Tổng quan điều trị lạc nội mạc tử cung muộn GIỚI THIỆU CHUNG Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) diện bên tử cung cấu trúc mô giống mô nội mạc tử cung, gây phản ứng viêm mãn tính Tình trạng gặp nhiều phụ nữ độ tuổi sanh đẻ, xảy xã hội chủng tộc Đây bệnh lý phổ biến, lành tính, mãn tính, có tính chu kỳ phức tạp triệu chứng lâm sàng thường phối hợp đa dạng, liên quan đến nhiều quan khác nhau, chế bệnh sinh chưa biết rõ ràng, đưa đến nhiều quan điểm điều trị khác làm ảnh hường đến tinh thần, thể xác việc chăm sóc sức khỏe cho phụ nữ tồn xã hội Việc điều trị LNMTC phải cụ thể hóa bệnh cảnh lâm sàng, dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có như: đau, muộn, khối LNMTC vào buồng trứng, … ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh nào, nguyện vọng người bệnh LNMTC, đồng thời cân nhắc tác động có lợi hay có hại điều trị định gây Tần suất LNMTC thay đổi khác tùy nghiên cứu khác nhau, tác giả Parazzini (1994) nghiên cứu 3684 phụ nữ tiền mãn kinh phẫu thuật lọai bệnh phụ khoa khác tìm thấy 12 - 45 % phụ nữ có LNMTC; Moen (1991) quan sát phụ nữ triệt sản bước vào giai đoạn tiền mãn kinh có 22% bị LNMTC Bệnh tìm thấy nhiều nơi thể chủ yếu vùng chậu, gây biến đổi cấu trúc giải phẫu vùng chậu Mức độ nặng nhẹ bệnh đánh giá thực phẫu thuật thám sát, dựa vào hệ thống phân loại khác Mỹ (bảng phân loại rAFS ARSM), Châu Âu (bảng phân lọai FOATI GEE) Nhiều nghiên cứu ghi nhận khơng có tương quan mức độ nặng nhẹ triệu chứng đau độ nặng bệnh, ngược lại có liên quan muộn LNMTC mức độ khác (ASRM 1997) Các triệu chứng chủ yếu LNMTC bao gồm :  Đau vùng chậu mãn tính 60 – 70% (Hart 2003)  Giao hợp đau 40 – 60%, đau bụng kinh 40 – 50% (Adamson 1990, Garry 2004)  Hiếm muộn: E Somigliana (2006) cho thấy liên quan đến khả sinh sản, LNMTC gây muộn chiếm khoảng 20 - 40%, có – 10% LNMTC thấy có người sanh đẻ bình thường  Khối lạc tuyến NMTC vào buồng trứng 17 – 44% (Jenkins 1986, Redwine 1999)  Ngồi đau cầu, đau rụng trứng… CƠ CHẾ GÂY HIẾM MUỘN TRONG BỆNH LÝ LNMTC Cơ chế gây bệnh cảnh LNMTC chung chưa biết rõ, có nhiều; nhiên có số chế gây nên bệnh cảnh muộn LNMTC mơ tả có liên quan đến giai đoạn LNMTC Môi trường độc tính  Hiện tượng trào ngược máu kinh đem theo tế bào NMTC bong tróc từ lịng tử cung bám lên bề mặt phúc mạc chậu, vị trí tế bào NMTC bám vào có tăng sinh mạch máu chỗ, để phát triển thâm nhập sâu xuống bên dưới, lan xung quanh mô kế cận  Mô LNMTC tiết estrogen, prostaglandine E2 (PGE2), tác nhân thu hút đại thực bào (MCP1), yếu tố phát triển hướng thần kinh (NGF), men tái tạo hình dạng mơ (MMPS), chất ức chế mô MMPS (TIMPS), chất tiền sinh mạch yếu tố phát triển nội mô mạch (VEGF) interleukin –  Các tổn thương tiết haptoglobin chất làm giảm chức kết dính thực bào đại thực bào Các tổn thương đại thực bào hoạt hóa (các đại thực bào diện nhiều dịch ổ bụng bệnh nhân bị LNMTC), tiết cytokines tiền viêm (interleukin 1β, interleukin 8, interleukine yếu tố hoại tử bướu TNFα…)  Các estrogen chỗ toàn thân kích thích tiết PGE2, hoạt hóa sợi thần kinh gây đau, làm tăng xâm nhập mơ thần kinh tổn thương cách kích thích sản sinh TNF chất hướng thần kinh khác, góp phần kéo dài phản ứng viêm gây nên tình trạng đau dai dẳng, kéo dài  Các yếu tố gây chảy máu nội mạc