Viêm mng ngoi tim cấp Viêm mng ngoi tim l một tình trạng bệnh lý có nguồn gốc do phản ứng viêm của mng ngoi tim với các triệu chứng chính l đau ngực, tiếng cọ mng ngoi tim v các biến đổi điện tâm đồ. Bệnh hay gặp ở nam giới hơn so với nữ giới. Các thể bệnh v nguyên nhân gây bệnh của viêm mng ngoi tim cấp rất đa dạng. Nguyên nhân hay gặp nhất l: viêm mng ngoi tim cấp vô căn, do virus, do vi khuẩn (nhất l vi khuẩn lao), tăng urê máu, sau nhồi máu cơ tim, ung th v chấn thơng. I. Viêm màng ngoài tim cấp không rõ căn nguyên Có khá nhiều các trờng hợp viêm mng ngoi tim cấp không tìm thấy nguyên nhân gây bệnh, ngời ta cho rằng đại đa số các trờng hợp ny có nguồn gốc do virus. Tuy nhiên việc phân lập tìm ra chính xác virus gây bệnh hiện còn gặp nhiều khó khăn về mặt kỹ thuật. A. Triệu chứng lâm sàng 1. Triệu chứng cơ năng: a. Đau ngực do viêm mng ngoi tim thờng đau ở sau xơng ức, đau buốt, có thể mức độ nặng dữ dội nhng cũng có thể âm ỉ kéo di suốt ngy, đau thờng lan lên cổ v ra sau lng. Kinh điển đau thờng tăng lên khi ho v khi hít vo sâu. b. Thờng kèm theo sốt v dấu hiệu đau mỏi cơ nh các trờng hợp nhiễm virus thông thờng. c. Khó thở đôi khi có thể gặp nhng thông thờng xuất hiện sau giai đoạn đau ngực khi viêm mng ngoi tim cấp diễn biến thnh trn dịch mng ngoi tim. d. Bệnh nhân thờng cảm giác căng thẳng, buồn bã v khó chịu. 399 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 2. Triệu chứng thực thể: a. Nghe tim l dấu hiệu chủ yếu để chẩn đoán. Nghe thấy có tiếng cọ mng ngoi tim. Tiếng cọ thờng thô, ráp, rít, có âm độ cao. Nó có thể thay đổi theo thời gian v t thế bệnh nhân hoặc khi bệnh nhân hít vo sâu. Kinh điển tiếng cọ sẽ có ba thời kỳ tơng ứng với tâm nhĩ co, tâm thất co v tiền tâm trơng. Tuy nhiên, thông thờng chúng ta chỉ nghe thấy tiếng cọ trong thời kỳ tâm nhĩ v tâm thất co, thậm chí chỉ nghe thấy trong một thời kỳ nhất định m thôi. b. Vị trí tốt nhất để nghe thấy tiếng cọ mng ngoi tim l ở phía thấp của bờ trái xơng ức, khi bệnh nhân ngồi hơi cúi ra trớc v hít sâu vo rồi nín thở. B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Kinh điển ĐTĐ sẽ diễn biến qua 4 giai đoạn. Đây l xét nghiệm rất có giá trị để chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt v đánh giá giai đoạn viêm mng ngoi tim cấp. a. Giai đoạn đầu thờng xuất hiện vi giờ sau cơn đau ngực đầu tiên. Đây l giai đoạn rất khó phân biệt với dấu hiệu tái cực sớm hay nhồi máu cơ tim cấp trên điện tâm đồ. Kinh điển giai đoạn 1 sẽ gồm các dấu hiệu đoạn ST chênh lên đồng hớng với sóng T dơng ở các chuyển đạo trớc tim. b. Giai đoạn thứ hai xuất hiện vi ngy sau với đoạn ST trở về đờng đẳng điện, sóng T dẹt xuống. c. Giai đoạn ba l giai đoạn sóng T âm đảo ngợc. d. Sau vi ngy đến vi tuần sóng T sẽ dơng trở lại, đây l giai đoạn cuối cùng của bệnh. e. Nếu viêm mng ngoi tim cấp có trn dịch mng tim, ĐTĐ có thể có dấu hiệu điện thế giảm (nhất l ở các chuyển đạo ngoại vi) v dấu hiệu luân phiên điện học. 400 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Hình 22-1. Tiến triển trên điện tim từ giai đoạn VMNT cấp (trên) chuyển sang giai đoạn bán cấp (dới). 