữa bụng, quanh rốn 3) dấu hiệu thần kinh 4) Thường dễ vỡ gây viêm phúc mạc hoặc dính gây tắc ruột - Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng): 1) Giống như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu chứng nằm ở hố chậu... triển của viêm ruột thừa không bao giờ phát triển thành áp xe ruột thừa vì mạc nối lớn chưa phát triển - Viêm ruột thừa trẻ 2 – 5 tuổi: 1) Khai thác bệnh sử khó khăn, các triệu chứng lâm sàng không đầy đủ cần được thăm khám kĩ 2) sốt, quấy khóc, trằn trọc 3) nôn, ỉa chảy 4) Bụng chướng 5) Co chân bên phải gấp vào bụng 6) Thăm trực tràng một cách nhẹ nhàng Tóm lại ở nhóm < 5 tuổi khi bị viêm ruột thừa thường... vị trí: - Viêm ruột thừa sau manh tràng: 1) Hố chậu phải chướng nhẹ, phản ứng không rõ rệt 2) đau lệch và lan ra phía sau, đôi khi đau ở hố thắt lưng phải, ấn đau nhói 3) Có các dấu hiệu mượn của viêm cơ đái chậu: chân phải co lại do kích thích cơ đái chậu, bệnh nhân không thể duỗi chân ra được vì đau Siêu âm không thấy ổ mủ cơ đái chậu 4) Thường dễ bỏ sót và dễ dẫn đến ap xe ruột thừa - Viêm ruột thừa. .. hiệu tại chỗ không rõ ràng, 10 ) diễn biến nhanhm tỉ lệ vỡ từ 50 – 10 0% tuỳ độ tuổi - Viêm ruột thừa ở người già: 1) chẩn đoán khó khăn, dấu hiệu nhiễm khuẩn không rõ 2) sốt không cao, không sốt 3) Đau bụng ít, có khi chỉ hơi nằng nặng hoặc tưng tức, chậm khu trú vào hố chậu phải, thành bụng co cứng không rõ 4) Chán ăn, buồn nôn 5) Bệnh cảnh lâm sàng giống tắc ruột, bán tắc ruột Khám hố chậu phải thấy... thừa - Viêm ruột thừa dưới gan: 1) Do ruột thừa chưa quay hết, manh tràng nằm ngay dưới gan 2) Bệnh cảnh giống bệnh cảnh của viêm túi mật cấp: đau hạ sườn phải, sốt, ấn co cứng vùng túi mật (nhất là ở người cao tuổi) 3) chẩn đoán phân biệt: siêu âm: túi mật, đường mật chính bình thường - Viêm ruột thừa trong tiểu khung: 1) sốt 2) Đau ở vùng dưới rốn, có dấu hiệu giả tắc ruột hoặc điểm đau xuống dưới... Viêm ruột thừa ở bên trái (đảo ngược phủ tạng): 1) Giống như viêm ruột thừa điển hình nhưng là các triệu chứng nằm ở hố chậu trái 2) Khám tim gan để phát hiện có đảo phủ tạng hay không - Viêm ruột thừa trong bao thoát vị: 1) Túi thoát vị đau giống như thoát vị bẹn nghẹt 2) Sốt, bạch cầu cao . Chẩn đoán và xử trí viêm ruột thừa – Phần 1 I. Đại cương: 1. Viêm ruột thừa là cấp cứu ngoại khoa thường gặp nhất trong cấp cứu bụng (60 – 65%) với các biểu hiện. gây viêm ruột thừa. IV. Giải phẫu bệnh của viêm ruột thừa: 1. Viêm ruột thừa thể xuất tiết (6 1 2h đầu). 1) Ruột thừa: - Lớp thanh mạc mất bóng. - Mạch máu xung huyết giãn to trên thành ruột. là chẩn đoán sớm và mổ cắt bỏ ruột thừa trước khi nó vỡ hay hoại tử. 7. Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa cần được chẩn đoán sớm (trước 6h) và mổ sớm. Chẩn đoán dựa chủ yếu và lâm