1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khó thở là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lý tim và phổi chiếm khoảng 73% các trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu[37]. Nổi bật nhất trong các khó thở do bệnh lý tim mạch, STC là tình trạng nặng rất thường gặp, với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện[23] và theo Cơ quan Quản lý Suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[53]. Vì thế, nhiều nghiên cứu gần đây đã chứng minh rằng việc chẩn đoán xác định nhanh và điều trị sớm tình trạng STC là rất quan trọng, giúp làm giảm tỉ lệ tử vong do STC[42], [48]. Nhưng việc chẩn đoán này vẫn còn là một thách thức đối với các BS cấp cứu, đặc biệt là ở các BN lớn tuổi hoặc có tiền sử bệnh phổi mãn tính[36], [49], [58], [60]. Do đó bên cạnh việc khai thác kỹ các triệu chứng lâm sàng, các BS cần phải kết hợp nhiều phương pháp cận lâm sàng khác như ĐTĐ, Xquang tim phổi, siêu âm tim… Tuy nhiên kết quả của các cận lâm sàng này thường phụ thuộc vào trình độ người đọc kết quả. Ngoài ra, điều kiện làm các XN này tại khoa cấp cứu và trong tình trạng BN nặng không phải lúc nào cũng thực hiện được. Cho đến năm 1988, XN BNP ra đời ngay lập tức khẳng định tính vượt trội của nó trong chẩn đoán tình trạng suy tim ở các BN khó thở cấp, vì vừa đơn giản, nhanh chóng, khách quan, giá trị chẩn đoán cũng như loại trừ chẩn đoán cao. Chỉ trong vòng hai thập kỷ, XN BNP đã lôi kéo sự quan tâm chú ý của các bác sĩ lâm sàng với hàng chục ngàn nghiên cứu về lĩnh vực này trên khắp thế giới. Gần đây, xét nghiệm NT-proBNP cũng cho kết quả tốt như BNP và trong một vài nghiên cứu, nú cũn tỏ ra ưu việt hơn[30], [35]. 2 Tại Việt Nam cũng đó cú nhiều nghiên cứu khẳng định vai trò quan trọng của BNP trong chẩn đoán suy tim như nghiên cứu của Cao Huy Thông, Trần Thựy Ngõn, Phạm Ngọc Huy Tuấn (ĐHYD TP.HCM), Nguyễn Tường Vân, Nguyễn Hữu Cảnh (ĐH Y Hà Nội)… Nhưng còn khá ít nghiên cứu tìm hiểu về NT-proBNP, như nghiờn cứu của Hoàng Anh Tiến (2006) về sự biến đổi của NT-proBNP trong đợt cấp của suy tim mạn; Vũ Hoàng Vũ (2006), NT- proBNP trong chẩn đoán suy tim mạn; Nguyễn Thị Thu Dung (2009), sự thay đổi của NT-proBNP tương quan với các giai đoạn của suy tim Vì thế, với mong muốn đóng góp thêm những bằng chứng khoa học có giá trị về hiệu quả của XN NT-proBNP trong chẩn đoán STC tại Việt Nam, giỳp các bác sĩ lâm sàng có sự chọn lựa phù hợp hơn, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Nghiên cứu giá trị của XN nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và loại trừ STC ở các BN khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai. 2. Bước đầu tỡm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán STC khi giá trị của XN nhanh NT-proBNP nằm trong vựng xỏm (vùng trung gian). 