Hen phế quản Câu hỏi: 1. Biện luận chẩn đoán: Hen phế quản ngoại lai cơn khó thở mức độ trung bình 2. Chẩn đoán phân biệt? 3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ? 4. Biến chứng của HPQ 5. Các nguyên nhân tử vong của hen? 6. Các nhóm thuốc điều trị HPQ: cơ chế tác dụng, tác dụng phụ và một số biệt dợc hay dùng trong lâm sàng? 7. Theo dõi và đánh giá hiệu quả điều trị HPQ? 8. Điều trị hen phế quản ác tính? Câu 1. Biện luận chẩn đoán: 1. Hen phế quản: Lâm sàng: - Cơn khó thở điển hình: + Xuất hiện đột ngột + Khó thở ra chậm, thở rít lên + Cơn khó thở có thể tự hết hoặc hết nhanh khi dùng thuốc giãn phế quản.Khi cơn hen giảm bệnh nhân khạc ra đờm tráng dính giống bột sắn chín Ngoài cơn nghe phổi hoàn toàn bình thờng - Khám phổi có HC phế quản co thắt: ran rít, ran ngáy - Trong cơn có HC giãn phổi cấp: lồng ngực căng giãn, giảm cử động thở, gõ vang XN: - BC E máu tăng - XQ: +Trong cơn hen: Hình ảnh giãn phổi cấp: phổi tăng sáng, gian sờn giãn, vòm hoành hạ thấp và dẹt. Có thể có các hình ảnh khác(tam chứng XQ): - Dày thành phế quản do có sự nhiễm khuẩn phế quản - Mạch máu nhỏ thon nhỏ khắp 2 phổi - Mất mạch máu ở vùng dới màng phổi: vùng ngoại vi phế trơng cách thành ngực 2-4 cm mạch máu thon nhỏ lại tạo nên hình ảnh mạch máu tha thớt ở dới màng phổi Chức năng hô hấp: 1 Ng. Quang toàn_DHY34 - Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục: Dung test hồi phục phế quản: Đo FEV1, sau đó xịt 2 nhát Salbutamol liều 200-300àg, sau 30phút đo lại nếu FEV1 tăng > 15% là test hồi phục phế quản (+) - Đo cung lợng đỉnh(PEFR: Peak Expiratory Flow Rate): giao động giữa sáng và chiều >20% trong ngày và trong tuần lễ FEV1(Forced Expiratory Volume in one second): thể tích thở ra gắng sức trong 1 giây đầu tiên khi đo FVC(Foced Vital Capacity- Dung tích sống thở mạnh) PEFR: Là lu lợng thở ra tối đa đạt đợc khi đo FVC. Nó giảm trong một số bệnh gây tắc nghẽn đờng thở nh HPQ, COPD 2. Chẩn đoán thể: Hen ngoại lai( hoặc hen dị ứng, hen Atopi) Các thể hen: hen ngoại lai, nội lai, hen hỗn hợp 2.1 Hen ngoại lai: - Có thể địa dị ứng - Liên quan đến dị nguyên - Có tiền sử dị ứng của gia đình và bản thân: viêm mũi dị ứng, dị ứng thuốc, thức ăn - Thờng gặp ở tuổi trẻ < 30 - XN máu BC E tăng cao - Tiến triển cấp tính, tiên lợng tốt 2.2 Hen nội lai(hen vô căn, không Atopi, hen nhiễm khuẩn) - Không có thể địa dị ứng không liên quan đến dị nguyên - Có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp: viêm xoang mũi, políp mũi nhng không có tiền sử gia dình mắc bệnh dị ứng - Cơn hen thờng nặng khuynh hớng mạn tính đièu trị không hết hoàn toàn, tiên lợng tốt - Hen muộn > 30 tuổi - BC E máu không tăng - Điều trị