Ung thư đại tràng phải I Đại cương: Trong số loại ung thư đường tiêu hoá , ung thư đại trực tràng đứng thứ sau sau ung thư dày Trong ung thư đại tràng bao gồm thương tổn ác tính xuất đại tràng từ manh tràng đến ranh giới đại tràng xích ma trực tràng Tùy theo vị trí u, ung thư đại tràng có nhiều tên gọi khác nhau: ung thư manh tràng, ung thư đại tràng góc gan, ung thư đại tràng ngang, ung thư đại tràng xích ma…Trong ung thư đại tràng trái nhiều ung thư đại tràng phải Ung thư đại tràng phải ung thư từ manh tràng đến 1/2 đại tràng ngang Ung thư tiến triển lâu dài, kể từ xuất khối u đạt tới khối lượng cần thiết để xuất triệu chứng sờ thấy khoảng – 15 năm giai đoạn phát triển âm thầm khơng có triệu chứng lâm sàng hy vọng sống bệnh nhân tốt chẩn đoán giai đoạn chưa có triệu chứng Ngày với tiến khoa học, việc sử dụng ống soi mềm chẩn đốn ung sớm thư đại tràng phẫu thuật đưa lại kết khả quan so với ung thư đường tiêu hoá khác Về mặt dịch tễ học: 1) Tuổi: tỉ lệ mắc tăng theo tuổi: từ 20 tuổi thấy xuất ung thư tăng lên rõ rệt từ sau 45 tuổi 2) Giới 3) Yếu tố gia đình, di truyền: - Có yếu tố gen bẩm sinh ung thư đại tràng Hay gặp gia đình có: + Nhiều người mắc bệnh đa polypes + Hội chứng ung thư gia đình (hội chứng Lynch): ung thư hay gặp đoạn đầu đại tràng phải + adenocarcinome khác đại tràng (ung thư nội mạc tử cung…) + Ung thư mang tính di truyền đặc biệt: Chỉ gặp đại tràng - Những người có huyết thống trực tiếp (bố, mẹ, cái…) với người bị ung thư đại tràng có nguy cao gấp – lần người bình thường 4) yếu tố thuận lợi: - Các bệnh mạn tính: + Viêm loét đại tràng + Bệnh Crohn đại tràng + Viêm đại tràng Schistosoma + Polype đại trực tràng - Các bệnh ngoại khoa: + Sau mổ cắm niệu quản vào đại tràng + Sau mổ cắt túi mật + Sau mổ cắt dày loét lành tính + Thực quản ngắn - Nghề nghiệp: Tiếp xúc với phóng xạ, amiăng - Chế độ dinh dưỡng: ăn nhiều mỡ, nhiều calo, canxi, thức ăn có chất sợi lên men Tính chất u: II Đại thể: hay nhiều u, với hình thái: - Thể u sùi: hay gặp nhất, u sùi vào lòng đại tràng, thành múi, mềm, thường kèm theo loét - Thể thâm nhiễm cứng gây hẹp Vi thể: - 95% ung thư biểu mơ tuyến điển hình - Ung thư biểu mơ tuyến khơng điển hình: - Ung thư biểu mô tế bào nhày: gặp Đường lan truyền: 1) Tại chỗ: ung thư phát triển thành ruột, lớp niêm mạc, thường không xa 2cm cách u 2) Đường trực tiếp: u làm thủng đại tràng xâm lấn tới quan khác 3) Đường máu: chủ yếu đường tĩnh mạch đại tràng theo đường tĩnh mạch cửa gan, lên phổi nơi khác (buồng trứng) Vì mà thường thấy ung thư hay di tới gan sớm 4) Đường bạch huyết: theo chuỗi hạch nằm dọc theo cuống động mạch lớn, lên đến tận gốc động mạch mạc treo tràng 5) Di theo lòng đại tràng: tổ chức ung thư từ khối u ban dầu, rụng vào lòng đại tràng lan xa khỏi vị trí ban đầu Nhiều cơng trình cho thấy người bệnh gặp ung thư nhiều vị trí khác khung đại tràng Chính mảnh tổ chức ung thư lang thang nguyên nhân gây nên ung thư tái phát miệng nối sau này, mổ khơng có biện pháp hữu hiều che bảo vệ thành bụng