T V N ĐẶ Ấ ĐỀ Khớp gối là một khớp lớn, có biên độ vận động rộng, với động tác chính là gấp duỗi. Khớp gối nằm nông ngay dưới da nên tổ chức gân phần mềm dễ bị tổn thương và khi chấn thương việc phục hồi các tổn thương, đặc biệt là chức năng vận động của khớp gối khó khăn nhưng rất cần thiết. Cứng khớp gối tư thế duỗi ( sau đây gọi là cứng duỗi khớp gối) là tình trạng hạn chế biên độ gấp của khớp gối. Cứng duỗi khớp gối sau chấn thương, sau phẫu thuật rất hay gặp với nhiều mức độ khác nhau, dù tổn thương ở mức độ nào đều ảnh hưởng tới sinh hoạt, làm giảm khả năng lao động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Cứng duỗi khớp gối sau chấn thương có nhiều phương pháp điều trị khác nhau từ đơn giản tới phức tạp như: Phục hồi chức năng, phẫu thuật nội soi gỡ dính gối, mổ mở nhỏ gỡ dính gối, hay mổ mở lớn gỡ dính gối. Tuỳ theo mức độ tổn thương nặng hay nhẹ, đến sớm hay muộn mà sử dụng phương pháp phục hồi chức năng đơn thuần hay phối hợp với phương pháp phẫu thuật phù hợp nhằm đạt được biên độ vận động khớp gối tốt nhất. Cùng với các tiến bộ của kỹ thuật y học của thế giới mà phẫu thuật nội soi khớp gối ngày càng được áp dụng nhiều cho kết quả tốt, bệnh nhân ít đau hơn, nằm viện ít hơn phương pháp khác nhưng chỉ phù hợp với các bệnh nhân đến sớm, với các tổn thương giới hạn nội khớp nhưng không xử dụng được với các tổn thương lớn, đến muộn. Tại Việt Nam, Chấn thương khớp gối, các phẫu thuật khớp gối và liên quan tới khớp gối rất hay gặp, vấn đề phục hồi chức năng chưa được chú trọng sau mổ, và bệnh nhân thường đến muộn nên các tổn thương cứng duỗi gối bệnh nhân thường ở mức độ nặng, xơ dính nhiều nên các phẫu thuật đường mổ rộng rãi nhằm giải phóng trong và ngoài khớp được đặt ra nhằm làm tăng tầm vận động khớp gối. 1 Từ nhiều năm nay, tại bệnh viện Việt Đức đã phẫu thuật giải phóng rộng dãi cứng duỗi gối cho nhiều bệnh nhân. Vì vậy, Tôi làm nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cứng gối tư thế duỗi sau chấn thương tại bệnh viện Việt Đức” với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương khớp gối của BN cứng gối duỗi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cứng gối tư thế duỗi sau chấn thương bằng phương pháp giải phóng rộng rãi khớp gối. Qua đó rút ra một số kinh nghiệm trong đánh giá mức độ thương tổn, kỹ thuật phẫu tích và tập PHCN sau mổ để được kết quả tốt hơn. Chương 1 T NG QUANỔ 2 1.1. Giải phẫu và chức năng khớp gối: 1.1.1. Gải phẫu khớp gối.[9] Khớp gối là khớp phức hợp được tạo bởi hai khớp, khớp phẳng giữa diện gian lồi cầu đùi với xương bánh chè, và khớp lồi cầu giữa hai lồi cầu đùi và mâm chày. Khớp gối là một khớp động được giữ vững bởi hệ thống gân cơ, dây chằng, bao khớp. Hình 1.1: Khớp gối nhìn mặt trước [16] a. Mặt khớp 3 • Đầu dưới xương đùi: Đầu dưới của xương đùi có 2 mặt khớp lồi gọi là lồi cầu trong và lồi cầu ngoài khớp với hai mặt lõm đầu trên xương chày, lồi cầu trong hẹp hơn nhưng dài hơn lồi cầu ngoài. Phía trước hai lồi cầu dính liền với nhau tạo thành một hình ròng rọc hướng ra trước gọi là diện bánh chè • Đầu trên xương chày: Hai diện mâm chày trong và mâm chày ngoài, tiếp khớp với lồi cầu trong và lồi cầu ngoài xương đùi, diện ngoài rộng và nông hơn diện trong, giữa hai diện của mâm chày là vùng gian lồi cầu, tại vùng gian lồi cầu có hai gai ( gai chày ) chia khoang gian lồi cầu thành diện gian lồi cầu trước và sau. • Xương bánh chè: Mặt sau xương bánh chè tiếp khớp với diện ròng rọc của xương đùi. • Sụn chêm: Có hai sụn chêm hình chữ C, và chữ O nằm trên hai mặt của mâm chày làm cho hai mặt khớp này sâu và rộng thêm để tiếp khớp với lồi cầu xương đùi. Hai sụn chêm được đính vào mâm chày bởi sừng trước và sừng sau, diện trước và sau nối với nhau bởi dây chằng ngang gối. 4 Hình 1.2:Vị trí sụn chêm trên mâm chày và mối liên quan với các thành phần xung quanh [16] b. Hệ thống dây chằng và bao khớp: Gồm dây chằng phía trước, sây chằng phía sau, dây chằng chéo, dây chằng bên và bao khớp. • Dây chằng chéo: Gồm dây chằng chéo trước và dây chằng chéo sau. Dây chằng chéo trước nguyên uỷ bám vào phía trong lồi cầu ngoài và tận hết ở diện gian lồi cầu trước. Dây chằng chéo sau nguyên uỷ bám vào phía ngoài lồi cầu trong và tận hết ở diện gian lồi cầu sau. • Các dây chằng bên: Gồm dây chằng bên chày đi từ củ trên lồi cầu trong tới bám vào mặt trong trên của xương chày, dây chằng bên mác đi từ củ trên lồi cầu ngoài tới chỏm xương mác. • Dây chằng phía sau: dây chằng khoeo chéo, dây chằng khoeo cung. • Dây chằng phía trước: Gồm gân cơ tứ đầu phía trên và dây chằng bánh chè dưới, mạc giữ bánh chè trong và mạc giữ bánh chè ngoài. • Bao khớp bám từ đường viền trên diện ròng rọc trên hai lồi cầu tới phía dưới diện khớp xương chày, và phía trước là bờ xương bánh chè. 5 Hinh 1.3: Dây chằng khớp gối khi gấp 90 độ [16] 1.1.2. Sự vững của khớp gối. [1,9] Khớp gối là khớp bản lề với biên độ hoạt động rộng, diện khớp lại nông và không cùng kích thước nhưng khớp gối vẫn được coi là khớp vững chắc nhất của cơ thể là nhờ hệ thống các gân, cơ, bao khớp và hệ thống dây chằng xung quanh khớp. • Phía trước: Được tăng cường bởi gân cơ tứ đầu đùi: cơ thẳng đùi, cơ rộng trong, cơ rộng ngoài, cơ rộng giữa, hai bên là mạc giữ bánh chè trong và ngoài. Cơ tứ đầu đùi liên quan trực tiếp đến thương tổn giải phẫu bệnh lý gây HCVĐ khớp gối. • Bên ngoài là dải chậu chày. • Bên trong nhờ sự trải rộng của gân cơ khép lớn và nhỏ. • Phía sau là dây chằng khoeo chéo, khoeo cung. 6 • Trong khớp nhờ hai dây chằng chéo trước và chéo sau giúp giữ cho xương chày không bị trượt, và xoay so với lồi cầu đùi. • Ngoài ra còn có nguyên uỷ của cơ bụng chân ở phía sau và các cơ ngồi cẳng: cơ nhị đầu đùi, bán gân, bán mạc. Sự vững chắc của khớp gối được đảm bảo cả bởi cân cơ và các dây chằng, nên khi các cơ và dây chằng không tốt thì khớp gối cũng mất vững. Do vậy, để khớp gối đựoc vững ngoài việc phục hồi về mặt giải phẫu khớp thì việc phục hồi chức năng trước và sau mổ là rất quan trọng nhằm tăng sức mạnh của hệ thống gân cơ và dây chằng. 