ít hiệu quả hay phụ thuộc corticoid, có khuynh hớng trỏ thành hen dai dẳng dẫn đến tắc nghẽn cố định lu lợng thở 2.3 Hen hỗn hợp: - Vừa do dị ứng vừa do nhiễm khuẩn 3. Chẩn đoán mức độ khó thở: Các mức độ khó thở trong hen: Phân chia dựa vào 8 chỉ tiêu lâm sàng và 3 chỉ tiêu cận lâm sàng 2 Ng. Quang toàn_DHY34 Các dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng Ngừng hô hấp tạm thời Khó thở Khi đi lại, bệnh nhân có thể nằm đợc Khó thở khi nói, thích ngồi Khi nghỉ, ngồi chống tay Lời nói Cả câu Cụm từ Từng từ ý thức Có thể kích động Thờng xuyên kích động Li bì hoặc hôn mê Tần số hô hấp Tăng Tăng >30 lần/1 Hoạt động cơ hô hấp phụ Không thờng xuyên Thờng xuyên Thờng xuyên Vận động ngực bụng bất thờng Ran rít Mức độ trung bình, thờng cuối thì hít vào ồn ào ồn ào thờng xuyên Không có ran Tần số mạch ph < 100 l/ 100-120 > 120 Chậm Mạch đảo Không có (<10mmHg) Có thể có (10-25 mmHg) Thờng xuyên có (>25mmHg) Không có (gợi ý suy cơ hô hấp) PEF (tốt nhất) > 80% 60-80% < 60%(<100l/1 ) PaO 2 Bình thờng > 60mmHg < 60mmHg PaCO 2 < 45mmHg < 45mmHg > 45mmHg SaO 2 > 95% 91-95% < 90% Giá trị bình thờng: - paO 2 : 80-100mmHg - paCO 2 : 35-45mmHg - SaO 2 : >95% 4. Chẩn đoán giai đoạn: Dựa vào các triệu chứng trớc khi điều trị. Chia các giai đoạn: - Giai đoạn 1: Nhẹ cách quãng - Giai đoạn 2: nhẹ kéo dài 3 Ng. Quang toàn_DHY34 - Giai đoạn 3: hen dai dẳng trung bình - Giai đoạn 4: Hen nặng dai dẳng Giai đoạn 1: - Các triệu chứng ngắn không kéo dài xuất hiện cách quãng <1-2 cơn/tuần - Cơn hen ban đêm <1-2 cơn tháng - Giữa các cơn hen không có triệu chứng lâm sàng và thông khí phổi bình thờng - FEV1 80% l ý thuyết - PEFR giữa sáng và chiều <20 Giai đoạn 2: - Cơn > 1lần /tuần nhng < 1 lần /ngày - Cơn ban đêm >2 lần /tháng - Bắt đầu ảnh hởng đến hoạt động và giấc ngủ - FEV1 80% lý thuyết - Cung lợng đỉnh giữa sáng và chiều từ 20-30% Giai đoạn 3 - Các triệu chứng xuất hiện hàng ngày - Cơn hen ảnh hởng đến hoạt động và giấc ngủ - Cơn hen ban đêm > 1lần/tuần - Triệu chứng lâm sàng dai dẳng phải sử dụng thuốc chẹn 2 hàng ngày - FEV1 hoặc PEFR từ 60-80% lý thuyết - PEFR giao động sáng chiều > 30% Giai đoạn 4: - Cơn hen dày xuất hiện thờng xuyên - Triệu chứng lâm sàng kéo dài - Hay có cơn hen ban đêm - Hạn chế hoạt động thể lực - Tiền sử đã có cơn hen nặng đe doạ tính mạng - FEV1 60% lý thuyết - PEFR giao động > 30% Câu 2. Chẩn đoán phân biệt: 1. Tắc nghẽn đờng thở trên do u chèn ép hoặc hẹp khí quản do u: thở vào rít( tiếng Tridor), ít đáp ứng với thuốc giãn phế quản, soi phế quản hoặc chụp CT cho chẩn đoán xác định 2. Dị vật phế quản: hay gặp ở trẻ em chẩn đoán bằng soi phế quản 3. COPD: Rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục(test