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. KHÓ THỞ CẤP Là một trong những tình trạng cấp cứu nội khoa thường gặp nhất tại các đơn vị cấp cứu. 1.1.1. Định nghĩa: [13], [43] Khó thở là cảm giác khó chịu đặc biệt khi hô hấp. Vì chỉ là triệu chứng cơ năng do BN mô tả, nên khó thở không thể đo lường một cách chính xác được. Người bác sĩ phải xem xét các triệu chứng được BN mô tả và xác định BN thực sự có hay không có khó thở. Khó thở cấp: được định nghĩa là sự khó thở xuất hiện, hoặc tăng hơn trong vòng 24 đến 48 giờ. • Khó thở có thể là: - Cảm giác không đủ khí cung cấp: là cảm giác khó chịu hay lo lắng do tăng thông khí nhiều không tương xứng với việc vận động thể lực ít. - Cảm giác buộc phải tăng hoạt động hô hấp để làm nở lồng ngực ở thì hít vào, đẩy khí ra ở thì thở ra và sử dụng nhiều cơ hô hấp phụ vào hoạt động hô hấp. - Cảm giác mệt cơ hô hấp. - Cảm giác chậm trễ trong việc đẩy khí ra khỏi phổi trong thì thở ra. - Cảm giác không thoải mái do buộc phải hít vào ngay, trong khi chưa được thở ra hết (kỳ thở ra chưa hoàn tất). - Và cảm giác thay đổi nhất được mô tả như lồng ngực bị bóp nghẹt lại, thường do những đơn vị phổi bị xẹp hay bị căng phồng ứ khí, tắc nghẽn 4 đường hô hấp, phổi, trung thất, cơ hoành hay lồng ngực bị biến dạng, bị lệch chỗ hay bị cắt bỏ một phần. • Một số biểu hiện của khó thở: - Thường gặp nhất là kiểu thở nhanh hay nhịp thở ngắn khi gắng sức. - Thở kiểu Cheyne-Stokes: kiểu thở thay đổi theo chu kỳ với hai giai đoạn xen kẽ giữa thở nhanh và ngừng thở. - Thở kiểu Kussmaul: kiểu thở chậm sâu. • Các loại khó thở: - Khó thở khi gắng sức. - Khó thở kịch phát về đêm. - Khó thở khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi 1.1.2. Nguyên nhân:[37] Có rất nhiều nguyên nhân gõy khú thở, được chia làm 2 nhóm:  Nhóm nguyên nhân do các bệnh lý tim phổi chiếm tỉ lệ cao nhất. Theo nghiên cứu của Fedullo và cộng sự, có 25,9% trường hợp khó thở nhập vào khoa cấp cứu là do suy tim, 25,3% do hen PQ, 14,3% do COPD, 7,4% do viêm phổi, 4,3% do nguyên nhân chức năng và chỉ dưới 2% là do thuyên tắc phổi.  Nhóm nguyên nhân không do bệnh lý tim phổi, bao gồm: mất máu cấp, toan chuyển hóa, lo lắng, thể lực yếu. Có thể tóm tắt những nguyên nhân khó thở cấp thường gặp theo quy luật 10P như sau: 5 Bảng 1.1: Quy luật 10 P Quy luật 10P Tỉ lệ (%) Pneumonia : Viêm phổi: 4,3 Pneumothorax : tràn khí màng phổi Pulmonary constriction/asthma : co thắt của phổi/ hen PQ 39,6 Peanut (or other foreign body) : hạt đậu (dị vật đường thở) Pulmonary embolus : thuyên tắc động mạch phổi <2,0 Pericardial tamponade : chèn ép tim Pump failure (heart failure) : suy bơm (suy tim) 25,9 Peak seekers (high altitudes) : lên cao Psychogenic : vấn đề tâm thần Poisons : ngộ độc Chiếm 25,9%, suy tim là một trong những nguyên nhân chính gây khó thở. Hơn thế nữa, STC là tình trạng cấp cứu nặng rất thường gặp tại khoa cấp cứu, với tỉ lệ tử vong khá cao. Theo thống kê của Mỹ năm 2006, tỉ lệ tử vong của STC chiếm khoảng 4,1% những trường hợp tử vong tại viện và theo Cơ quan quản lý suy tim Châu Âu (the Second EuroHeart Failure Survey) thì tỉ lệ này là 6,7%[62]. 