Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (Phần cuối) PHẦN CUỐI: KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ - CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC 1. Kích thích núm vú (nipple stimulation hay breast stimulation) Kích thích núm vú hay se đầu vú là một phương pháp có tính tự nhiên. Cơ chế của phương pháp này là sẽ tạo các xung động đến vỏ não, kích thích tuyến yên tiết ra oxytocin gây hiệu quả co cơ tử cung. Kích thích quầng vú từng bên trong 5 đến 30 giây, cách khoảng 2 đến 3 phút, ngưng kích thích khi đang có cơn co tử cung nhưng phương pháp này chỉ hiệu quả nếu CTC đã thuận tiện [57]. Phương pháp này cũng được dùng sau sanh để ngừa băng huyết sau sanh. 2. Lóc ối (stripping of the membranes) Lóc ối là dùng ngón tay tách màng ối ra khỏi thành cổ tử cung và đoạn dưới TC. Để lóc ối thành công thì đầu ngón tay phải lọt vào kênh cổ tử cung và qua khỏi lỗ trong. Lóc ối nhằm mục đích gây phóng thích các prostaglandins nội sinh từ các màng thai. Nồng độ 13,14-dihydro-15-keto-prostaglandin F2α, chất chuyển hóa sơ cấp của PGF2α màng rụng, tăng rõ rệt trong máu mẹ một thời gian ngắn sau khi lóc ối hoặc bấm ối. Prostaglandins nội sinh này có thể giúp làm chín muồi cổ tử cung, kích thích gây cơn co TC và khởi đầu chuyển dạ. Hơn nữa, lóc ối có thể gây ra một phản xạ thần kinh tự trị, phản xạ Ferguson, thúc đẩy sự phóng thích oxytocin từ thùy sau tuyến yên. Tuy nhiên về phản xạ này vẫn còn đang bàn luận [46]. Một phân tích tổng hợp bao gồm 19 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng minh việc lóc ối thường quy lúc thai đủ ngày làm giảm khoảng thời gian chờ chuyển dạ tự nhiên là 3 ngày, giảm tỉ lệ thai quá ngày, và giảm vào chuyển dạ tự nhiên, và giảm tỉ lệ áp dụng các biện pháp khởi phát chuyển dạ khác [58]. 2 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên so sánh hiệu quả của việc lóc ối làm chín muồi CTC với không lóc ối trước khi giục sanh với Oxytocin cho thấy việc lóc ối làm tăng tỉ lệ sanh ngã âm đạo và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ [59] [60]. Bất lợi thường gặp nhất khi thực hiện lóc ối là chảy máu do ngón tay chưa qua lỗ trong cổ tử cung, gây tổn thương kênh cổ tử cung. 3. Bấm ối (amniotomy) Bấm ối là gây vỡ nhân tạo các màng, là đục lỗ gây thủng màng ối bằng cách dùng 1 kim dài, hoặc 1 cành Kocher, hoặc 1 kẹp Allis hoặc 1 cái móc bằng chất dẻo (Amniohook, Hollister, Chicago, IL). Hiện nay một số nơi tại Việt Nam dùng que vô khuẩn bằng nhựa để bấm ối. Thủ thuật này được Kreis áp dụng lần đầu vào năm 1929. Các chỉ định của bấm ối bao gồm: ° Màng ối dày, CTC không tiến triển ° Giục sanh, rút ngắn chuyển dạ hay làm nghiệm pháp lọt ngôi chỏm hoặc đẻ thai thứ 2 trong sinh đôi ° Nhau bám bên, bám mép chảy máu ° Giảm áp lực buồng ối trong đa ối Bấm ối là 1 phương pháp KPCD hiệu quả, tuy nhiên chỉ được thực hiện khi Bishop đã thuận lợi: CTC đã bắt đầu xóa và mở ít nhất một ngón tay. Ngoài ra, chống chỉ định của bấm ối còn có sa dây rốn trong bọc ối, CTC chưa mở trọn trong trường hợp ngôi thai không phải ngôi đầu. Trường hợp đầu ối dẹt thì nên bấm ối trong cơn co, nếu ối phồng thì nên bấm ối ngay sau đỉnh cơn