salbutamol âm tính) 4 Ng. Quang toàn_DHY34 4. Khí phế thũng đa tiểu thuỳ: Khó thở thờng xuyên, môi hồng, phổi không có ran, RLTK tắc nghẽn không hồi phục 5. U lành tính khí phế quản: XQ, soi phế quản và sinh thiết 6. Hen tim(phù phổi kẽ do suy tim): cơn khó thở ban đêm xuất hiện ở bệnh nhân hẹp khít van 2 lá hoặc suy tim trái 7. Nghẽn tắc đm phổi: khó thở, đau ngực dữ dội, xuất hiện đột ngột ở ngời viêm tĩnh mạch chi dới hoặc suy tim. Nghe phỏi có ran phế quản. Chẩn đoán xác định bằng chụp xạ nhấp nháy thông khí và dòng máu phổi và chụp động mạch phổi 8. HC tăng thông khí phổi: Hay gặp ở bệnh nhân có rối loạn phân ly(Hysteria), hít phải chất kích thích nh NH 3, , clo 9. Tràn khí màng phổi: Đau ngực dữ dội, khó thở cả 2 thì, tam chứng Galliard, XQ hình ảnh TKMP 1- 4 chẩn đoán phân biệt với hen thể khó thở liên tục 5- 9 chẩn đoán phân biệt với hen thể khó thở kịch phát Câu 3. Cơ chế bệnh sinh của HPQ Giải phẫu bệnh lý của HPQ - Thâm nhiễm nhiều tế bào viêm ở niêm mạc và dới niêm mạc PQ, thành phế quản bị xắp xếp lại giải phẫu, t bào biểu mô phế quản bị tróc vẩy - Trong các PQ bị co thắt có các cục nhầy là ác chất nhầy có protein tạo nên gây tắc nghẽn các tiểu PQ tận cùng và xẹp phổi dới phân thuỳ; Các tb Goblet tăng sản, màng nền dầy lên, niêm mạc PQ phù nề thâm nhiễm E - Có 3 biến đổi chínhc ảu HPQ thấy rõ nhất ở các PQ đờng kính 3-5mm: + Cục nhầy quánh + Dày màng nền + Thâm nhiễm E ở thành PQ Bệnh sinh hen phế quản * Tăng tính phản ứng phế quản không đặc hiệu: Dị nguyên đột nhập vào cơ thể bằng đờng hô hấp làm cho phản ứng phế quản tăng lên I- Cơ chế thể dịch: Trong bệnh sinh của HPQ có sự tham gia của nhiều yếu tố mà quan trọng là các tế bào viêm: Mastocyt, E, đại thực bào, lympho T, té bào biểu mô phế quản, N, nguyên bào sợi, neuron, giải phóng các trung gian hoá học viêm; các chất dẫn truyền thần kinh peptid, các mối tơng tác trong đáp ứng viêm dới sự kiểm soát và điều phối bởi: cytokin, các phân tử kết dính 5 Ng. Quang toàn_DHY34 Hậu quả là xuất hiện co thắt cơ trơn phế quản nói lên sự mất cân bằng điều chỉnh thần kinh tự động và sự hoạt động dị thờng của cơ trơn phế quản 1. Tế bào viêm và trung gian hoá học viêm Tế bào viêm hoạt hoá giải phóng ra các trung gian hoá học viêm. Tế bào viêm quan trọng nhất là E, tế bào Mast, lympho T, đại thực bào. Các tế bào viêm tác dụng trực tiếp lên cơ trơn phế quản, gây phản ứng viêm, co thắt phế quản, phù nề và hẹp phế quản * Bạch cầu ái toan: E là một tế bào chủ chốt của viêm đờng thở ở HPQ alf hen dị ứng hay không dị ứng có độc tính đối với biểu mô PQ góp phần làm tăng đáp ứng PQ không đặc hiệu. - E biệt hoá dới sự kiểm soát của các