1.2. SUY TIM CẤP: 1.2.1. Sơ lược một số khái niệm của suy tim và STC: o Suy tim: là một hội chứng LS phức tạp và là hậu quả của tổn thương thực thể hay RL chức năng tim khiến cho tâm thất ko đủ khả năng tiếp nhận máu hay tống máu. Làm cho BN cảm thấy mệt, khó thở, không đủ khả năng gắng sức hay gây tình trạng ứ dịch dẫn đến sung huyết phổi và phù ngoại vi. o Suy tim mạn mất bù: là tình trạng diễn tiến nặng một cách cấp tính hay bán cấp các biểu hiện của suy tim ở những BN đã có tiền sử suy tim. o Suy tim cấp (STC): là sự khởi phát nhanh hoặc từ từ của các triệu chứng và dấu hiệu suy tim khiến BN phải được đưa vào khoa cấp cứu hay nhập viện trong tình trạng khẩn cấp. Theo định nghĩa này có 3 yếu tố quan trọng: 6 - Thời gian: các triệu chứng và dấu hiệu xuất hiện nhanh, dù rằng tình trạng suy tim đã có thể tồn tại và diễn tiến trong một thời gian dài. - Dấu hiệu và triệu chứng của suy tim: nổi trội là triệu chứng của suy tim sung huyết và ứ dịch. - Mức độ nghiêm trọng: các triệu chứng và dấu hiệu phải được đánh giá là đủ tiêu chuẩn cần can thiệp cấp cứu. 1.2.2. Phân loại STC theo hiệp hội tim mạch chõu õu (ESC) năm 2005 [21]: Dựa vào biểu hiện lâm sàng của STC: Hình 1.1: Phân loại STC theo hướng dẫn của ESC (2005) (1) Suy tim mất bù cấp tính (STC “de novo” hay suy tim mạn mất bù): khi có những dấu hiệu và triệu chứng STC nhưng nhẹ và không đủ tiêu chuẩn để chẩn đoán là: shock tim, phù phổi cấp hay tăng HA nguy kịch. (2) STC có tăng HA : biểu hiện bằng HA cao và chức năng thất trái tương đối được bảo tồn, hình ảnh Xquang phù hợp với tình trạng phù phổi cấp. (3)Phù phổi cấp : biểu hiện bởi tình trạng suy hô hấp cấp nặng, ran ẩm hai bên phổi, khó thở khi nằm, và SaO 2 khi thở khí trời thường <90%. (4)Shock tim : được xác định khi có bằng chứng của sự giảm tưới mỏu mụ gây ra bởi tình trạng suy tim (sau khi đó bự đủ khối lượng tuần hoàn/ tiền tải). Không có định nghĩa rõ ràng về các thông số huyết 7 động, nhưng shock tim thường được đặc trưng bởi HA giảm (HATT <90 mmHg hay HATB giảm so với bình thường >30 mmHg) và/hoặc lưu lượng nước tiểu giảm (<0,5 ml/kg/h), mạch >60 lần/phỳt, kèm theo có hay không bằng chứng của sung huyết tổ chức. (5)Suy tim cung lượng cao : được đặc trưng bởi cung lượng tim cao, thường kèm với nhịp tim nhanh (gặp trong: rối loạn nhịp, ngộ độc giáp, thiếu máu, bệnh Paget, do tâm lý khi khám bệnh…), da ấm, sung huyết phổi, đôi khi cũng có HA thấp (gặp trong shock NK) (6)Suy tim phải : được đặc trưng bởi hội chứng cung lượng thấp (tăng áp lực TM cảnh, gan to và HA thấp). 