co. Sau khi dùng dụng cụ chọc thủng màng ối, dùng ngón tay cho qua lỗ thủng màng ối và xé rộng màng ối. Ghi nhận số lượng, màu sắc, có chất gây, có máu hay có phân su của dịch ối chảy ra [10]. Cần phải theo dõi nhịp tim thai trước và ngay sau khi bấm ối. Nhịp tim thai nhanh nhất thời thường gặp sau bấm ối. 1 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên của Cochrane cho thấy hiệu quả của việc kết hợp giữa bấm ối và tăng co với oxytocin làm tăng khả năng thành công hơn bấm ối đơn độc [61]. 1 nghiên cứu nhỏ khác với 123 sản phụ chứng minh hiệu quả của việc dùng oxytocin ngay sau khi bấm ối làm nhanh vào chuyển dạ, rút ngắn cuộc chuyển dạ hơn là việc dùng oxytocin trì hoãn sau bấm ối [62]. Tuy nhiên chưa đủ bằng chứng thuyết phục hiệu quả phối hợp của bấm ối và tăng co với oxytocin thì cao hơn là việc sử dụng oxytocin đơn độc [63]; hay so với khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin đơn độc [61, 63]. Cần lưu ý rằng bấm ối không phải là 1 biện pháp thường quy để làm rút ngắn cuộc chuyển dạ. Tổng hợp nghiên cứu từ 14 thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên với mẫu gồm 4893 sản phụ so sánh giữa nhóm có bấm ối thường quy và nhóm chứng không bấm ối, cho thấy việc bấm ối làm rút ngắn thời gian của giai đoạn 1 chuyển dạ, đồng thời làm giảm nguy cơ chuyển dạ bất thường, tuy nhiên không có sự khác biệt đáng kể về tỉ lệ mổ lấy thai và tăng co bằng oxytocin giữa 2 nhóm. Như vậy cho thấy việc bấm ối hay không cũng không chứng minh được là có đem lại lợi ích lâm sàng hay không [64]. Tuy vậy, cũng từ các nghiên cứu trên cho thấy việc bấm ối cũng không làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở mẹ. 1 nghiên cứu tổng hợp phân tích khác cho thấy việc bấm ối sớm và tăng co với oxytocin làm giảm nguy cơ mổ lấy thai và rút ngắn thời gian chuyển dạ 1 giờ [65]. Các nguy cơ của bấm ối bao gồm: (1) Sa dây rốn, đặc biệt nguy hiểm là sa dây rốn bên (do khó phát hiện). (2) Tổn thương thai nhi. (3) Tư thế thai nhi thay đổi do vỡ ối có thể dẫn đến ngôi bất thường. (4) Vỡ mạch máu tiền đạo nếu không chẩn đoán được trước đó có thể gây tử vong thai. Các chống chỉ định của bấm ối sớm ngoài các nguy cơ kể trên còn bao gồm: mẹ nhiễm HIV, nhiễm HSV (herpes simplex viral) đang trong giai đoạn hoạt động, nhiễm viêm gan siêu vi. 4. Các phương pháp nong cơ học bằng dụng cụ (Mechanical Techniques) Tất cả các phương pháp nong cơ học bao gồm: nong bằng cách hút ẩm, laminaire, túi nước, bóng nước,… đều dựa trên sự phóng thích prostaglandins nội sinh từ các màng thai và màng rụng mẹ để thúc đẩy sự chín muồi cổ tử cung và/hoặc khởi phát chuyển dạ. Tuy nhiên một bất lợi quan trọng chung của các tác nhân nong cơ học là phải chờ đợi một thời gian để cổ tử cung giãn nở từ từ và sản phụ thường rất khó chịu khi đặt dụng cụ nong cơ học. Vì vậy với các dược chất có hiệu quả tương tự, rõ ràng không có lý do gì để sử dụng thường qui các tác nhân nong cơ học. Tuy nhiên, trong các tình huống lâm sàng đặc biệt mà các prostaglandin cần phải tránh sử dụng như sản phụ có vết mổ cũ hoặc ở những nơi mà các dược chất khác không có sẵn thì các tác nhân nong cơ học có thể được sử dụng vừa an toàn vừa có hiệu quả. Không dùng phương pháp nong trong trường hợp ối đã vỡ vì tăng nguy cơ nhiễm trùng. 