EBAF tăng từ từ dịch ổ bụng gây chảy máu TC  Ảnh hưởng gây độc (toxic effects) từ trình viêm tác động lên giao tử phôi, ảnh hưởng đến chức tua loa, làm cho nội mạc TC bình thường trở nên kháng lại với tác động progesterone, chống lại làm tổ phơi lịng tử cung  Các gen Hox A 10, Hox A11, αVβ3 integrin khơng điều hịa lên progesterone nội mạc tử cung không chấp nhận làm tổ phơi Những hóa chất trung gian nội tiết gây đề kháng progesterone có lẽ làm rối loạn chức miễn dịch  ERFFI góp phần vào chuỗi phản ứng Biến dạng cấu trúc giải phẫu vùng chậu Hiện tượng viêm mãn tính lặp lặp lại, hoạt động chất trung gian, tượng chảy máu theo chu kỳ… hình thành nên dải dây dính vùng chậu, làm biến dạng cấu trúc quanh buồng trứng, vịi trứng, dây dính biến dạng tác nhân học dẫn đến việc làm chức thu nhận noãn nang từ tượng rụng trứng, noãn bào bị kẹt lại màng dính bao quanh buồng trứng Gây suy giảm chức buồng trứng Các khối LNMTC buồng trứng làm chốn chỗ thay đổi nang nỗn, gây giảm số lượng chất lượng nang noãn, giảm dự trữ buồng trứng, rối loạn chức rụng trứng Điều trị muộn có liên quan đến LNMTC cần dựa việc giải chế đưa ra, trước tiên cần có chẩn đốn xác nhận có bệnh lý LNMTC với mức độ tổn thương giai đoạn Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán LNMTC nội soi ổ bụng TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ LNMTC GÂY HIẾM MUỘN Theo ASRM 1997, có liên quan bệnh lý LNMTC muộn (subfertility): LNMTC giai đoạn vừa - nặng gây muộn có liên quan cấu trúc buồng trứng, vòi trứng dây dính dẫn đến việc chế hút nỗn; ngược lại LNMTC giai đoạn nhẹ - trung bình liên quan muộn với LNMTC nhiều tranh cãi D’ Hooghe cộng 2003 cho thấy có gia tăng tần suất LNMTC nhóm muộn so với nhóm sanh đẻ bình thường Tỉ lệ có thai theo tháng tỉ lệ có thai chung khơng cao thực bơm tinh trùng bệnh nhân muộn có LNMTC tối thiểu nhẹ, so với bệnh nhân có vùng chậu bình thường khơng bị LNMTC (Hughes, 1997: Omland cộng sự, 1998: Nujua Huttunen cộng sự) Marcoux cộng 1997 báo cáo gia tăng tỉ lệ thụ thai có thai chung sau phẫu thuật cắt bỏ LNMTC nhẹ tối thiểu qua nhiều nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng đa trung tâm Ngoài Adamson cộng 1993, Guzick cộng 1997, Osuga cộng 2002 đưa nhiều chứng cho thấy khơng có tương quan độ nặng hay nhẹ LNMTC tỉ lệ có thai chung Dựa nghiên cứu tiền cứu đoàn hệ cho thấy khơng có chứng liên quan LNMTC sẩy thai hay sẩy thai liên tiếp (Vercammen D’ Hooghe 2000); điều trị nội khoa hay phẫu thuật LNMTC không làm giảm tỉ lệ sẩy thai tự nhiên (Marcoux cộng sự, Parrazini 1999) Giải pháp điều trị LNMTC gây muộn bao gồm: Điều trị nội khoa  Vai trò tác động ức chế chức buồng trứng nhằm cải thiện khả thụ thai trường hợp LNMTC tối thiểu nhẹ hồn tồn khơng có hiệu quả, không nên đề nghị điều trị LNMTC gây vô sinh Điều trị nội khoa trước mổ có lợi trường hợp LNMTC gây vơ sinh có định phẫu thuật, nhờ giảm tượng viêm LNMTC, nên mổ chảy máu, kiến thiết lại cấu trúc giải phẫu thuận lợi hơn, nguy lấy mô lành nhiều, bảo tồn dự trữ buồng trứng, tạo dính sau mổ …  Các chứng qua y văn không nêu rõ định điều trị nội khoa mức độ LNMTC nặng gây vô sinh (Hughes cộng 2007) (level 1a – khuyến cáo A) Điều trị phẫu thuật: tùy theo tổn thương phát qua nội soi thám sát phân giai đoạn bệnh; nhiều tranh cãi liên quan đến việc điều trị phẫu thuật có làm cải thiện kết cục điều trị muộn hay không?  