Đặt vấn đề Tai biến mạch máu não (TBMMN) là một bệnh phổ biến trên thế giới, là vấn đề lớn của y học. Tai biến mạch máu não đứng hàng thứ ba sau ung thư và các bệnh tim mạch. Theo Tổ chức Y Tế Thế Giới (TCYTTG) năm 2005 trên thế giới có khoảng 5,7 triệu người tử vong do tai biến mạch máu não. Tai biến mạch máu não là một bệnh do nhiều nguyên nhân khác nhau gây tử vong hoặc để lại di chứng nặng nề, đặc biệt là di chứng vận động. Các di chứng của TBMMN là gánh nặng không chỉ cho người bệnh, gia đình mà còn là gánh nặng cho toàn xã hội [ 7],[22]. TBMMN là nguyên nhân quan trọng gây nhiều di chứng tàn phế cho người bệnh. Có gần 1/3 đến 2/3 người bệnh sống sót sau tai biến, mang di chứng vĩnh viễn [42]. Theo Gresham 17% người bệnh mắc TBMMN có từ hai loại di chứng trở lên, 62% giảm các hoạt động xã hội, 51% bị phụ thuộc về chăm sóc, 38% giảm khả năng về giao tiếp [27]. Trong khi đó theo Hackett có 61% số người bệnh để lại di chứng trong số người bệnh mắc TBMMN [30]. Ngày nay với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật cùng với các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại tỷ lệ tử vong do TBMMN ngày càng giảm do đó số người bị di chứng và tàn tật do TBMMN tăng lên [6]. Mức độ ảnh hưởng của TBMMN đến nền kinh tế của mỗi quốc gia là rất lớn. Theo Feighenson mỗi năm ở Hoa Kỳ phải chi đến 7 tỷ đô la Mỹ cho TBMMN, tổng chi phí cho điều trị và PHCN lên hàng chục tỷ đô la. Do vậy PHCN đang là vấn đề cấp thiết đối với TBMMN nhằm làm giảm tối đa các di chứng và nâng cao chất lượng cuộc sống cho người tàn tật. Bàn tay con người là công cụ, là phương tiện hoạt động tinh vi và khéo léo. Cùng với khối óc, bàn tay con người làm nên của cải vật chất cho xã hội. TBMMN để lại nhiều di chứng nhất là di chứng vận động, trong đó đặc biệt quan trọng là chức năng vận động bàn tay do đó ảnh hưởng đến năng suất lao động, đến thu nhập xã hội, đến khả năng tự chăm sóc của người bệnh. Có rất 1 nhiều tác giả trên thế giới đã nghiên cứu về PHCN vận động với rất nhiều phương pháp và kỹ thuật phục hồi khác nhau. Ở Việt Nam cũng có một số tác giả nghiên cứu về phục hồi vận động cho bệnh nhân TBMMN nhưng chưa có nhiều đánh giá một cách đầy đủ về HĐTL. Việc đánh giá một cách đầy đủ về vai trò của HĐTL đối với quá trình phục hồi chức năng vận động chi trên sẽ giúp chúng ta có thêm một phương pháp nhằm làm giảm di chứng, cải thiện khả năng tự chăm sóc, nâng cao chất lượng cuộc sống cho người bị TBMMN, vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Đánh giá kết quả hoạt động trị liệu trong phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến chảy máu não trên lều” với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả PHCN vận động chi trên ở bệnh nhân được can thiệp HĐTL. 2. Bước đầu tìm hiểu những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả PHCN vận động chi trên. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Giải phẫu và sinh lý liên quan. 1.1.1. Giải phẫu vùng trên lều [2]. Vùng trên lều được giới hạn từ lều tiểu não trở lên bao gồm gian não và hai bán cầu đại não. 1.1.1.1. Gian não bao gồm: - Đồi thị là nhân to nhất trong các nhân xám trung ương, hai đồi thị cách nhau bởi buồng não thất III. - Tuyến tùng là cơ quan nhỏ nằm giữa treo vào phần mái sau não thất III bởi nhiều cuống. - Vùng dưới đồi treo vào dưới đồi thị. - Tuyến yên: gồm thuỳ trước và thuỳ sau. Tuyến yên nằm trong hố yên ở nền sọ. - Não thất III: là một hang của não nằm ở giữa có hình phễu thông với não thất bên bằng một lỗ gọi là lỗ liên não thất hay lỗ Monro. 1.1.1.2. Bán cầu đại não: Bán cầu đại não là một khối hình quả trứng có đầu lớn ở phía sau nằm trong hang lớn của hộp sọ và được chia thành hai bán cầu não phải và trái đối xứng nhau qua khe liên bán cầu. Hai bán cầu được nối liền ở mặt giữa bởi gian não. Bán cầu đại não gồm: - Thể vân gồm nhân đuôi và nhân bèo - Vỏ não bao quanh và phủ lên các bán cầu não. Mỗi bán cầu chia làm bốn thuỳ lớn: thuỳ trán, thuỳ đỉnh, thuỳ chẩm và thuỳ thái dương. 3 - Các mép liên bán cầu là tổ chức thần kinh nối hai vùng đối xứng của vỏ não, làm chức năng phối hợp hai bán cầu. - Chất trắng gồm trung tâm bán bầu dục và bao trong - Các não thất bên thông với não thất III qua lỗ Monro. Mỗi não thất bên gồm có sừng trước (sừng trán), sừng dưới (sừng thái dương) và sừng sau (sừng chẫm) 1.1.2. Động mạch nuôi não [2]. Não được cung cấp bởi hai hệ mạch: động mạch cảnh trong và động mạch sống nền 1.1.2.1. Động mạch cảnh trong. Động mạch cảnh trong được bắt nguồn từ động mạch cảnh gốc đi thẳng lên trên từ phía bên tới lỗ động mạch ở nền sọ vào trong xoang hang, sau đó được phân các nhánh tận quan trọng sau: động mạch não giữa, động mạch não trước, động mạch mạc trước và động mạch thông sau. Các động mạch tận của động mạch cảnh trong tưới máu cho não bán cầu đều phân chia làm hai khu vực: khu vực sâu tưới máu cho các nhân xám và khu vực nông tưới máu cho áo khoác vỏ não. Trong các nhánh tận của động mạch cảnh trong, quan trọng nhất là động mạch não giữa và động mạch não trước. - Động mạch não giữa: đi qua tam giác khứu giác, uốn quanh thuỳ đảo và chạy ra phía sau vào rãnh Sylvius. Các nhánh sâu đi qua khoang rách trước vào tưới máu cho bao trong, thể vân và phía trước đồi thị. Một trong số các nhánh này to hơn các nhánh khác được gọi là động mạch Charcot hoặc “động mạch chảy máu não” vì hay bị vỡ do huyết áp tăng hay do xơ cứng mạch gây chảy máu dữ dội. Các nhánh nông ở vỏ não tưới máu cho phần bên của diện hố mắt thuộc thuỳ trán, thuỳ trước trung tâm thấp, phần giữa cuốn trán lên, thuỳ đỉnh (trừ mép trên của bán cầu thuộc động mạch não trước). Có hai đến ba nhánh thái dương tưới cho diện bên của thuỳ thái dương. Khi xuất chảy máu xâm phạm vỏ não và chất trắng kề dưới, biểu hiện bằng bệnh cảnh lâm sàng với thất ngôn(nếu ở bán cầu não ưu thế), liệt tay và mặt rõ hơn chân, giảm cảm giác mặt và tay. 4 - Động mạch não trước: thoát ra từ động mạch cảnh, đi ra phía trước. Ở sâu, động mạch não trước có một nhánh là động mạch Heubner bắt nguồn ngay trên hoặc dưới động mạch thông trước tưới máu cho phần trước của bao trong, phần đầu của nhân đuôi và nhân bèo. Ở nông, động mạch não trước tưới cho mặt trong(liên bán cầu) vỏ não của thuỳ trán và đỉnh. Động mạch Heubner còn tưới máu cho chất trắng dưới diện Broca bên bán cầu ưu thế. Do vậy tổn thương xâm phạm vùng nay gây liệt mặt và tay kèm theo thất ngôn. Khi tổn thương chảy máu xâm phạm phần giữa của thuỳ trán sẽ xuất hiện một số phản xạ bệnh lý là phản xạ nắm ở bên đối diện và hiện tượng khó doãi cơ chi ngoài ý muốn trong một số động tác thụ động. 1.1.2.2. Động mạch sống- nền. - Động mạch sống - nền xuất phát từ động mạch dưới đòn đi lên các lỗ mỏm ngang của sáu đốt sống cổ. Khi đi lên trên động mạch uốn quanh sau khối bên của đốt đội để chui vào lỗ chẩm, đến bờ thấp của cầu não thì hợp vào động mạch cùng tên bên đối diện tạo thành động mạch thân nền. - Động mạch thân nền tạo nền bởi sự nối liền của động mạch sống lưng và nằm ở giữa phía trước của cầu não, nằm giữa hai dây thần kinh VI ở dưới và hai dây thần kinh III ở trên, đến bờ trên cầu não thì chia đôi thành hai động mạch não sau tưới máu cho mặt trong và dưới của thuỳ thái dương, thuỳ chẩm, 2/3 sau đồi thị. 5 1.1.3. Sinh lý vận động chi phối chi trên [1],[12],[21]. Mọi cử động tuỳ ý đòi hỏi phải có hoạt động có ý thức trên vỏ não đặc biệt trong HĐTL cho bệnh nhân bị TBMMN thì vai trò của ý thức là vô cùng quan trọng, nếu bệnh nhân bị mất ý thức thì chúng ta không thể tiến hành can thiệp hoạt động trị liệu được. Mọi sự co cơ không chỉ do vỏ não chi phối mà còn chịu sự kiểm soát của các trung tâm thấp hơn (tuỷ sống, thân não, nhân nền, tiểu não), các trung tâm này đua các tín hiệu đến các cơ, Tuy nhiên một số động tác như các động tác tinh tế của ngón tay và bàn tay thì vỏ não có con đường trực tiếp đi đến các tế bào thần kinh vận động ở sừng trước tuỷ sống mà không qua các trung tâm khác[21]. 1.1.3.1. Vỏ não vận động[21]. Vùng vận động của vỏ não nằm trước rãnh trung tâm, vùng này được phân ra làm ba vùng nhỏ: vùng vận động sơ cấp, vùng tiền vận động và vùng vận động bổ sung. -Vùng vận động sơ cấp: vùng này nằm ngay trước rãnh trung tâm, vùng vận động của bán cầu não trái chi phối cử động của nửa người bên phải và ngược lại. trên vùng này có thể vẽ được biểu đồ hình phóng chiếu của các cơ của các vùng cơ thể. Cũng trên bản đồ này thì phần nào của cơ thể càng có nhiều cử động phức tạp, tinh tế thì vùng đại diện của nó trên vỏ não càng lớn (có hơn một nửa diện tích của vùng này là dành cho cử động của bàn tay và cho các cơ có liên quan đến nó). 