1.2.3. Những nguyên nhân gây STC[62]: 1.2.3.1. Suy tim mới khởi phát (new-onset heart failure): VAMP V—Valvular heart disease or obstructive hypertrophic cardiomyopathy: bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. A—Acute coronary syndrome/acute myocardial infarction: hội chứng vành cấp/ NMCT cấp M—Myocarditis: viêm cơ tim P—Peripartum/postpartum cardiomyopathy: bệnh cơ tim chu sinh/ sau sinh. 1.2.3.2. Đợt cấp mất bù của suy tim mạn: Những nguyên nhân bệnh tim mạch: HANDIP: H—Hypertension, hypertrophic cardiomyopathy: tăng HA, bệnh cơ tim phì đại A—Arrhythmias: RLNT (rung nhĩ, flutter nhĩ, block tim) N—Noncompliance with care or medications: chế độ chăm sóc (chế độ ăn, quá tải dịch) hay dùng thuốc không phù hợp. 8 D—Drugs: thuốc (dựng các thuốc inotrope âm tính (như: ức chế kênh calcium), NSAID, rượu, ma túy ) I—Ischemic myocardium: thiếu máu cơ tim P—Pericardial disease: bệnh màng ngoài tim 1.2.3.3. Nguyên nhân không do tim: TRAPS: T—Thyroid or trauma: ngộ độc giáp hay chấn thương R—Renal failure: suy thận A—Anemia: thiếu máu P—Pulmonary disease/emboli: bệnh phổi/ thuyên tắc phổi S—Sepsis, infection: nhiễm khuẩn 1.2.4. Chẩn đoán[52], [62]: Trong STC, các triệu chứng lâm sàng thường rõ ràng nhưng không đặc hiệu. Mệt, khó thở, phù ngoại biên là các triệu chứng chính của STC, nhưng cũng có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác như: bệnh phổi, bệnh thận hay béo phì… Đặc biệt, ở các BN lớn tuổi, mệt khó thở có rất nhiều lý do và thường kèm theo các bệnh tim phổi mãn tính. Do không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu nên có rất nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim khác nhau và chưa có sự thống nhất chung. Nên chẩn đoán STC chủ yếu vẫn dựa vào sự đánh giá lâm sàng trên cơ sở hỏi bệnh sử, khám thực thể và các XN cận lâm sàng phù hợp. 1.2.4.1. Tỡm các yếu tố nguy cơ gây STC:  Những yếu tố nguy cơ có thể kiểm soát được: • Không tuân thủ chế độ ăn phù hợp. • Không dùng thuốc đúng và đủ. • Thiếu sự theo dõi và điều chỉnh chế độ điều trị của các BS. 9 • Sử dụng các thuốc có thể làm nặng thêm tình trạng suy tim: NSAID, đối kháng Ca (VD: verapamil, diltiazem), Thiazolinedionie, thuốc chống loạn nhịp (nhóm 1, sotalol), ức chế beta… • Tăng HA không được điều trị đầy đủ. • Thiếu máu. • Uống rượu quá nhiều.  Những yếu tố nguy cơ không kiểm soát được: • Nhồi máu hay thiếu máu cơ tim. • RLNT, đặc biệt là rung nhĩ đáp ứng thất nhanh. • Tổn thương van tim cấp tính. • Nhiễm khuẩn. • Rối loạn nội tiết: đái tháo đường, cường giỏp/ngộ độc giáp. 1.2.4.2. Lâm sàng: những triệu chứng của STC là một phần biểu hiện của suy tim sung huyết hay tình trạng giảm tưới mỏu mụ.  