Có cần thiết thực nội soi chẩn đốn với mục đích phát LNMTC mức độ I – II, mà khơng có chứng mức độ gây vô sinh, điều trị dường mang lại hữu ích Một số nhà lâm sàng tán thành thực nội soi thường qui để tìm LNMTC, số khác phản đối động thái Khuyến cáo ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) 2005, CNGOF (College national des Gynecologues - Obstetriciens Francais) 2006 đưa quan điểm thừa nhận hiệu điều trị phẫu thuật nội soi LNMTC độ I – II (OR : 1.7 CI 95%: 1,1 – 2,5); nên thực NS can thiệp để cải thiện tình trạng thụ thai (grade B), ESHRE khuyến cáo nhấn mạnh nội soi ổ bụng làm bệnh nhân có triệu chứng gợi ý LNMTC  Trong chế gây muộn, người ta nhấn mạnh đến môi trường gây độc tổng hợp yếu tố yếu tố tăng trưởng mạch máu VEGF prostaglandine E2 kích thích cyclo-oxygenase-2 estrogeno – dependante, nhiều yếu tố viêm nhiễm khác gây ngộ độc giao tử có dịch phúc mạc đóng vai trị việc hủy hoại sinh sản noãn nang di động tinh trùng Do việc cách phá hủy mơ LNMTC nhìn thấy làm giảm thiểu môi trường gây độc  Phẫu thuật cắt bỏ (ablation) tổn thương LNMTC có kèm theo gỡ dính cho thấy có hiệu cải thiện tình trạng vơ sinh LNMTC tối thiểu nhẹ, so sánh với việc nội soi ổ bụng để chẩn đốn đơn khơng can thiệp (Jacobson cộng 2002) (level 1a – khuyến cáo A) Chưa thấy có nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng RCT hay phân tích gộp meta - analysis để trả lời câu hỏi đặt liệu phẫu thuật cắt bỏ tổn thương LNMTC độ trung bình nặng có làm tăng tỉ lệ có thai lên hay khơng Các nghiên cứu Adamson 1993, Guzick 1997, Osuga 2002, cho thấy dường khơng có liên quan giai đọan bệnh với tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật (level – khuyến cáo B)  Đối với u lạc tuyến vào buồng trứng có kích thước > 4cm, phẫu thuật nội soi bóc u làm cải thiện khả thụ thai, so với nội soi dẫn lưu nang đốt cầm máu (Beretta cộng 1998, Chaprons cộng 2002); việc đốt điện lưỡng cực laser phá hủy LNMTC mà khơng bóc nang lạc tuyến vào buồng trứng cho thấy có tỉ lệ gia tăng cách đáng kể tái phát lại nang lạc tuyến (Vercellini cộng 2003, Hart cộng 2005) (level 1b – khuyến cáo A)  Sau mổ LNMTC bệnh nhân có vơ sinh, có nên điều trị nội khoa hỗ trợ không? Một số nghiên cứu so sánh phẫu thuật đơn thuần, phẫu thuật sau có kết hợp điều trị giả dược điều trị nội tiết hỗ trợ, cho thấy việc điều trị nội tiết hỗ trợ sau mổ hồn tồn khơng có hiệu cải thiện tỉ lệ có thai (Yap cộng 2004) (level 1a – khuyến cáo A)  Khi bệnh lý LNMTC gây biến dạng có tính học vùng chậu phẫu thuật nên thực để kiến tạo lại cấu trúc giải phẫu bình thường vùng chậu, kiểm sốt thơng thương vịi trứng Một số nghiên cứu cho thấy dường khơng có liên quan giai đoạn LNMTC tỉ lệ có thai tự nhiên sau phẫu thuật lấy bỏ LNMTC Tuy nhiên liệu thu thập từ nghiên cứu khác nên dễ dàng so sánh với phẫu thuật khác, kỹ phẫu thuật phẫu thuật viên khác chắn khơng thể tiêu chuẩn hóa Qua nghiên cứu cohort với n = 495 bệnh nhân làm IUI, Tanahatoe cộng 2006 cho thấy sau thực NS chẩn đoán can thiệp có thay đổi protocol IUI trước 25% trường hợp, mà thường gặp LNMTC mức độ I / II; cho thấy có điều trị phẫu thuật nội soi LNMTC trước chu kỳ kích thích buồng trứng IUI, làm tăng tỉ lệ có thai lên giảm thời gian chờ đợi thụ thai xuống  Điều trị vô sinh cách bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI) hay thụ tinh ống nghiệm (IVF) phụ nữ có lạc tuyến NMTC vào buồng trứng cho thấy không làm tăng tỉ lệ thụ thai lên (Oliviennes cộng sự, Arici cộng 1996) Chính vậy, việc phẫu thuật giải nang lạc tuyến buồng trứng xem cần thiết trước thực biện pháp hỗ trợ sinh sản  Mục đích phẫu thuật điều trị nang lạc tuyến buồng trứng trước làm IUI hay IVF nhằm xác nhận chẩn đốn mơ học, giảm nguy nhiễm trùng chọc hút trứng, lại có nhược điểm phẫu thuật can thiệp làm khối lượng mơ buồng trứng lành chứa nhiều nang nỗn nằm bao nang lạc tuyến, gây suy giảm chức buồng trứng Chính nhuợc điểm phẫu thuật, nên LNMTC gây vô sinh, thật đơi khó khăn để định chọn phương pháp phẫu thuật phù hợp để điều trị nang lạc tuyến buồng trứng: chọc hút dẫn lưu, chọc hút - dẫn lưu - đốt thành nang lạc tuyến, bóc nang lạc tuyến (Fayez cộng 1988; Fayez cộng 1991; Hemmings cộng 1998; Saleh cộng 1999) Chọc hút dẫn lưu thường không đủ (Saleh cộng 1999), bóc nang lạc tuyến với đốt điện lưỡng cực xem tốt với mục đích  Chapron cộng 2002 nhấn mạnh nang có kích thước nhỏ < cm hút, rửa thám sát lịng nang, thành bên đốt phá hủy điện hay laser để phá hủy lớp mô LNMTC lót trong, u > 3cm nên bóc lấy hồn tồn mơ LNMTC Donnez cộng 1996 nêu vấn đề u dính nhiều hay to, tiên lượng gặp nhiều khó khăn phẫu thuật bảo tồn, để tránh mô lành làm giảm kết điều trị vơ sinh sau đó, nên áp dụng giải pháp bước điều trị: chọc hút để hở miệng nang rửa sạch, sau điều trị GnRH – tháng, mổ lại sau  Điều trị phẫu thuật LNMTC nói chung bóc u lạc tuyến LNMTC buồng trứng nói riêng, cần có thảo luận trước với người bệnh việc cần có chẩn đóan mơ học, để loại trừ ung thư, kế làm giảm nguy nhiễm trùng chọc hút trứng, cải thiện tiến triển nang noãn khả đáp ứng buồng trứng kích thích buồng trứng Người bệnh nên báo thấy trước nguy giảm thậrm chí chức buồng trứng sau phẫu thuật Và định chọn lựa phẫu thuật hay không nên xem xét lại người bệnh có tiền mổ nang lạc tuyến vào buồng trứng trước (khuyến cáo GPP) Điều trị hỗ trợ sinh sản: định có biến đổi học cấu trúc giải phẫu vùng chậu không cải thiện sau nội soi; thất bại sau nhiều đợt IUI; suy giảm chức dự trữ buồng trứng nhiều … Có thể giải pháp:  Bơm tinh trùng vào buồng tử cung: IUI thực sau kích thích buồng trứng làm tăng tỉ lệ có thai, nhiên khơng có khuyến cáo IUI mà khơng kích thích buồng trứng trước bệnh nhân LNMTC tối thiểu nhẹ (Tummon cộng 1997) (level 1b – khuyến cáo A)  Thụ tinh ống nghiệm IVF: º Thích hợp cho điều trị vơ sinh ngun nhân vịi trứng, tinh trùng, thất bại với điều trị khác (level 2b – khuyến cáo B) º Tỉ lệ có thai từ IVF bệnh nhân bị LNMTC thấp nhóm ngun nhân vịi trứng (Barnhart cộng 2002) (level 1a – khuyến cáo A) º Điều trị với GnRH đồng vận từ – tháng trước làm IVF hay ICSI nên xem xét bệnh nhân LNMTC Tuy nhiên tác giả tổng quan lại từ Cochrane nhấn mạnh khuyến cáo dựa nghiên cứu thử nghiệm, cần phải có nhiều nghiên cứu vai trò GnRH trước làm IVF/ ICSI (Sallm cộng 2006) (level 1b – khuyến cáo A) º Xin trứng làm IVF phác đồ kích thích buồng trứng thất bại KẾT LUẬN LNMTC bệnh lý phổ biến, lành tính, mãn tính, có tính