6 Hình 1.1. Phân bố chi phối vận động chi trên ở vỏ não[45]. - Vùng trước vận động: Vùng này nằm ngay phía trước vùng vận động sơ cấp. Các tín hiệu xuất phát từ vùng này gây nên các cử động của các nhóm cơ thực hiện các động tác chuyên biệt như tạo tư thế của vai và cánh tay sao cho phù hợp với các động tác của bàn tay. ở vùng này còn có vùng cử động khéo léo của bàn tay. Tổn thương vùng này làm cho các động tác của bàn tay trở nên không được phối hợp và không có mục đích (motor apraxia). - Vùng vận động bổ sung: Vùng này nằm ngay phía trước và phía trên của vùng trước vận động. Kích thích vùng này thường gây ra động tác nắm một bàn tay hoặc đồng thời cả hai bàn tay. Nói chung vùng này hoạt động phối hợp với 7 vùng trước vận động để tạo ra tư thế các phần khác nhau của cơ thể, làm nền cho sự kiểm soát các cử động tinh tế của bàn tay. 8 1.1.3.2.Hội chứng bán cầu não ưu thế[21]. Có ba vùng liên quan chặt chẽ nhất với hoạt động trí tuệ: Vùng nhận thức tổng hợp Wernicke, vùng lời nói Broca và vùng nhận thức chữ viết Gyrus angular ( hồi góc). Cả ba vùng đều có đặc điểm chung là phát triển ở một bên bán cầu rất rộng hơn hẳn bên kia. Bên phát triển rộng hơn đó gọi là bán cầu ưu thế. Chừng 95% số người thuận tay phải và bán cầu trái là ưu thế do bó tháp bắt chéo nên vỏ não bên trái điều khiển tay phải. Còn lại 5% thì hoặc là cả hai bán cầu cùng ưu thế như nhau hoặc hiếm gặp hơn là bán cầu phải ưu thế. -Vùng Wernicke: là nơi hợp nhất ba dòng thông tin chủ yếu (nhìn, nghe, sờ mó). Tổn thương vùng này bệnh nhân sẽ mất khả năng hiều lời nói hoặc khả năng hiểu chữ viết. Các điều kiện đó gọi là mất ngôn ngữ tức aphaxia. +, Mất ngôn ngữ Wernicke là rối loạn thường do tổn thương hoặc huỷ hoại vùng này (bên bán cầu ưu thế). Trường hợp này bệnh nhân vẫn nghe được lời nói và nhắc lại được hoặc đọc nhìn thấy chữ, chép lại được nhưng không nhận thức được, không nhận biết ra các lời, chữ đó hàm ý gì. +, Mất ngôn ngữ toàn bộ thường do tổn thương vùng Wernicke lan rộng ra cả phía sau tới Gyrus angular xuống cả phía dưới phần thấp của thuỳ thái dương tới bờ trên của rành Sylvius. Trường hợp này thường xa sút trí tuệ hầu như hoàn toàn. - Vùng Broca: Vùng Broca nằm ở một phần vùng trước trán và một phần vùng trước vận động ở bán cầu não trái trong 95% trường hợp. Vùng này có chức năng tạo lời nói. Tổn thương vùng này gây mất ngôn ngữ vận động tức là bệnh nhân biết mình định nói gì nhưng không điều khiển được hệ phát âm(dây thanh âm, môi, lưỡi) để phát ra lời nói mà chỉ phát được tiếng ú ớ. Những tế bào vận động của vỏ não và các trung khu dưới vỏ truyền các xung động thần kinh xuống sừng trước tuỷ sống bằng hai đường chính: bó tháp và ngoài tháp. 1.1.3.3 Sinh lý bó tháp[12],[21]. - Tế bào thần kinh trung ương. 9 • Nhân tế bào nằm ở diện 4 trên sơ đồ Broadmann: ở mặt ngoài tương ứng với hồi trán lên ở dọc theo mép trước của khe Rolando, có hình tam giác đỉnh ở phía dưới, ở mặt trong chiếm phần trước của tiểu thuỳ cạnh giữa. • Đường đi: Các sợi trục tập hợp lại dọc theo các tầng trục thần kinh • Qua trung tâm bầu dục, vùng