4.1. Nong bằng cách hút ẩm (hygroscopic dilators) Các tác nhân nong bằng cách hút ẩm bao gồm Laminaria japonica (rong biển Nhật đã được sấy khô), Dilapan (polyacrilonitrile) và Lamicel (magnesium sulfate trong polyvinyl alcohol) dựa trên cơ sở khi hút nước chúng sẽ phồng to dần và làm giãn nở dần cổ tử cung: bình thường kích thước Laminaria từ 2 – 6 mm, sau 6 – 12 giờ hút ẩm thì đạt kích thước tối đa. Laminaria được chứng minh là có hiệu quả tương tự như gel PGE2 trong làm việc làm chín muồi CTC [66]. Tuy laminaira rất rẻ tiền và tương đối an toàn, hiệu quả, nhưng do đặt laminaria sản phụ rất khó chịu, do vậy nếu có các tác nhân có hiệu quả tương tự người ta không khuyến cáo sử dụng laminaria thường quy. 4.2. Nong bằng túi nước, bóng nước (Transcervical Balloon Catheters) Đặt túi nước trong lòng tử cung là một phương pháp thường được áp dụng trước đây và một số trường hợp chọn lọc hiện nay tại Việt Nam với tên gọi Kovac’s. Cách thực hiện: dùng bao cao su (condom) với một ống thông Nelaton bên trong. Tất cả được đưa qua kênh cổ tử cung vào buồng tử cung (ngoài buồng ối). Một thể tích dung dịch muối sinh lý được truyền vào túi (100-300 ml). Tuy nhiên do một số nguy cơ được ghi nhận như: làm thay đổi vị trí ngôi thai có thể tạo điều kiện cho sa dây rốn, gây rách màng ối, nhau bong non, hoặc chảy máu khi thủ thuật nên phương pháp này ngày càng ít được dùng. Hiện nay thường sử dụng sond Foley 16 French với bóng nước dung tích 30 ml đưa qua kênh CTC khi còn xẹp vào buồng tử cung (ngoài buồng ối) sau đó bơm phồng bóng nước và kéo nhẹ để bóng nằm sát lỗ trong CTC. Để tăng lực kéo, 1 số nhà lâm sàng đặt túi chứa khoảng 1 lít nước vào đuôi foley sau đó treo hoặc cố định ở mặt trong đùi của sản phụ, tuy nhiên hiệu quả của việc tăng cường lực kéo nói trên vẫn chưa được chứng minh. So sánh với giục sanh đơn thuần bằng oxyctocin thì phương pháp này tốt hơn vì làm giảm tỉ lệ mổ lấy thai [67], không làm tăng nguy cơ gây sanh non ở lần mang thai sau [68]. 1 số nhà lâm sàng sử dụng sond bóng đôi ATA (ATA double – balloon) thay cho Foley. 1 cuộc thử nghiệm nhỏ gồm 95 sản phụ có Bishop < 4 điểm chia làm 3 nhóm KPCD: 1 nhóm được nong với sond ATA, 1 nhóm được dùng PGE2, và 1 nhóm giục sanh với Oxytocin, kết quả cho thấy chỉ số Bishop thay đổi có ý nghĩa sau 12 giờ ở 2 nhóm dùng sond ATA và PGE2 so với nhóm giục sanh với Oxytocin. Thêm vào đó, tỉ lệ thất bại của nhóm dùng Oxytocin là 58%, cao hơn hẳn so với nhóm dùng PGE2 (20%) và nhóm đặt ATA balloon (5.7%); tỉ lệ sanh ngã âm đạo của nhóm dùng oxytocin là 26.7%, 70% đối với nhóm dùng PGE2 và 77% đối với nhóm đặt ATA balloon [69] [70] [71]. 1 phương pháp nong khác hiện nay được áp dụng là extra-amnionic saline infusion (EASI) (tạm dịch là Nong CTC tăng cường với truyền dung dịch nước muối đẳng trương ngoài buồng ối): sond Foley được đặt vào trong kênh CTC sao cho vị trí bóng nước nằm ở giữa lỗ trong CTC và màng ối, sau đó bơm truyền nước muối sinh lý vào trực tiếp trong ống sond với tốc độ 20 – 40 ml/giờ nhờ đó tạo 1 khoang ảo nhằm bóc tách màng ối ra khỏi đoạn dưới tử cung. Phương pháp nong cải tiến này đạt hiệu quả cao vì vừa làm mở CTC từ từ, vừa làm tách rộng màng ối, tiết prostaglandins nội sinh giúp chín muồi CTC và đồng thời tiết các hormone khác làm khởi phát cơn gò tử cung. Phương pháp này được chứng minh làm tăng chỉ số Bishhop lên 1 cách hiệu quả, và làm rút ngắn thời gian chờ chuyển dạ so với sử dụng prostaglandins. 