2. Chụp tim phổi: hình tim to thờng chỉ thấy trong các trờng hợp có trn dịch mng ngoi tim phối hợp v đây cũng không phải l dấu hiệu đặc hiệu giúp chẩn đoán. 3. Cấy máu, cấy đờm và dịch hút dạ dày có khả năng giúp chẩn đoán một số các trờng hợp viêm mng ngoi tim phức tạp nh do lao (sau 1 tuần), nhiễm khuẩn huyết hay viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. 4. Xét nghiệm máu: thờng có tăng bạch cầu, máu lắng tăng v tăng men creatine phosphokinase MB. 5. Siêu âm tim: a. Siêu âm tim thờng đợc chỉ định trong các trờng hợp ở giai đoạn sau của bệnh (vi tuần sau dấu hiệu lâm sng đầu tiên xuất hiện) hay khi có biến đổi huyết động tuy nhiên cũng có thể thực hiện thờng quy trong tất cả các trờng hợp để chẩn đoán loại trừ. Dấu hiệu có thể gặp trên siêu âm l khoảng trống siêu âm do dịch mng ngoi tim gây ra (8 đến 15% các trờng hợp viêm mng 401 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu ngoi tim cấp). Hiếm gặp hơn có thể có dấu hiệu mng ngoi tim dy hơn so với bình thờng. b. Mặt khác trong các trờng hợp bệnh nhân mới phẫu thuật tim hay nghi ngờ có trn dịch mng tim, lúc ny siêu âm tim trở thnh xét nghiệm khá quan trọng, cần thực hiện nhiều lần để đánh giá sự tiến triển của bệnh. 6. Các xét nghiệm khác nh siêu âm tim qua thực quản, chụp cắt lớp vi tính, cộng hởng từ hạt nhân có thể áp dụng trong một vi trờng hợp cá biệt để nghiên cứu kỹ hơn về mng ngoi tim. C. Chẩn đoán phân biệt 1. Đau ngực do tách thnh động mạch chủ, nhồi máu phổi, viêm phổi hay nhồi máu cơ tim. 2. Biến đổi ĐTĐ cần phân biệt với các biến đổi do thiếu máu cơ tim cục bộ gây ra. Diễn biến của đoạn ST v sóng T cho phép phân biệt trong đại đa số các trờng hợp. Tuy nhiên ở các trờng hợp ST chênh lên lan tỏa các chuyển đạo cần lm siêu âm để chẩn đoán loại trừ nhồi máu cơ tim (tìm rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim). D. Điều trị 1. Nguyên lý chung: Đại đa số các trờng hợp viêm mng ngoi tim cấp không có biến chứng, bệnh sẽ tự khỏi v đáp ứng tốt với điều trị nội khoa. a. Thuốc điều trị chủ yếu l thuốc kháng viêm không steroid. b. Điều trị viêm mng ngoi tim có biến chứng trn dịch mng ngoi tim hay viêm mng ngoi tim co thắt sẽ đợc bn luận ở những bi sau. 2. Điều trị nội khoa: 402 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu a. Ibuprofen 600 đến 800mg uống chia 3 lần trong ngy, trong 3 tuần hay Indomethacin 25 đến 50mg uống chia 3 lần trong ngy, trong 3 tuần. b. Trong các trờng hợp bệnh nhân không đáp ứng với kháng viêm không steroid hay trong trờng hợp tái phát viêm mng ngoi tim có thể sử dụng prednisone uống trong 3 tuần, cũng có thể dùng đờng tiêm tĩnh mạch với Methylprednisone trong các trờng hợp nặng. Colchicine 1mg trong ngy cũng đợc một vi nghiên cứu chỉ ra tính hiệu quả trong điều trị viêm mng ngoi tim cấp. 3. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim): Chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm mng ngoi tim có trn dịch nhiều, có ảnh hởng đến huyết động hay trong trờng hợp cần chọc dò để chẩn đoán bệnh nguyên. Chọc dẫn lu với gây tê tại chỗ có thể đặt dẫn lu trong các trờng hợp dịch nhiều, tái phát liên tục. 4. Phẫu thuật: a. Mở dẫn lu mng ngoi tim ở dới xơng ức thờng chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm mng ngoi tim do ung th. b. Phẫu thuật cắt mng ngoi tim thờng áp dụng trong trn dịch tái phát nhiều hay viêm co thắt mng ngoi tim. II. Viêm màng ngoài tim do virus Nguyên nhân chủ yếu do Coxackie virus nhóm B v Echovirus gây