yếu tố tăng trởng nh GM-CSF rồi đợc hoạt hoá dới tác dụng của cytokin mà quan trọng nhất là IL-5. - E sản sinh ra các dẫn xuất của acid arachidonic nh PAF, LCB4, LTC4 bởi vậy nó tham gia vào hiện tợng co thắt phế quản làm tăng tính thấm mạch máu, nó còn tiết ra nhiều cytokin nh IL-1, IL- 3, IL-5, IL-6, IL-8, GM-CSF, TNF, IL-4. Tất cả các trung gian hoá học này đều có độc tính riêng đối với biểu mô, gây co thắt và phù nề phế quản và có khả năng thu hút hóa học đối với các quần thể tế bào khác, cuối cùng làm cho PQ tắc nghẽn và tăng phản ứng - E cũng sản xuất các yếu tố gây hoạt hoá tiểu cầu đặc biệt khi nó và đại thực bào cùng hoạt hoá thì sẽ sản xuất ra một lợng lớn PAF(platelet activating factor) - E chứa protein cơ bản chính(MBP) độc tính đối với tế bào biểu mô, tỷ lệ MBP ở đờm song song với với E tăng và mức độ nặng của hen. Trong hen PQ đại thực bào giải phóng ra PAF kích thíhc và làm vỡ hạt E do đó E tiết ra MBP(major basic protein) và ECP(eosinophil cationic protein-protein cation bạch cầu ái toan) vào trong đờng thở. Các protein độc tính này làm cho rung mao ngừng đập và niêm mạc phế quản tróc vẩy, gây nên tổn thơng biểu mô phế quản để duy trì hen dai dẳng mạn tính * Lympho T hoạt hoá có tác dụng thu hút hoá học đối với E thông qua IL-2 làm tăng biểu thị Mac 1 và VLA-4 trên E. Bởi cơ chế phụ thuộc vào IL_4 nên nó làm tăng biểu htị VCAM-1 trên tế bào nội mô; VCAM-1 gắn với VLA-4 có mặt của E rồi dẫn đến kết dính và di chuyển riêng đố với E vào mô phế quản * Tế bào Mast: - Tế bào Mast là tế bào khởi xớng phản ứng dị ứng có mặt ở khắp đờng hô hấp nhng chiếm u thế ở dới niêm mạc phế quản và dới màng nền. Đa số tế bào Mast của phổi là ở niêm mạc. ở ngời hen PQ tế bào mast tăng, đặc điểm chính là ở bề mặt té bào mast có các thự cảm thể của IgE, mỗi tế bào có th cố định hàng ngàn phân tử IgE. Sau khi mẫn cảm và hoạt hoá do gắn kháng nguyên thì giải phóng ra các trung gian hoá học nh histamin và mới hình thành các cytokin - Tế bào mast là bể chứa trung gian hoá học tích luỹ và bài tiết ra cytoin nh IL-3, 4, 5, 6, 8, GM-CSF và TNF, IL-3, IL-4 làm cho bạch cầu u kiềm(B) dễ tăng sản và trởng thành. 6 Ng. Quang toàn_DHY34 IL-5: dẫn đến sự biệt hoá và trởng thành của E, cộng tác với IL-4 làm tăng biểu thị VCAM-1 trên tế bào nội mô tạo điều kiện cho E từ tuần hoàn đi vào niêm mạc phế quản dễ dàng - Sự mất hạt của tế bào Mast là hiện tợng liên tục trong đờng thở ở ngời hen mà giải phóng histamin lại rất quan rtọng vì tơng quan với phản ứng phế quản tăng quá mức - Yếu tố tế bào mầm(Stem cell factor, SCF) điều hoà sự hoạt hoá của tế bào Mast - Sau khi tế bào mast và bạch cầu a kiềm(thể lu hành của tế bào mast) hoạt