1 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên khác so sánh hiệu quả của việc tăng co bằng oxytocin sau khi KPCD bằng laminaria, EASI, và dùng PGE2 đơn độc, kết quả cho thấy tỉ lệ mổ sanh ở cả 3 nhóm là như nhau, tuy nhiên thời gian chờ chuyển dạ trung bình của nhóm dùng catheter + tăng co là 18 giờ thì ngắn hơn so với nhóm đặt laminaira + tăng co (21 giờ) và 25 giờ đối với nhóm dùng PGE2 đơn độc [72]. Tuy nhiên, tổng quan Cochrane so sánh EASI với prostaglandins cho thấy EASI có vẻ ít dẫn tới sanh ngả âm đạo trong vòng 24 giờ hơn cũng như không giảm được tỉ lệ gò cường tính. Ngoài ra còn có tác giả đánh giá hiệu quả kết hợp Foley với các biện pháp bằng thuốc khác. Ví dụ 1 nhóm dùng Foley (+EASI) đồng thời truyền oxytocin, 1 nhóm dùng misoprostol (73-75). Tuy nhiên kết quả không cho thấy có thêm tác dụng nào tốt hơn so với dùng PG đơn thuần, tỉ lệ mổ lấy thai cũng như nhau giữa 2 nhóm. Từ các chứng cứ này, khuyến cáo EASI không nên được xem như là 1 phương pháp bổ trợ cho đặt Foley [73] [74] [75]. LỰA CHỌN CÁC BIỆN PHÁP KPCD Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoàng Gia (RCOG) khuyến cáo “lóc ối thường quy đối với tất cả sản phụ với thai 40 tuần (tuổi thai tính theo siêu âm trước 20 tuần vô kinh) hoặc khi thai đã đủ trưởng thành nếu đó là 1 thai kì bệnh lý và chấm dứt thai kì đối với tất cả thai 41 tuần.” Hiệp Hội Sản Khoa Hoa Kì (ACOG) khuyến cáo (Chứng cứ nhóm A): ° PGEs hiệu quả trong làm chín muồi CTC. ° Giục sanh với Oxytocin khi đã vào chuyển dạ thật sự, tức CTC đã xóa mở. Thai kì trước 28 tuần, Misoprostol đặt âm đạo là lựa chọn đầu tay bất kể Bishop, ngoài ra có thể giục sanh từ đầu bằng Oxytocin liều cao. ° Liều Misoprostol an toàn và hiệu quả làm chín muồi CTC và KPCD là 25mcg mỗi 3 – 6 giờ. ° Không nên dùng Misoprostol để KPCD trong trường hợp có VMC MLT vì tăng nguy cơ vỡ TC. ° Trong trường hợp ối vỡ, liệu pháp an toàn và thích hợp là PGE2 đường âm đạo. ° Phương pháp nong cơ học bằng Foley là phương tiện thay thế trong trường hợp không thể dùng PGEs hoặc không có sẵn PGEs. Tài liệu tham khảo 57. Odem RR, W.J.B., Dawood MY, Pulsatile oxytocin for induction of labor: a randomized prospective controlled study. J Perinat Med, 1988. 16: p. 31. . Sơ lược về khởi phát chuyển dạ (Phần cuối) PHẦN CUỐI: KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ - CÁC BIỆN PHÁP KHÔNG DÙNG THUỐC 1. Kích thích núm vú. giảm khoảng thời gian chờ chuyển dạ tự nhiên là 3 ngày, giảm tỉ lệ thai quá ngày, và giảm vào chuyển dạ tự nhiên, và giảm tỉ lệ áp dụng các biện pháp khởi phát chuyển dạ khác [58]. 2 thử nghiệm. đơn độc [63]; hay so với khởi phát chuyển dạ bằng prostaglandin đơn độc [61, 63]. Cần lưu ý rằng bấm ối không phải là 1 biện pháp thường quy để làm rút ngắn cuộc chuyển dạ. Tổng hợp nghiên cứu