ra. Chẩn đoán dựa vo dấu hiệu nhiễm virus đờng hô hấp, đau ngực xuất hiện sau đó với biến đổi ĐTĐ v cuối cùng l các xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán. Đại đa số các trờng hợp bệnh tự khỏi. Đôi khi có thể dẫn đến các biến chứng nh viêm cơ tim, tái phát viêm mng ngoi tim, trn dịch mng tim, ép tim v viêm mng ngoi tim co 403 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu thắt. Dấu hiệu lâm sng v điều trị nh trong các trờng hợp viêm mng ngoi tim không rõ nguyên nhân. III. Viêm màng ngoài tim do lao A. Triệu chứng lâm sàng Tất cả các trờng hợp viêm mng ngoi tim có sốt lai dai, nhất l về chiều thì trớc hết cần phải nghĩ đến viêm mng ngoi tim do lao. 1. Dấu hiệu lâm sng điển hình thờng đến muộn, đại đa số các bệnh nhân chỉ có biểu hiện khó thở, sốt, ớn lạnh v ra mồ hôi về chiều tối. 2. Dấu hiệu ứ trệ ngoại biên trên lâm sng hay gặp hơn dấu hiệu đau ngực v tiếng cọ mng ngoi tim. B. Nguyên nhân: Viêm mng ngoi tim do lao l nguyên nhân hng đầu dẫn đến viêm mng ngoi tim co thắt. Viêm mng ngoi tim gặp khoảng từ 1 đến 2% các trờng hợp lao phổi. C. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ: Đoạn ST chênh lên kinh điển thờng không thấy trong viêm mng ngoi tim do lao. 2. Chụp tim phổi: thấy dấu hiệu của lao phổi mới hoặc cũ trong một số các trờng hợp v dấu hiệu bóng tim to ra do có dịch ở mng ngoi tim. 3. Cấy tìm vi khuẩn lao BK (AFB): l xét nghiệm đặc hiệu cho chẩn đoán. Dịch cấy có thể lấy từ các dịch tiết của cơ thể (đờm, dịch dạ dy, dịch mng phổi ) hay từ chính dịch chọc hút của mng ngoi tim. 4. Xét nghiệm máu: thờng tăng bạch cầu đa nhân giai đoạn sớm v bạch cầu lympho giai đoạn muộn hơn, máu lắng thờng tăng trong đa số các trờng hợp. 5. Siêu âm tim: Thấy dấu hiệu có dịch ở khoang mng tim với nhiều sợi fibrin, đồng thời có thể có dấu hiệu mng ngoi tim dy hơn so với bình thờng. 404 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu D. Điều trị 1. Rifampicin 600mg/ngy, Isoniazid 300mg/ngy, Pyridoxine 50mmg/ngy phối hợp với Streptomycin 1g/ngy hoặc Ethambutol 15mg/kg/ngy trong 6 đến 9 tháng. 2. Cần sớm phẫu thuật cắt mng ngoi tim trong các trờng hợp trn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay mng ngoi tim dy nhiều dẫn đến viêm mng ngoi tim co thắt. IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim Do viêm mng ngoi tim phối hợp với hoại tử cơ tim nên bệnh nhân có nguy cơ suy tim ứ huyết v tỷ lệ tử vong trong vòng một năm cao. Trong nhóm các bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp đợc tái tới máu (tiêu sợi huyết hay nong động mạch vnh), tỷ lệ viêm mng ngoi tim thấp hơn ở nhóm điều trị bảo tồn. Viêm mng ngoi tim hay gặp trong các trờng hợp nhồi máu cơ tim thnh trớc rộng kéo di vi giờ đến vi ngy sau nhồi máu. A. Triệu chứng lâm sàng Tất cả các trờng hợp sau nhồi máu cơ tim cấp m thấy bệnh nhân có tái phát đau ngực v nghe tim có tiếng cọ mng ngoi tim thì cần phải nghĩ đến viêm mng ngoi tim sau nhồi máu cơ tim. B. Các xét nghiệm chẩn đoán Điện tâm đồ cho thấy sóng T có thể dơng cao hơn trong hai ngy hoặc sóng T đảo ngợc trớc đó trở nên dơng. Tuy nhiên, các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm mng ngoi tim thờng không thấy rõ. C. Điều trị 1. Aspirin l lựa chọn điều trị hng đầu. 405 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 