1.1.3. Vận động của khớp gối. [7,9] Khớp gối là một khớp hoạt động theo kiểu bản lề, với hoạt động chính là gấp và duỗi nhờ là một khớp ròng rọc, ngoài ra là một khớp lồi cầu nên khớp gối còn có thể xoay trong, xoay ngoài. Khớp gối có hai cử động chính : + Cử động gấp duỗi : Đây là cử động chính của khớp gối. Bình thường gối có thể duỗi thẳng và hơi mở góc ra trước (từ 0-5 độ); có thể gấp sát đùi với một góc thay đổi tùy theo tư thế của háng, khoảng 140 độ khi háng gấp, khoảng 120 độ khi háng duỗi. + Cử động xoay : Chỉ thực hiện khi gấp gối, khoảng 30 độ với xoay ngoài và 20 độ với xoay trong. Biên độ vận động của khớp gối ảnh hưởng rất lớn tới cuộc sống sinh hoạt hàng ngày. Để có dáng đi bình thường gối phải duỗi tối đa và gấp gối tối thiểu là 65 độ. Người ta gọi góc từ 0 tới 65 độ là tầm gấp tối thiểu để có dáng đi bình thường. Để lên được cầu thang gối phải gấp hơn 75 độ và để đi xe đạp góc gấp phải đạt 110 độ. Tuy vậy, vận động khớp gối không chỉ cần có diện khớp tốt mà còn cần sự vững chắc của hệ thống dây chằng, cơ lực của gân cơ xung quanh. Chính 7 vì vậy những bệnh nhân hạn chế vận động khớp gối để vận động được tốt cần được giải phóng các diện khớp mặt khớp, sự vững chắc của hệ thống dây chằng và đảm bảo cơ lực của gân cơ xung quanh. 1.2. Sinh bệnh học. [7] Cơ sở bệnh lý - giải phẫu cứng gối là do thương tổn phần mềm, đặc biệt là mô trượt, cánh bánh chè và cơ tứ đầu đùi. 1.2.1. Sự phá hủy của mô trượt. Hình 1.4: Vai trò của túi cùng dưới cơ tứ đầu (sq) và các túi cùng cạnh bánh chè (lr) trong gấp gối [7] Khi bánh chè trượt xuống dưới các lồi cầu từ A đến B, ba túi cùng tự mất các nếp gấp: nhờ túi cùng cơ tứ đầu đùi mà khoảng cách XX’ có thể trở thành XX” (hoặc 4 lần lớn hơn), nhờ độ sâu của các túi cùng bên bánh chè mà khoảng YY’ có thể thành YY” (hoặ 2 lần hơn). 8 Khi bị thương tổn hoặc bất động tư thế duỗi kéo dài, túi cùng, bao hoạt dịch dưới cơ tứ đầu đùi, trên và cạnh lồi cầu bị co rút, xơ hóa. Sự xơ dính xâm lấn tổ chức mỡ dưới cơ tứ đầu và các thớ cơ đùi bám ở phía trên của túi cùng cơ tứ đầu đùi. Hậu quả thương tích này là gân cơ tứ đầu mất đàn hồi, không thể trượt một cách bình thường trên xương đùi và do đó làm hạn chế gấp gối. Tùy theo mức độ tổn thương mà gối bị hạn chế ở các mức độ khác nhau. 1.2.2. Co rút của cánh bánh chè. Các cánh bánh chè trùng ra khi duỗi gối và căng lên khi gấp gối, do đó khi gối bị bất động ở tư thế duỗi thì các cánh bánh chè sẽ bị co rút lại. Gân bánh chè cũng bị co rút tạo thành một thừng ngắn, ngăn cản bánh chè trượt trước lồi cầu khi gấp gối dẫn tới cứng duỗi gối. 1.2.3. Teo cơ tứ đầu đùi. - Nguyên nhân: Khi cơ không được vận động cơ sẽ bị teo do