Chẩn đoán: III Giai đoạn sớm (khi chưa có triệu chứng): chẩn đốn sớm ung thư đại tràng từ chưa có biểu lâm sàng xử trí sớm, hợp lí đóng vai trò quan trọng kết điều trị thời gian sống sau phẫu thuật bệnh nhân Một số đề nghị đưa ra: 1) Đối với bệnh nhân đến viện với lý nào: - Bệnh nhân độ tuổi 40: thăm hậu môn trực tràng ngón tay - Bệnh nhân độ tuổi > 50: xét nghiệm tìm máu phân soi đại tràng xích ma Cứ năm lần lại đến kiểm tra - Nếu có điều kiện xét nghiệm máu phân cho đối tượng đến khám bệnh cách có hệ thống Nếu xét nghiệm (+) tiến hành tiếp thăm dị khác: thăm trực tràng, soi đại tràng, soi trực tràng 2) Tiến hành xét nghiệm hàng loạt mang tính sàng lọc Chẩn đốn quần thể dân cư khơng có yếu tố nguy cao khơng có triệu chứng lâm sàng 3) Đối với đối tượng thuộc nhóm nguy cao, người có tiền sử bệnh thuộc nhóm di truyền có tính chất gia đình: khám xét nghiệm sàng lọc trước bước vào tuổi dậy Giai đoạn có triệu chứng: 1) Lâm sàng: a Cơ năng: - Đau bụng: + Mới đầu có cảm giác đầy, chướng bụng, khó chịu, sau phát triển tăng dần trở thành cảm giác đau co thắt Cơn đau thường kết thúc giảm tượng trung tiện sôi bụng kiểu bán tắc ruột (hội chứng Koenig) + Đôi có cảm giác đau bụng khó chịu, mơ hồ phía bụng hạ sườn phải, dễ nhầm với viêm loét dày tá tràng - Rối loạn tiêu hoá: + Đau bụng kèm ỉa lỏng + ỉa máu: dạng vi thể, soi tìm hồng cầu phân biết có chảy máu b Tồn thân: - Tình trạng thiếu máu khơng rõ ngun nhân: mệt mỏi, nhợt nhạt, suy nhược - Chán ăn, sụt cân, mệt mỏi c Thực thể: khám thực thể kĩ đánh giá sơ mức độ lan rộng chỗ ung thư, phát di xa, tìm bệnh phối hợp quan khác ảnh hưởng đến việc điều trị - U bụng: u nằm hố chậu phải, vùng bên phải cạnh rốn hay hạ sườn phải U di động nhiều hay - Chướng bụng giãn nhẹ manh tràng: tắc ruột khơng hồn tồn - Có thể khám thấy hạch bẹn, hạch thượng đòn to - Gan to, bụng cổ chướng, tuần hồn bàng hệ có di tắc tĩnh mạch cửa - Thăm trực tràng: + Bóng trực tràng rỗng hay có phân + Có máu dính theo ngón tay hay khơng + Có xâm lấn vào âm đạo, túi trực tràng bàng quang, túi trực tràng âm đạo hay không: cảm giác cứng ráp, lổn nhổn ngón tay khám qua thành trực tràng, thành âm đạo + Có thể thấy khối ung thư trực tràng 2) Cận lâm sàng: a Chụp Xquang khung đại tràng có baryt: - Thụt tháo sau bơm baryt từ trực tràng lên - Nếu ung thư đại tràng thấy: hình khuyết nham nhở ứng với ung thư thể sùi Hình ổ loét: thể ổ đọng thuốc thường xuyên phim chụp liên tiếp Có kèm với hình khuyết Thành đại tràng thương tổn cứng vẻ mềm mại vốn có nếp niêm mạc - Hình ảnh Xquang khơng có giá trị khẳng định chẩn đốn ung thư đại tràng có nhiều thương tổn bệnh lí khác nhầm (lao, bệnh Crohn, phân, co thắt…) Cũng khơng nên chụp khung đại tràng có thuốc cản quang có dấu hiệu rõ ung thư đại tràng gây tắc ruột cấp Soi đại tràng ống mềm có xu hướng thay cho phim chụp khung đại tràng Nhưng nên phối hợp phương pháp soi đại tràng khơng đạt hết tồn khung đại tràng nhiều kết soi không cắt nghĩa hết triệu chứng b Nội soi đại tràng ống mềm: cho bệnh