2. Chống chỉ định các thuốc kháng viêm không steroid do có thể gây co thắt động mạch vnh, còn các thuốc steroid thì lại có thể gây thủng tim trong viêm mng ngoi tim sau nhồi máu co tim cấp. V. Hội chứng Dressler Xuất hiện vi tuần cho đến vi tháng sau nhồi máu cơ tim với tỷ lệ gặp khoảng 1%. Sinh bệnh học còn cha rõ rng tuy nhiên ngời ta nghĩ nhiều đến nguyên nhân do cơ chế tự miễn. Bệnh nhân thờng có biểu hiện sốt, trn dịch mng phổi, tiếng cọ mng tim, mng phổi, xỉu v đau ngực nhiều. Điều trị bằng Aspirin v thuốc chống viêm không steroid, nghỉ ngơi tại giờng. Nếu dùng thuốc chống đông có thể dễ gây ra trn máu mng ngoi tim tuy nhiên tiên lợng của hội chứng ny thờng rất tốt. Hãn hữu các trờng hợp không khống chế đợc phản ứng viêm mới phải dùng steroid để điều trị. VI. Hội chứng sau mở màng ngoài tim Hội chứng ny cũng gần giống hội chứng Dressler, xuất hiện một tuần sau phẫu thuật. Tỷ lệ gặp khoảng 10 đến 40% các trờng hợp. Bệnh thờng tự khỏi song đôi khi kéo di vi tuần. Điều trị bằng Aspirin, chống viêm không steroid, Corticoid chỉ dùng trong các trờng hợp không đáp ứng với điều trị. Biến chứng có thể gặp l ép tim v hiếm gặp hơn l viêm mng ngoi tim co thắt. VII. Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu A. Triệu chứng lâm sàng 1. Hay gặp ở các bệnh nhân vừa bắt đầu lọc máu, rất hay nghe thấy tiếng cọ mng tim trên lâm sng. 2. Thờng gặp trn dịch mng ngoi tim số lợng nhiều sau giai đoạn viêm cấp. 406 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu B. Sinh bệnh học: Còn cha thật rõ rng cơ chế sinh bệnh học của bệnh v không thấy mối liên hệ với nồng độ urê máu cũng nh ngộ độc với sự xuất hiện của viêm mng ngoi tim. C. Điều trị 1. Điều trị nội khoa: Hạn chế sử dụng chống viêm không steroid; steroid nhiều khi đạt hiệu quả tốt. 2. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: Lọc máu l lựa chọn hng đầu cho các bệnh nhân viêm mng ngoi tim do tăng urê máu nếu có triệu chứng. Nếu không có triệu chứng của hội chứng urê máu cao thì lọc máu không phải l bắt buộc. Nếu trn dịch mng tim số lợng nhiều với tăng bạch cầu, sốt hay có ép tim thì việc chọc dẫn lu dịch mng tim l cần thiết. 3. Điều trị ngoại khoa. Mở mng ngoi tim dới xơng ức, cắt mng ngoi tim tối thiểu đợc chỉ định cho các trờng hợp tái phát nhiều lần hoặc không hút dẫn lu dịch qua da đợc. VIII. Viêm màng ngoài tim do ung th Đại đa số các trờng hợp l do di căn đến mng ngoi tim (ung th phổi, ung th vú, Hodgkin v không Hodgkin, lơ- xê-mi ). Ung th nguyên phát mng ngoi tim hiếm gặp có thể do sarcome, mesothelioma, teratoma hay fibroma. A. Triệu chứng lâm sàng 1. Bệnh nhân thờng không có triệu chứng lâm sng gì đặc biệt, ngoi các triệu chứng của bệnh lý ung th. Viêm mng ngoi tim thờng phát hiện khá muộn. 2. Có thể gặp dấu hiệu cơ năng l khó thở, trn dịch mng phổi v đôi khi bệnh nhân đến viện vì ép tim. 3. Cần sớm phát hiện ép tim ở các bệnh nhân ung th khi đột ngột xuất hiện khó thở, mệt mỏi hoặc phù. B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ (ĐTĐ): Các dấu hiệu ĐTĐ điển hình cho viêm mng ngoi tim thờng không thấy rõ. Biến 407 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu đổi đoạn ST-T không đặc hiệu, đôi khi có thể thấy dấu hiệu luân phiên điện học. 2. Xét nghiệm giải phẫu bệnh vi thể: tìm tế bo ung th trong