chu kỳ phức tạp lâm sàng đa dạng, tổn thương nhiều quan vùng chậu Cơ chế bệnh sinh chưa biết rõ, nhiều quan điểm điều trị khác nhau, chưa có điều trị tối ưu Điều trị LNMTC phải cụ thể hóa bệnh cảnh, dựa vào triệu chứng lâm sàng bệnh nhân có: đau, muộn, khối LNMTC vào buồng trứng, … ảnh hưởng đến chất lượng sống người bệnh nào, nguyện vọng người bệnh LNMTC, cân nhắc tác động có lợi hay có hại điều trị gây ASRM 1997:  Khơng có tương quan mức độ đau độ nặng bệnh, có nhiều chứng cho thấy có liên quan muộn LNMTC mức độ khác  LNMTC vừa - nặng gây muộn tổn thương học cấu trúc giải phẫu vùng chậu làm chế hút noãn  LNMTC nhẹ - tối thiểu: liên quan muộn với LNMTC nhiều tranh cãi, giả thuyết mơi trường gây độc chấp nhận Điều trị LNMTC vô sinh:  Nội khoa đơn thuần: khơng có hiệu Vai trị điều trị nội khoa giúp trường hợp LNMTC gây vơ sinh có định phẫu thuật, điều trị nội khoa trước phẫu thuật giúp giảm nguy sang chấn cho mơ lành, chảy máu, kiến thiết lại cấu trúc giải phẫu thuận lợi  Phẫu thuật: º Khuyến cáo ESHRE 2005, CNGOF 2006: thừa nhận hiệu nội soi LNMTC độ I – II, nên NS can thiệp để cải thiện tình trạng thụ thai (grade B); làm có triệu chứng gợi ý º Bằng cách phá hủy nhiều mơ LNMTC nhìn thấy làm giảm môi trường gây độc, làm tăng khả thụ thai º Phẫu thuật điều trị LNMTC, đặc biệt có liên quan đến muộn, thách thức lớn cho phẫu thuật viên phụ khoa đến phẫu thuật viên niệu, ngoại tổng quát, tính đa dạng tổn thương; phẫu thuật tốt phá hủy nhiều sang thương LNMTC, xấu điều trị tay làm chức buồng trứng Xuất phát từ thực tiễn này, can thiệp phẫu thuật LNMTC phải phẫu thuật viên phụ khoa chuyên phẫu thuật LNMTC thực º Vì nhược điểm phẫu thuật mà nhiều phương pháp giải vô sinh có kèm nang lạc tuyến buồng trứng đưa ra: bóc nang, dẫn lưu đơn thuần, chọc hút – đốt phá hủy mặt nang, điều trị bước (dẫn lưu – nội khoa – bóc nang) đề nghị cho nang lạc tuyến >3cm Điều trị hỗ trợ sinh sản:  định có biến đổi học cấu trúc giải phẫu vùng chậu không cải thiện sau nội soi; thất bại sau nhiều đợt IUI; suy giảm chức dự trữ buồng trứng …  Các giải pháp: º Bơm tinh trùng vào buồng tử cung º Thụ tinh ống nghiệm IVF º Điều trị với GnRH đồng vận trước IVF hay ICSI : cần nhiều nghiên cứu º Xin trứng phác đồ kích thích buồng trứng thất bại Mọi nỗ lực việc tìm hiểu, điều trị LNMTC nói chung LNMTC gây muộn nói riêng cịn nhiều tranh cãi, chưa có giải pháp triệt để để có hiệu cao nhất, dù điều trị nội khoa, ngọai khoa, hỗ trợ sinh sản, hay phối hợp điều trị với Vì cần nhiều nghiên cứu để hy vọng tương lai không xa phụ nữ LNMTC có hội mang thai, làm mẹ TÀI LIỆU THAM KHẢO Mage G, Canis M, Manhes H, Pouly J, Wattiez A, Bruhat M Laparosocpic management of adnexal cystic masses Journal of Gynecologic Surgery 1990; 6: 71±9 Brumsted JR, Deaton J, Lavigne E, Riddick DH Postoperative adhesion formation after ovarian wedge resection with and without ovarian reconstruction in the rabbit Fertility and Sterility 1990; 53: 723±6 Adamson GD Treatment of endometriosis-associated infertility Seminars in Reproductive Endocrinology 1997; 15: 263–271 4 Cook AS, Rock JA The role of laparoscopy in the treatment of endometriosis Fertility and Sterility 1991; 55: 663±80 Gordts S, Campo R & Brosens I Operative transvaginal hydrolaparoscopy