hoá thì acid archidonic sẽ giải phóng ra từ lipid màng do tác động của phospholipase A2. Sau đó acid arachidonic đợc chuyển hoá theo 2 con đờng + Đờng lipooxygenase tạo các leucotren C4, D4, E4 + Đờng cyclooxygenase tạo ra các PG Có 2 týp trung gian hoá học: + Con đờng chủ yếu: Tiền hình thành ở trong các hạt bài tiết tế bào: histamin, ECF-A, NCF-A, các gốc tự do, Calci đi vào tế bào để giải phóng các trung gian hoá học tiền hình thành vào môi trờng ngoại bào + Thứ yếu: LTC4, D4, E4, các PG ở giai đoạn cấp tính sự giải phóng histamin, PGD2 và LTC4 gây ra co thắt phế quản, phù nền và tăng tiết nhầy đờng thở. - Một số trung gian hoá học của tế bào mast nh histamin, PAF, LTB4 đều là hoá ứng động đối với E * Bạch cầu a kiềm B chỉ sản xuất ra LTC4, có thể tham gia vào đáp ứng henmuộn, nhng cũng có thể giải phóng men giống nh Kallikrein men này tạo ra kinin(bradykinin) * Tế bào lympho - Các cytokin do tế bào lympho T sản xuất khác nhau tuỳ theo hen dụ ứng(tỷ lệ IL-4, IL-5 tăng cao) hoặc hen không dị ứng (IL-2 IL-5 u thế). Vì lympho T sản xuất ra một dãy các cytokin nên có thể điều khiển các tế bào khác hoạt hoá, có vai trò điều hoàn đầu tiên của hệ thống miễn dịch. ở niêm mạc PQ số lợng tế bào lympho T hoạt hoá có liên quan với số lợng E và mức độ đáp ứng phế quản - Lympho T có vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của HPQ vì tham gia điều hoà tổng hợp IgE và phát triển phản ứng viêm trong HPQ đặc biệt là hen dị ứng, giữ vai trò chủ chốt trong thâm nhiễm viêm ở niêm mạc PQ - Các tế bào lypho B dới tác động của các interleukin 4 và 5 sẽ chuyển thành plasmocyt rồi tế bào này sản xuất ra IgE. - Trong bệnh dị ứng lymphokin do tế bào Th2 giải phóng nh IL-4 làm tăng biểu thị VCAM-1 ở trên tế bào nội mô. Các tế bào lympho B dới tác động của các IL-4 và 5 sẽ chuyển thành tơng bào rồi tế bào này sản xuất ra IgE. - Đối với viêm dị ứng 2 tiểu quẩn thể Th1 và Th2 ức chế lẫn nhau: 7 Ng. Quang toàn_DHY34 Các tế bào TCD4 + chia ra 2 lớp theo chức năng đó là các tế bào Th1 sản xuất ra IL-2, TNF và tỷ lệ ít hơn I:-4, IL-5 và lymphotoxin liên đới đến phản ứung tăng cảm muộn còn Th2 sản xuất ra Il-4, Il-5, IL-6, IL-10 và ít hơn IL-2, INF-. Cả 2 týp Th1 và Th2 đều bài tiết ra IL-3 và GM-CSF(granulocyte macrophage colony stimulatin factor). Lympho Th2 hỗ trợ viêm dị ứng, tăng cờng tế bào mast và E. Chính lympho lớp Th2 tạo nên tiểu quần th chiếm u th trong hen dị ứng. * Bạch cầu trung tính N: biểu mô phế quản giải phóng ra yếu tố hoá ứng động lipid có tác dụng chiêu mộ và hoạt hoá N để bài tiết ra trugn gian hoá học * Đại thực bào: - Trong HPQ số lợng ĐTB lu hành và M trong nớc rửa PQ tăng lên . ở PQ M là một