Những biểu hiện liên quan đến tình trạng quá tải tuần hoàn Triệu chứng Dấu hiệu Ho, khó thở gồm nhiều mức độ: • Khó thở khi gắng sức • Khó thở kịch phát về đêm • Khó thở khi nằm hoặc khi nghỉ ngơi Ran phổi, tràn dịch màng phổi Khó chịu vùng cẳng bàn chân Phù ngoại biên (vựng chõn và mắt cá) Khó chịu vùng bụng/chướng bụng, chán ăn. Báng bụng, tăng vòng bụng; khó chịu ở ẳ bụng trên bên P; gan to, lách to; kết mạc mắt vàng Tăng cân TM cổ nổi, có phản hồi gan TM cảnh Có T3, và P2 mạnh  Những biểu hiện liên quan đến sự giảm tưới máu 10 Triệu chứng Dấu hiệu Mệt. Lạnh đầu chi. Thay đổi tình trạng TG, lơ mơ, mất tập trung. Xanh, da sậm màu, hạ HA. Chóng mặt, ngất. Biên độ dao động của mạch hẹp  Những biểu hiện của tình trạng STC: Triệu chứng Dấu hiệu Yếu, mệt mỏi Hạ HA tư thế đứng Mất ngủ Xuất hiện T4 Hồi hộp, đánh trống ngực Tim có ATTT và ATTTrg 1.2.4.3. Cận lâm sàng:  ĐTĐ: những BN suy tim thường có rất nhiều rối loạn trên ĐTĐ: lớn nhĩ trỏi/phải, lớn thất trỏi/phải, rối loạn nhịp tim, rối loạn dẫn truyền trong tim khác… Theo nghiên cứu Efica: trong STC 87% trường hợp có những thay đổi bất thường trên ĐTĐ. Cho nên ở một BN có biểu hiện ĐTĐ bình thường thì việc chẩn đoán suy tim nên được xem xét lại cẩn thận[45]. Tóm lại, một ĐTĐ bình thường được xem là có khả năng loại trừ tình trạng RL chức năng thất trái khá cao (GTTĐ (-) >90%).  Xquang tim phổi thẳng : o Giỳp tìm dấu hiệu sung huyết phổi. Ở BN suy tim, khi có hình ảnh bóng tim to (chỉ số tim:lồng ngực lớn hơn 1:2) và có sung huyết tĩnh mạch phổi là yếu tố chỉ điểm tốt về bất thường chức năng tim với phân suất tống máu thất trái giảm và/hoặc áp lực đổ đầy thất trái tăng cao. Đặc biệt, hình ảnh phù phế nang và mô kẽ là những dấu hiệu đáng tin cậy của tình trạng RL chức năng thất trái nặng. Ngoài ra, Xquang tim phổi còn có thể thấy được những [...]... ảnh hưởng đến giá trị NT- proBNP, tách BN theo từng phân nhóm có yếu tố ảnh hưởng giống nhau Phân tích giá trị chẩn đoán của NT- proBNP theo từng nhóm từng phân nhóm ấy, bằng cách vẽ đường cong ROC, xác định: • Diện tích dưới đường cong: biểu hiện khả năng chẩn đoán đúng của XN NT- proBNP, giá trị càng tiến gần đến 1 thì XN càng có giá trị chẩn đoán đúng cao • Xác định điểm cắt phù hợp giúp chẩn đoán và... ngưỡng giá trị BNP và NT- proBNP trong vùng xám: Vựng xám là vùng ngưỡng giá trị nằm giữa điểm cắt để loại trừ và chẩn đoán xác định STC[ 65]: o Với những điểm cắt để chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán đã được đề nghị của BNP (>400 và . cứu giá trị của XN nhanh NT-proBNP trong chẩn đoán và loại trừ STC ở các BN khó thở nhập khoa Cấp cứu BV Bạch Mai. 2. Bước đầu tỡm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chẩn đoán STC khi giá. ngưỡng giá trị BNP và NT-proBNP trong vùng xám: Vựng xám là vùng ngưỡng giá trị nằm giữa điểm cắt để loại trừ và chẩn đoán xác định STC[ 65]: o Với những điểm cắt để chẩn đoán và loại trừ chẩn đoán. thấy khi dùng đơn độc, XN NT-proBNP có diện tích dưới đường cong ROC chẩn đoán STC là 0,94, là yếu tố có giá trị tiên đoán mạnh nhất so với tất cả các yếu tố khác trong tiêu chuẩn chẩn đoán STC.