thoái hóa của sợi cơ và tăng sinh của mô liên kết, lực cơ có thể mất 20% sau một tuần và càng nặng nề hơn ở người có cơ hệ cơ phát triển. - Sự teo cơ do không cử động kết hợp với các thương tổn khác nhau của gân cơ sau chấn thương, đặc biệt khi có gãy xương đùi sẽ tạo thuận lợi cho xơ dính của gân cơ, vào cân, vào xương và gây xơ hóa cơ. - Một yếu tố khác là tụ máu khớp đi kèm với gãy xương vùng gối hoặc tràn dịch khớp đưa đến ức chế ngược đến cơ tứ đầu đùi, làm teo cơ tứ đầu đùi. 9 Những thương tổn đa dạng trên có thể phối hợp sau chấn thương ban đầu gây hậu quả hạn chế vận động gối. Hình 1.5: Tổn thương giải phẫu trong cứng duỗi gối [7] 1. Túi cùng dưới cơ tứ đầu bị xơ hóa 2. Cơ tứ đầu đùi dính vào can ổ gãy 3. Các bình diện trượt bị dính 4. Các cánh bánh chè bị co rút 5. Gân bánh chè bị xơ hóa 1.3. Phân loại hạn chế vận động khớp gối. 1.3.1. Theo thời gian : - Cấp tính : Là tình trạng khớp gối sưng, nóng, đỏ, đau, làm hạn chế vận động khớp gối, thường kéo dài 3 tuần sau chấn thương. 10 [...]... xác định và mức độ cứng duỗi khớp gối theo bảng chức năng vận đọng gối trước trong và sau mổ 2.3.2 Quy trình phẫu thuật : - Chuẩn bị bênh nhân : BN đựợc đánh giá về mặt lâm sàng, cận lâm sàng trước mổ để chẩn đoán bệnh, đánh giá mức độ cứng duỗi khớp gối, BN có thể được hướng dẫn tập phục hồi chức năng trước mổ BN được giải thích về những thương tổn của bệnh tật, việc phải phẫu thuật, những nguy cơ... thoái hoá khớp sau chấn thương  Tai biến sau phẫu thuật : + Bất động quá lâu sau phẫu thuật, đặc biệt bột sau các vết thương thấu khớp, gãy lồi cầu đùi, mâm chày, xương bánh chè, xương đùi, mà không tập phục hồi chức năng sau mổ + Sau PT tái tạo dây chằng mà đặt sai vị trí + Sau các nhiễm khuẩn khớp gối + Sau PT xương đùi, xương bánh chè, cẳng chân, phần mềm xung quanh khớp gối làm tổn thương bao khớp,... khớp gối mức độ trung bình Do bệnh nhân mức độ hạn chế vận động trung bình nên hậu phẫu cũng nhẹ nhàng, nằm viện ngắn, tập PHCN hiệu quả nên kết quả thường cao Tuy vậy, Phẫu thuật này chỉ giới hạn ở những thương tổn trung bình mà chưa giải quyết được thương tổn nhiều của xung quanh khớp gối 1.5.3 Mổ rộng rãi trong cứng gối duỗi Mổ rộng rãi gỡ dính gối thường dùng trong những trường hợp mức độ dính gối. .. tử cần phẫu thuật sớm để xử lý kịp thời - Hạn chế vận động sau mổ: Gỡ dính gối và một phẫu thuật rộng, sang chấn lớn, đau nhiều nên dễ dính lại sau mổ, để khắc phục cần phối hợp tốt giữa giảm đau và phục hồi chức năng sau mổ - Mất sự vững của khớp gối do tổn thương nhiều hệ thống dây chằng trong mổ mà không phục hồi được - Thoái hóa khớp: Khớp gối có thể nặng lên sau phẫu thuật giải phóng khớp gối gây... Nguyên nhân trước kia Vết thương khớp gối Chấn thương khớp gối Gãy xương bánh chè Gãy mâm chày Gãy xương đùi Số BN 1 3 23 19 48 Tỷ lệ % 1.4 4.2 32.4 26.8 67.6 Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy hầu hết các BN