nguồn cytokin, có một tỷ lệ cao các gốc oxy tự do đại thực bào giảiphóng tơng quan với mức độ nặng của hen và số lợng trong nớc rửa phế nang - Có các TCT màng gắn với IgE, khi dị nguyên gắn vào IgE thì kích thích đại thực bào giải phóng ra nhiều trugn gian hoá hcọ nh leucotrien, PG, PAF. Các kích thích không đặc hiệu cũng có thể làm cho đại thực bào giải phóng các trung gian hoá học viêm nh PAF chẳng hạn - Phải có sự cộngtác của lympho T và đại thực bào thì lympho B mới chuyển thành plasmocyte để tiết IgE * Chuỗi đơn nhân/ đại thực bào và tế bào sợi nhánh(dendritis cell) - Một tế bào gọi là tế bào trình diện kháng nguyên là monocyte, đại thực bào hoặc lympho B, chủ yếu làm bùng nổ cơn HPQ là cơ chế mẫn cảm trung ơng với sự hện diện của IgE c đinh lên c tế bào khác nhau. ở vị trí ái tính cao ới IgE( vịt rí F c epsilon R1) đó là t bào mast và bạch cầu a kiềm nhng IgE còn c định lên cảm thục ái tính thâp của monocyte đại thực bào bạch cầu ái toan và ác tiểu cầu - Đại thực bào là một tế bào điều hoà thông qua khả năng tiết ra yếu tố hoá ứng động ảnh hởng đến hoạt hoá của lympho T(PAF-acether và LTB4),đại thực bào có th chiêu mộ E và N vào niêm mạc đờng thở. Và chuỗi đơn nhân/ đại thực bào điều hoà đáp ứng của lympho T * Tế bào biểu mô: - Tế bào biểu mô phế quản trong HPQ bị tổn thơng sớm và sự tróc vẩy và phơi trần ra tơng quan với phản ứng PQ tăng quá mức. Nó giải phóng ra acid 15-hydroxyeicosatetranoic(15-HêT), PGE2, LTC4, LTB4 gây viêm và làm đứt đoạn niểu mô PQ nhng tổn thơng chủ yếu là do độc tính của MBP, ECP mà E tiết ra - ở ngời HPQ biểu thị NO syntherase gia tăng do tế bào biểu mô gây nen với đậm độ cao thì NO gây độc tế bào biểu mô đờng thở - Tế bào biểu mô biểu thị một số phân tử bề mặt nh HLA-DR, ICAM-1, CD23 làm gia tăng hen, nó còn có vai trò tham gia trình diện kháng nguyên(HLA-DR) - Tế bào biểu mô có nhiều GM-CSF và là 1 nguồn quan trọng của yếu tố tăng trởng(GF) ở phế quản. 8 Ng. Quang toàn_DHY34 * Tiểu cầu và yếu tố hoạt hoá tiểu cầu(PAF) là một phospholipid giải phóng ra từ tế bào mast, bạch cầu a kiềm, đại thực bào, tiểu cầu, N, E, có tác dụng làm kết vón tiểu cầu và gây co thắt PQ đồng thời làm cho các men lysosom và các gốc oxy giải phóng ra từ N và đại thực bào . PAF kết hợp với một loạt hoạt tính sinh học khác là vấn đề quan trọng trong bệnh sinh của hen vì có thể phát triển tính tăng phản ứng phế quản không đặc hiệu. - Tiểu cầu ít có vai trò trong HPQ, nó giải phóng yếu tố tiểu cầu4(PF-4) có tác dụng thu hút hoá học mạnh đới với E. Nó cũng có th sản xuất ra PAF và yếu tố giải phóng histamin và làm cho E tăng cơng giải phóng LTC4, MBP. 2. Cơ chế chiêu mộ tế bào viêm trong hen - Các tế bào tích luỹ ở đờng thở ngời hen liên quan đến cơ chế tơng tác giữa các phân tử kết dính khác nhau và sự nhận dạng các yếu tố hoá ứng động. Tế baomst sản xuất ra nhiều cytokin để duy trì đáp ứng viêm. Nhng nhiều tý tế bào viêm ở hen cũng hoạt hoá giải phóng ra nhiều cytokin để duy trì trạng thái viêm bằng cách chiêu mộ các tế bào viêm từ tuần hoàn đến đờng thở * Tế bào nội mô và phân tử kết dính - Tế bào nội mô có thể sản xuất ra các tác nhanh vận mạch và tiền viêm, tham gia vào hoạt hoá tế bào viêm liên quan đến chiêu mộ BC qua trung gian các phân tử kết dính. Tế bào nội mô giải phóng ra PAF, một số cytokin và sản xuất LTC4, LTD4 gây nên co thắt phế quản và giãn mạch, nó cũng có thể giải phóng GM-CSF, GCSF, IL-1, IL-6, chemokin nh IL-8, MCP(monocyte chemotactic protein, protein hoạt hoá ứng động bạch cầu đơn nhân) và RANTES(yếu tố điều hoà hạot hoá của tế bào T bình thờng biểu thị và bài tiết). Nhng IL-8 và RANTES vừa là hoá ứng động của lympho T và của E - Tế bào nội mô tham gia phần lớn vào hiện tơng chiêu mộ BC trong phản ứng dị ứng biểu thị ở bề mặt phân tử kết dính nh ICM-1 hoặc E-selectin, VCAM-1(vascular cell adhesion molecular1- phân tử kết dính tế bào mạch máu-1) do sau khi cảm ứng - Các phân tử kết dính này liên đới đến di chuyển BC từ dòng máu đến niêm mạc của VLA-4 là chỗ dính nối cảu VCAM-1, điều này cho thấy thâm nhiễm niêm mạc phế quản bởi E có tính đặc hiệu mà N không có - ở ngời HPQ trhấy biểu thị ICAM-1 và E-selectin, VCAM-1 đều tăng lên ở nội mô niêm mạc phế quản. - Tăng biểu thị ICAM-1, VCAM-1, E-selectin lên tế bào nội mô diễn ra song song với thâm nhiễm bạch cầu ái toan + ICAM-1, 2, 3 là các thành phần của siêu họ gen của globulin miễn dịch. Biểu htị ICAM-1 gia tăng ở nội mô mạch máu, chỗ vị trí viêm có thể do IL-1, TNF và INF gây ra. 3. Các trung gian hoá học viêm: 9 Ng. Quang toàn_DHY34 Có rất nhiều nh histamin, leucotrien, PG, thromboxan, PAF, bradykinin, tachykinin, các gốc oxy(peroxyd, hydrogen, H 2 O 2 ), anaphylatoxin, endothelin, cytokin, yếu tố tăng trởng tác dụng là: gây co thắt phế quản, làm xuất tiết huyết tơng, tăng tiết nhầy, tăng phản ứng đờng thở và làm cho cấu trúc của phế quản thay đổi - Gây hoạt hoá tế bào viêm: các cytokin, PAF, LTB4 - Gây co thắt phế quản: histamin, PGD2, PGF2, Thromboxan, bradykinin, endothelin - Gây thoát vi mạch: PAF, bradykinin * Cytokin - Yếu tố tế bào mầm(SCF=stem cell factor) là một cytokin tiền viêm quan trọng có tác dụng điều hoà hoạt hoá của tế bào mast Cytokin là trung gian hoá học peptid do các tế bào viêm giải phóng ra là những protein tín hiệu ngoại bào. Đã xác định hơn 50 loại cytokin; cytokin này kích thích các cytokin