nhân nghi ngờ hay chắn ung thư đại tràng - Chuẩn bị đại tràng, soi trước mổ, trừ trường hợp gây tắc nguyên nhân khác không cho phép - Tốt gây mê đường tĩnh mạch để soi - Soi ống mềm toàn đại tràng: Phát khối u có d > 5cm, bỏ sót thương tổn u nằm lấp niêm mạc hay chỗ gấp góc - Sinh thiết bắt buộc vị trí nghi ngờ, kết giải phẫu bệnh ung thư: mổ không cần Xquang c xét nghiệm định lượng CEA huyết thanh: - Thường định lượng loại lúc (CEA CEA 19-9) Trong ung thư đại tràng loại tăng cao gấp lần bình thường - CEA tăng khơng đặc hiệu cho ung thư đại tràng Nó tăng ung thư thuộc đường tiêu hố khơng thuộc đường tiêu hố khác - CEA có giá trị: + Định hướng Chẩn đoán + Tiên lượng sau mổ: CEA khơng giảm xuống mức bình thường: tiên lượng xấu + Phát tái phát sau mổ cắt u triệt căn: CEA trở lại bình thường sau mổ từ từ tăng dần thời gian theo dõi: ung thư tái phát d Các xét nghiệm khác: - Sinh thiết hạch: bẹn, thượng đòn - Chụp nhấp nháy đồ miễn dịch phóng xạ: Dùng kháng thể đơn dịng có đánh dấu phóng xạ tiêm vào mạch máu Các kháng thể gắn vào kháng nguyên tên ung thư gây Dùng máy quét tia phóng xạ để phát - Xquang tim phổi tìm di - CTscanner: đánh giá mức độ lan tràn thành ruột ung thư đại tràng - MRI - Siêu âm: tìm nhân di gan, phúc mạc (lấm chấm hạt kê) - Siêu âm nội soi: đánh giá mức độ xâm lấn khối u thành đại tràng vùng sát kề khối u Phát hạch bạch huyết to quanh thương tổn - Xét nghiệm bản: Phân tích nước tiểu, số lượng bạch cầu, Hb, Hct, protein,Ca, bilirubin, Photphatase kiềm, creatinin - Soi hậu môn trực tràng: + Hình ảnh u sùi loét gồ cao, màu đỏ thẫm, có loét dễ chảy máu chạm vào + Di động hay không + Sinh thiết u + Đánh giá kích thước lịng ruột bị hẹp lòng ruột u Trường hợp đặc biệt: Nhiều ung thư đại tràng phát cấp cứu viêm phúc mạc: mổ ung thư đại tràng thủng, xảy chỗ khối u, có thủng khối u (chỗ bị căng dãn mức u chít hẹp) Chẩn đoán phân biệt: a Với ung thư đại tràng trái: - Giới hạn: đại tràng xuống + đại tràng xích ma + nửa trái đại tràng ngang - Giải phẫu bệnh: + Khu trú đại tràng xích ma (75%) + U thể chít hẹp, vịng nhẫn nên gây hẹp khít lịng đại tràng + Hay di đường bạch huyết, tiên lượng xấu - Lâm sàng: + Táo bón, đau quặn bụng kiểu viêm đại tràng, sờ khơng thấy u trừ u đại tràng xích ma thâm nhiễm vào trực tràng thăm trực tràng thấy - Biến chứng: tắc ruột cấp bít b Với lồng ruột mạn tính, lao hồi manh tràng, co thắt ruột U manh tràng thường nguyên nhân dẫn đến lồng ruột mạn tính Chính Chẩn đốn lồng ruột mạn tính người lớn phải kiểm tra xem có u manh tràng hay không Trên lâm sàng, trước mổ, nhiều khó phân biệt lao hồi manh tràng ung thư manh tràng, mổ nhiều khơng xác định Xử trí: IV Nguyên tắc: - Phẫu thuật chủ yếu - Hoá trị liệu, vật lí (tia xạ) trị liệu sau mổ có nhiều triển vọng Phẫu thuật điều trị ung thư đại tràng biến chứng: 1) Chuẩn bị đại tràng 2) Mổ cắt bỏ thương tổn hạch bạch huyết thuộc vùng tương ứng, cắt bỏ u di xa Có thể ngăn ngừa tắc ruột chảy máu thời gian dài 3) Phẫu thuật triệt căn: - Cắt đại tràng phải: ung