bao trong, qua cuống não, cầu não, hành não và tuỷ sống. • Qua chất trắng dưới vỏ: Sợi trục tập hợp lại dần từ trên xuống dưới lần lượt chi phối cho chân, thân mình, tay, đầu mặt ở phần trước của trung tâm bầu dục bó tháp bắt đầu xoắn, các sợi ở phía dưới đi ra trước, các sợi ở phía trên đi ra sau. Hiện tương xoắn còn tiếp tục đến tận não giữa. • Ở bao trong: nằm giữa đồi thị và nhân đậu • Ở trung não: Bó tháp ở phía dưới liềm đen, chiếm 3/5 trước của cuống đại não. • Ở cầu não bó tháp bị tách ra thành nhiều bó nhỏ bởi các nhân cầu não va sù qua lại của các sợi cầu - tiểu não. • Ở hành tuỷ: Chia làm hai bã do đó có sự bắt chéo: 90% số sợi bắt chéo sang bên đối diện ở dưới hành não tạo thành bó tháp chéo, 10% còn lại đi thẳng ở trước hành não thạo thành bó tháp thẳng. • Ở tuỷ sống: Bó tháp tiếp với tế bào thần kinh vận động ngoại biên ở sừng trước tuỷ sống. Bó tháp chi phối vận động hữu ý các cơ cổ, thân mình và tứ chi. * Đặc điểm bó tháp: - Diện vận động bên trái chi phối cho bên phải và ngược lại - Mặt trong, trên của diện vận động chi phối cho chân, mặt ngoài từ trên xuống dưới cho thân mình, tay và đầu mặt. 10 [...]... bng hot ng tr liu, trong quỏ trỡnh nm vin bnh nhõn v ngi nh c hun luyn cỏc bi tp v hot ng tr liu khi ra vin bnh nhõn tip tc c tp ti nh - Chỳng tụi ỏnh giỏ bnh nhõn ti ba thi im: ln u tiờn ngay sau khi vo vin, ln th hai sau mt thỏng v ln th ba sau ba thỏng - S nghiờn cu nh sau: Bệnh nhân nghiên cứu Đánh giá chức năng chi trên khi vào viện Hot ng tr liu ti vin Đánh giá chức năng chi trên ng tháng Hot... thip mc dự thiu s nghiờn cu trc ú Lit na ngi sau tai bin cú th phc hi phn no ú Hu ht cỏc nghiờn cu u thy s phc hi xy ra ch yu trong ba n sỏu thỏng sau tai bin Cú s khỏc nhau gia phc hi chi trờn v chi di vỡ thc t chi trờn cn nhiu t bo thn kinh vn ng hn chi di [27] Cỏc nghiờn cu khỏc cng u thy phc hi chi trờn sau tai bin in hỡnh din ra trong ba thỏng u sau tai bin mch mỏu nóo [40], [41], [43] Tuy nhiờn... liu ti vin Đánh giá chức năng chi trên ng tháng Hot sau 1 tr liu ti nh 2.3 Cỏc bi tp HTL Đánh giá chức năng chi trên sau 3 tháng So sỏnh So sỏnh 33 Nh trờn chỳng tụi ó cp, HTL bao gm rt nhiu lnh vc nh tp tng vn ng c ca chi trờn, cỏc hot ng SHHN, hot ng ni tr, gii trớ hng nghip vic lm, dng c h tr vn ng chc nng chi trờn Do vy chỳng tụi cn c thc t c s vt cht v k thut viờn v HTL Trung Tõm PHCN Bnh vin... sỏnh ti thi im mt thỏng sau khi b tai bin vi lỳc nhp vin v thi im ba thỏng sau tai bin vi thi im sau mt thỏng b tai bin 2.2.2 C mu nghiờn cu Chỳng tụi ỏp dng cụng thc tớnh c mu cho nghiờn cu mụ t ct ngang: n = Z 12 / 2 pq d2 Trong ú: Z 1 / 2 = 1.96 2 p: t l phc hi vn ng tt sau tai bin mch mỏu nóo ca nghiờn ca nghiờn cu trc ú q = 1 - p d = 0.2 (c lng sai số cho phộp) 32 Trong nghiờn cu ny chỳng tụi chn... thc trong ngy vn ng tc l h ch nhn c nhng kớch thớch vn ng mc ti thiu Trong quỏ trỡnh tp luyn phc hi cn phi to nhng c hi cho