khác giải phóng từ các tế bào kế cận; nhng tác dụng của một cytokin phụ thuộc vào sự có mặt của các cytokin khác do đó mỗi cytokin là một phần tử của mạng cytokin phức tạp thực hiện cơ chế giao lu các tế bào viêm Cytokin giữ vai trò chủ chốt trong viêm mạn tính đờng thở ở hen các cytokin Il-4, 5,1,3,8, interferon gâmm hoạt hoá tăng sản xuất tế bào viêm * Chemokin: TNF alpha và IL-1beta là chất kích thích mạnh biểu thị gien IL-8 ở tế bào biểu mô phế quản, đều có tác dụng thu hút hoá học nên gọi là chemokin beta, chia ra chemokin alpha(IL-8) và các chemokin (VD: RANTES= relased by activated normal cell expressed and secreted= điều hoà hoạt hoá của tế bào T bình thờng biểu thị và bài tiết) - GM-CSF(yếu tố kích thích cụm đại thực bào bạch cầu hạt): do đại thực bào, E, lympho T, tế bào biểu mô sản xuất - TNF alpha: do đại thực bào sản xuất, tế bào mast, bạch cầu ái toan, tế bào biểu mô sản xuất - TNF -: gọi là lymphokin do lympho sản xuất là một trung gian hoá học khởi phát viêm mạn tính bằng hoạt hoá bài tiết cytokin từ một loạt tế bào ở phế quản - IFN- do lympho Th1 sản xuất có tác dụng điều hoà miễn dịch đối với nhiều tế bào và ức chế tế bào Th2 nhng IFN- có thể có tác dụng tiền viêm, làm cho biểu mô phế quản hoạt hoá để giải phóng cytokin và biểu thị các phân tử kết dính - Các yếu tố tăng trởng GF(growth factor) do đại thực bào, E, tế bào nội mô và tế bào biểu mô, nguyên bào sợi giải phóng. GF làm tăng sản xuất tế bào Goblet và mạch máu ở niêm mạc phế quản đây là đặc điểm của viêm mạn tính ửo PQ ngời hen Mạng cytokin ở hen Các cytokin có vai trò toàn diện trong điều phối và duy trì viêm ở hen, kích thích lympho B tăng sản xuất ra IgE đặc hiệu và cũng có vai trò trình diện kháng nguyên 10 Ng. Quang toàn_DHY34 [...]... T¨ng 21 Ng Quang toµn_DHY34 >30 lÇn /1 Ho¹t ®éng c¬ h« Kh«ng th−êng hÊp phơ xuyªn Ran rÝt Møc ®é Th−êng xuyªn Th−êng xuyªn VËn ®éng ngùc bơng bÊt th−êng trung ån µo ån µo thêng xuyªn Kh«ng cã ran b×nh, thêng ci th× hÝt vµo 12 0 ChËm cã Cã thĨ cã (1 0-2 5 Th−êng xuyªn cã Kh«ng cã (gỵi ý ( 25mmHg) PEF (tèt nhÊt) >80% 6 0-8 0% . VCAM -1 , điều này cho thấy thâm nhiễm niêm mạc phế quản bởi E có tính đặc hiệu mà N không có - ở ngời HPQ trhấy biểu thị ICAM -1 và E-selectin, VCAM -1 đều tăng lên ở nội mô niêm mạc phế quản. -. bào Th1 sản xuất ra IL-2, TNF và tỷ lệ ít hơn I :-4 , IL-5 và lymphotoxin liên đới đến phản ứung tăng cảm muộn còn Th2 sản xuất ra Il-4, Il-5, IL-6, IL -1 0 và ít hơn IL-2, INF-. Cả 2 týp Th1 và. - Giai đoạn 3: hen dai dẳng trung bình - Giai đoạn 4: Hen nặng dai dẳng Giai đoạn 1: - Các triệu chứng ngắn không kéo dài xuất hiện cách quãng < 1- 2 cơn/tuần - Cơn hen ban đêm < 1- 2