thư từ manh tràng đến nửa phải đại tràng - Cắt đại tràng ngang u nằm đại tràng ngang cắt toàn đại tràng ngang u nằm nhiều vị trí đại tràng ngang 4) Phẫu thuật tạm thời (khi khơng cịn khả cắt bỏ u): - Nối hồi đại tràng ngang: u nằm đoạn từ manh tràng đến đại tràng góc gan 5) Khi di căn: Cắt lấy khối u di + cắt phần hay toàn tạng bị xâm lấn với ung thư đại tràng - Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại tràng phải, đưa đầu ruột ngồi, nối hai Nối hồi đại tràng ngang u gây tắc ruột 6) Chú ý kĩ thuật: - Thăm dò khả cắt bỏ u, tìm di xa bệnh khác phối hợp trước mở bụng - Không nên sờ nắn nhiều vào khối u không cần thiết tránh nguy làm lan xa tế bào ung thư - Dùng dải băng mềm (mèche) buộc thắt kín lịng đại tràng phía trước sau khối u, khơng cho tế bào từ khối u rụng lan xa lòng ruột - Bơm rửa đầu đại tràng trước nối nước muối sinh lí, providin - Nạo vét hạch kĩ Biến chứng: V Tắc ruột: 1) Tắc ruột: - Trong trường hợp đại tràng không chuẩn bị nên bẩn Một số trường hợp cịn có nhiễm khuẩn, áp xe quanh u, dị đại tràng – dày, dò đại tràng – túi mật… - Nếu tình trạng cho phép trường hợp tắc ruột mổ cắt đại tràng cấp cứu nối nối sau thời gian tình trạng chung ổn định đại tràng chuẩn bị 2) Thủng ruột gây phúc mạc: Cắt đại tràng khơng nối đưa đầu ruột ngồi, nối sau thời gian tình trạng nhiễm khuẩn hết 3) Lồng ruột (u manh tràng) 4) Nhiễm khuẩn: bệnh cảnh lâm sàng giống áp xe ruột thừa, dễ nhầm áp xe quanh khối u VI Tiên lượng sau mổ: phụ thuộc: Giai đoạn u: Theo phân loại Dukes: 1) Dukes A: ung thư chưa xâm lấn tới mạc, chưa có di hạch 2) Dukes B: mạc bị xâm lấn chưa di hạch 3) Dukes C: toàn thành đại tràng bị xâm lấn, có di hạch 4) Dukes D: ung thư đại tràng có di xa Dukes A, B: ? Độ biệt hoá tế bào u: biệt hoá cao, tiên lượng tốt Có biến chứng hay chưa U thể lệch bội lẻ tiên lượng xấu thể lưỡng bội 5 Trẻ có tiên lượng xấu già Tiên lượng sống năm ung thư đại tràng 45% VII Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định triệt phải theo dõi: Mục đích: - Phát sớm tái phát, di căn, thương tổn ung thư xuất phần đại tràng lại - Phương pháp: + Khám lâm sàng + CEA huyết tháng/lần (đối với Dukes B, C) + xét nghiệm phân tìm máu – 12 tháng/lần + Nội soi đại tràng bắt buộc sau năm Nếu khơng có nội soi lại sau –3 năm + Khơng sử dụng chụp khung đại tràng có baryt theo dõi - Khi có biến chứng: mổ lại sử dụng tia xạ mổ Điều trị hoá chất tia xạ ... thuật triệt căn: - Cắt đại tràng phải: ung thư từ manh tràng đến nửa phải đại tràng - Cắt đại tràng ngang u nằm đại tràng ngang cắt toàn đại tràng ngang u nằm nhiều vị trí đại tràng ngang 4) Phẫu... hồi đại tràng ngang: u nằm đoạn từ manh tràng đến đại tràng góc gan 5) Khi di căn: Cắt lấy khối u di + cắt phần hay toàn tạng bị xâm lấn với ung thư đại tràng - Với ung thư đại tràng phải: Cắt đại. .. năm ung thư đại tràng 45% VII Theo dõi sau mổ: 100% bệnh nhân ung thư đại tràng sau mổ có ý định triệt phải theo dõi: Mục đích: - Phát sớm tái phát, di căn, thư? ?ng tổn ung thư xuất phần đại tràng