of a large ovarian endometrioma Gynaecological Endoscopy 2000 ; : 227–231 Pouly JL, Drolet J, Canis M, et al Laparoscopic treatment of symptomatic endometriosis Human Reproduction 1996; 11 (Suppl 3): 67±88 Daniell JF, Kurtz BR, Gurley LD Laser laparoscopic management of large endometriomas Fertility and Sterility 1991; 55: 692±5 Donnez J, Nisolle M, Gillerot S, Anaf V, Clerckx-Braun BS Ovarian endometrial cyst: the role of GnRH agonist and drainage Fertility and Sterility 1994; 62: 63±6 Donnez J, Nisolle M, Grandjean P, Gilerot S, Clerk F The place of GnRH agonists in the treatment of endometriosis and fibroids by advanced endoscopic techniques British Journal of Obstetrics and Gynaecology 1992; 99 (Suppl 7): 31±3 10 Vercellini P, De Giorgi O, Pesole A, Zaina B, Pisacreta A, Crosignani PG Endometriosis: drugs and adjuvant therapy In: Templeton A, Cooke I, O’Brien, PMS Eds Evidence Based Fertility Treatment London: RCOG Press, 1998: 225±45 11 Kojima E, Morita M, Otaka K, Yano Y Nd: YAG laser laparoscopy for ovarian endometriosis Journal of Reproductive Medicine 1990; 35: 592±6 12 Adamson GD, Nelson HP Surgical treatment of endometriosis Obstetrics and Gynecology Clinics of North America 1997; 24: 375±409 13 Brosens IA New principles in the management of endometriosis Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 1994; 159: 18±21 14 Dicker D, Goldman JA, Levy Tet al The impact of long-term gonadotropinreleasing hormone analogue treatment on preclinical abortions in patients with severe endometriosis undergoing in vitro fertilizationembryo transfer Fertility and Sterility 1992; 57: 597–600 15 Kim CH, Cho YK & Mok JE Simplified ultralong protocol of gonadotrophin-releasing hormone agonist for ovulation induction with intrauterine insemination in patients with endometriosis Human reproduction 1996; 11: 398– 402 16 The ESHRE Guideline on Endometriosis 2008 17 Chapron, C., Fauconnier, A., Vieira, M., Barakat, H., Dousset, B., Pansini, V.,Vacher-Lavenu, M.C and Dubuisson, J.B 2002b Deeply in®ltrating endometriosis: surgical implications of the anatomic distribution Hum.Reprod (in press) 18 Garry, R 1997 Laparoscopic excision of endometriosis: the treatment of choice? Br J Obstet Gynecol., 104, 513±515 19 Garry, R., Clayton, R and Hawe, J 2000 The effect of endometriosis and its radical laparoscopic excision on quality of life indicators Br J Obstet Gynecol., 107, 44±54 20 Hughes, E., Fedorkow, D., Collins, J and Vandekerkhove, P 2000 Ovulation suppression for endometriosis In The Cochrane Library Issue 2, 21 CD000155, Oxford Update Software  ... LNMTC nội soi ổ bụng TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ LNMTC GÂY HIẾM MUỘN Theo ASRM 1997, có liên quan bệnh lý LNMTC muộn (subfertility): LNMTC giai đoạn vừa - nặng gây muộn có liên quan cấu trúc buồng trứng,... trường gây độc chấp nhận Điều trị LNMTC vô sinh:  Nội khoa đơn thuần: khơng có hiệu Vai trị điều trị nội khoa giúp trường hợp LNMTC gây vơ sinh có định phẫu thuật, điều trị nội khoa trước phẫu thuật... dạng, tổn thương nhiều quan vùng chậu Cơ chế bệnh sinh chưa biết rõ, nhiều quan điểm điều trị khác nhau, chưa có điều trị tối ưu Điều trị LNMTC phải cụ thể hóa bệnh cảnh, dựa vào triệu chứng lâm