dịch chọc hút mng ngoi tim hoặc các dịch tiết khác của cơ thể. Tỷ lệ gặp tế bo ác tính cao trong dịch mng ngoi tim ở các bệnh nhân ung th phổi, ung th vú nhng tỷ lệ ny thấp ở các bệnh nhân ung th máu v các ung th khác. 3. Siêu âm tim: giúp đánh giá mức độ trn dịch mng tim, huyết động v theo dõi sự diễn biến của bệnh. C. Điều trị 1. Điều trị dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da: a. Chọc dẫn lu dịch mng tim: Rất tốt nếu có sự hớng dẫn của siêu âm, chỉ định cho các bệnh nhân có triệu chứng lâm sng của trn dịch mng ngoi tim m số lợng khá nhiều. b. Dùng bóng nong mng ngoi tim l kỹ thuật nguy hiểm hơn, chỉ nên áp dụng ở các bệnh nhân tái phát trn dịch mng ngoi tim nhiều lần. 2. Phẫu thuật: có thể áp dụng một vi thủ thuật sau trong những trờng hợp cần thiết: a. Mở mng ngoi tim dới xơng ức. b. Lm cứng mng ngoi tim bằng Tetracycline với nớc muối sinh lý. Biến chứng có thể gặp của thủ thuật ny l đau nhiều trong thủ thuật, rối loạn nhịp v sốt. c. Cắt mng ngoi tim. Phẫu thuật ny không l lựa chọn hng đầu cho các bệnh nhân trn dịch mng ngoi tim do ung th. IX. Theo dõi các trờng hợp viêm màng ngoài tim Các bệnh nhân viêm mng ngoi tim do virus hay không rõ nguyên nhân cần đợc theo dõi trong vòng một tháng kể từ sau khi hết các triệu chứng lâm sng để khẳng định không có tái phát bệnh v không có viêm mng ngoi tim co thắt. 408 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... nhân có trn dịch mng ngoi tim cần phải theo dõi định kỳ bằng siêu âm để khẳng định không có tái phát hay tăng mức độ dịch trong khoang mng tim X Biến chứng A Tái phát viêm màng ngoài tim Thờng gặp với tỷ lệ 20 đến 30% các trờng hợp, hay gặp trong viêm mng ngoi tim không rõ nguyên nhân, sau phẫu thuật tim hở, chấn thơng, hội chứng Dressler Điều trị nếu không đáp ứng với kháng viêm không steroid có thể... nhiều lần viêm mng ngoi tim có đau ngực nhiều m không đáp ứng với điều trị nội khoa Phòng ngừa tái phát có thể sử dụng Colchicine 1mg/ngy trong một thời gian với việc giảm dần liều trớc khi dừng hẳn Tuy nhiên còn cần có thêm một số các nghiên cứu lâm sng để khẳng định vấn đề ny B ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp C Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng hợp viêm mng ngoi tim sẽ bị viêm dính... có thêm một số các nghiên cứu lâm sng để khẳng định vấn đề ny B ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp C Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng hợp viêm mng ngoi tim sẽ bị viêm dính mng ngoi tim mức độ từ trung bình trở lên Tài liệu tham khảo 1 Adler Y, Finkelstein Y, Guindo J, et al Colchicine treatment for recurrent pen-carditis Circulation 1998;97:2183-2185 2 Alexander RW, Schiant H, Fuster . tim trong các trờng hợp trn dịch tái phát gây ép tim nhiều lần hay mng ngoi tim dy nhiều dẫn đến viêm mng ngoi tim co thắt. IV. Viêm màng ngoài tim sau nhồi máu cơ tim Do viêm mng ngoi tim. quả trong điều trị viêm mng ngoi tim cấp. 3. Điều trị chọc dẫn lu dịch màng ngoài tim qua da (tràn dịch màng tim có ép tim) : Chỉ áp dụng trong các trờng hợp viêm mng ngoi tim có trn dịch nhiều,. khẳng định vấn đề ny. B. ép tim: chiếm khoảng 15% các trờng hợp. C. Viêm màng ngoài tim co thắt: khoảng 9% các trờng hợp viêm mng ngoi tim sẽ bị viêm dính mng ngoi tim mức độ từ trung bình trở