cỏc hot ng ch ng v tham gia tớch cc hn ca bnh nhõn Nghiờn cu v ri lon vn ng vai tay sau tai bin mch mỏu nóo nhiu tỏc gi cho rng bỏn trt khp vai v au vai l mt trong nhng biu hin thng thy nht bnh nhõn TBMMN Cú t 17% n 81% bnh nhõn cú bỏn trt khp vai, 72% bnh nhõn b au vai trong. .. ng ca chi trờn thụng qua ỏnh giỏ lõm sng hng ngy [28] Mc nng ca chi trờn ti thi im ỏnh giỏ ban u liờn quan cht ch vi kt qu phc hi chi trờn 29 Olsen [41] nghiờn cu trờn 75 bnh nhõn lit na ngi thy mt na s bnh nhõn vi mc lit tớnh theo thang im ca Hi ng nghiờn cu y hc MRC (Medical Research Council) l 33 hoc cao hn thỡ chc nng chi trờn c lp sau phc hi chc nng, ngc li s cũn li cú th thc hin chc nng chi. .. cn rt ít s tr giỳp Ch 8% trong s bnh nhõn c ỏnh giỏ l 2 im hoc thp hn t c s c lp chc nng chi trờn [42] Vit Nam, cú rt nhiu nghiờn cu v phc hi vn ng nhng bnh nhõn lit na ngi nh nghiờn cu ca Dng Xuõn m, Trn Vn Chng, Cao Minh Chõu, V Th Bớch Hnh v v Cú rt ít tỏc gi i sõu nghiờn cu v phc hi vn ng chi trờn, ch cú Nguyn Th Thỏi An nghiờn cu mi liờn h sm vai, bn tay trong PHCN chi trờn, v Phm Ngc Anh ỏnh... luyn thy s phc hi cú th vt qua thi gian ba thỏng Broeks J.G v cng s ó ỏnh giỏ phc hi chc nng v vn ng chi trờn 54 bnh nhõn tai bin mch mỏu nóo Sau mt thi gian di theo dừi cỏc tỏc gi thy hu ht s ci thin vn ng tay xy ra trong vũng 16 tun [26] Brunstrom mụ t mu ng vn ca tay v chõn trong lit na ngi ng thi phõn chia quỏ trỡnh phc hi thnh sỏu giai on: + Giai on 1: lit mm, bnh nhõn khụng t thc hin c vn ng + Giai... 127 n 740 bnh nhõn b tai bin [47] Cũng theo thng kờ ca TCYTTG tin hnh 57 nc, TBMMN l mt trong mi nguyờn nhõn gõy t vong cao nht cỏc nc ny, cú t 1/4 n 2/3 s ngi bnh trong ú s sng sút tr thnh tn tt vnh vin [13] Nhng nm gn õy Hoa K, hng nm cú khong 730.000 ngi b TBMMN, cú khong 16 triu ngi b TBMMN tng ng vi s ngi mc bnh tim do thp v bng na s ngi b bnh mch vnh Trong khi ú Phỏp TBMMN chim t l l 60/1000... cỏch mc, thay qun ỏo, i giy dộp, n ung, t th ỳng khi thc hin cỏc vn ng trong t chm súc v cỏc hot ng trong i sng hng ngy Khi nghiờn cu sõu v kh nng phc hi cỏc hot ng t chm súc trong sinh hot hng ngy, Bernspang (1995) cho rng nhúm bnh nhõn mc TBMMN sng v PHCN ti nh cú kh nng c lp trong sinh hot hng ngy tt hn so vi nhúm bnh nhõn sng trong cỏc c s iu dng Nhng bnh nhõn lit na ngi bờn trỏi phc hi kh nng i . Đánh giá kết quả hoạt động trị liệu trong phục hồi chức năng vận động chi trên ở bệnh nhân tai biến chảy máu não trên lều với mục tiêu: 1. Đánh giá kết quả PHCN vận động chi trên ở bệnh nhân. duỗi và xoay ngoài. Cơ ở cổ và thân bên liệt co ngắn hơn bên lành [22]. 1.4. Hoạt động trị liệu và mục đích của hoạt động trị liệu đối với PHCN chi trên. 1.4.1. Hoạt động trị liệu [3], [22],[24],. tai biến mạch máu não. 1.2.1. Định nghĩa. Chảy máu não xảy ra khi máu thoát ra khỏi thành mạch chảy vào nhu mô não 11 1.2.2. Nguyên nhân. Các nguyên nhân phổ biến của chảy máu não là tăng huyết