cứng duỗi gối là có tiền sử gãy xương ( thân xương đùi, lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh chè), chỉ có 4 BN có thương tổn là chấn thương gối và vết thương thấu khớp gối Có 67 BN có gãy xương,... bóc tách, rút sau 48 giờ + Đóng vết thương 2 lớp, nếu căng gối quá lớn thì chỉ cần đóng 1 lớp, đặt dẫn lưu, lưu ý đóng da và bao khớp cần đóng mũi rời ở tư thế gối gấp tối đa cho phép (để chánh căng khi tập PHCN gấp gối) + Đặt nẹp gối tư thế gấp 90 độ, thay đổi 6h một lần - Sau mổ: • Giảm đau tốt cho bệnh nhân: Giảm đau sau mổ có thể dùng một trong các biện pháp sau: Gây tê ngoài màng cứng: phương pháp... khớp gối đến sớm, giai đoạn cấp và bán cấp 1.5 Điều trị cứng gối duỗi: Khớp gối là khớp có biên độ vận động lớn ảnh hưởng rất nhiều tới khả năng đi lại và sinh hoạt của bệnh nhân nên việc điều trị cứng duỗi khớp gối được đặt ra Điều trị hạn chế vận động khớp gối có nhiều phương pháp khác nhau, việc sử dụng phương pháp nào tùy thuộc vào bệnh nhân đến sớm hay muộn, mức độ cứng gối duỗi nhiều hay ít, thương. ..- Mạn tính : Thường sau chấn thương 3 tới 6 tháng, sau các kết xương vùng xung quanh khớp gối, hoặc tổn thương dây chằng hoặc khớp 1.3.2 Theo loại hình gấp, duỗi : - Hạn chế gấp gối - Hạn chế duỗi gối - Hạn chế cả gấp và duỗi gối 1.3.3 Theo vị trí a Trong khớp :  Xơ dính trong khớp : Nguyên nhân do máu tụ trong khớp, tổn thương sụn khớp, bề mặt khớp, dây chằng trong khớp,... khớp gối: Chấn đoán cứng duỗi khớp gối sau chấn thương thường không khó dựa vào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng 1.4.1 Lâm sàng: Thăm khám lâm sàng khớp gối cần theo một trình tự nhất định từ việc quan sát đến thăm khám cụ thể khớp, xương và phần mềm của khớp, kiểm tra độ vững, biên độ vận động để xác định những thương tổn khớp gối và tổ chức xung quanh a Cơ năng: Bệnh nhân có tiền sử chấn thương. .. gối duỗi ảnh hưởng tới công việc, sinh hoạt hàng ngày của người bệnh: Biên độ gấp gối nhỏ hơn 60 độ hoặc có biên độ > 60 độ nhưng có nhu cầu cải thiện biên độ vận động khớp gối - BN có đầy đủ hồ sơ bệnh án 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 23 - BN mắc các bệnh mạn tính như: Tim mạch, đái tháo đường, suy thận, xơ gan, bệnh tâm thần, tổn thương não, tủy sống, bệnh toàn thân, nhiễm trùng… - Các BN cứng duỗi gối . duỗi gối cho nhiều bệnh nhân. Vì vậy, Tôi làm nghiên cứu “Đánh giá kết quả phẫu thuật cứng gối tư thế duỗi sau chấn thương tại bệnh viện Việt Đức với hai mục tiêu: 1. Đặc điểm lâm sàng tổn thương. khớp gối của BN cứng gối duỗi. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cứng gối tư thế duỗi sau chấn thương bằng phương pháp giải phóng rộng rãi khớp gối. Qua đó rút ra một số kinh nghiệm trong đánh giá. động tác duỗi: Duỗi 0->5 độ : Tốt Duỗi -5- >0 độ : Khá Duỗi -10- >-5độ : Trung bình Duỗi < -10 độ : kém 1.4. Chẩn đoán cứng duỗi khớp gối: Chấn đoán cứng duỗi khớp gối sau chấn thương