TIẾP CẬN TIM TO Ở TRẺ EM 1. ĐẠI CƯƠNG:  Tim to là tình trạng tim dãn rộng làm cho chỉ số tim lồng ngực lớn hơn 0.50 (đối với trẻ lớn), lớn hơn 0.55 (trẻ nhũ nhi) và lớn hơn 0.6 (trẻ sơ sinh). Thường do nhiều nguyên nhân nhưng chủ yếu là do cung lượng tim thấp do suy tim.  Tim to còn là hậu quả trực tiếp của việc dầy thêm của cơ tim do tim tăng tải hoạt động. Lạm dụng thuốc, viêm nhiễm cơ tim, tình trạng tăng huyết áp không kiểm soát là những nguyên nhân làm tim to.  Thể thao cũng là một vấn đề. Hầu hết các vận động viên đều có tim dãn rộng nhưng không phải là tình trạng bệnh lý. Như vậy, tim to không phải lúc nào cũng là xấu, nhất là đối với nhóm thể thao. Nhưng hầu hết với người bình thường, tim to là có vấn đề.  Có thể dãn rộng thất trái (T), thất phải (P) hoặc cả hai. Tương ứng sẽ có các tên gọi là phì đại thất T, thất P. Trường hợp này thường do suy tim tâm thu mạn tính hoặc bệnh lý cơ tim. Hình: cơ tim bình thường và tim dãn nở  Cần chú ý loại trừ những nhầm lẫn khi nhận định về dấu chứng tim to trong các trường hợp: o Tràn dịch màng ngoài tim, dày màng ngoài tim, o Khối u trung thất, o Dị dạng lồng ngực, o Kỹ thuật chụp Xquang không đúng yêu cầu để xác định đúng chỉ số tim lồng ngực.  Tim to có nhiều triệu chứng, tùy thuộc vào độ nặng của từng bệnh nhân. Thông thường là triệu chứng của suy tim làm giảm khả năng tống máu. Các triệu chứng thường là khó thở, chóng mặt, mạch nhanh hoặc chậm.  Thuốc điều trị thường tùy thuộc vào bệnh nền nên có thể là thuốc lợi tiểu, ức chế men chuyển, ức chế bêta hay nitrat.  Bản thân tim to không phải là một bệnh mà chỉ là dấu hiệu của một vấn đề phức tạp nào đó. Thường có 2 vấn đề thường gặp là bệnh lý van tim và huyết áp cao. Ngoài ra, có thể do thiếu máu mạn, rối loạn tuyến giáp, thừa sắt hay tạo protein bất thường.  Để chẩn đoán tim to, thường dùng các cận lâm sàng như chụp Xquang ngực, siêu âm và điện tâm đồ. 2. ĐẶC ĐIỂM CƠ THỂ HỌC, SINH LÝ HỌC CỦA TIM: 2.1. Vị trí, trọng lượng, hình thể của tim: 2.1.1. Vị trí:  Do cơ hoành đẩy mỏm tim lên cao, nên ở trẻ sơ sinh, tim có vẻ nằm ngang. Lúc gần được 1 tuổi, tim nằm chéo, nghiêng trái. Từ 4 tuổi trở lên, do sự phát triển của phổi, lồng ngực và cơ hoành hạ thấp xuống, tim mới có vị trí thẳng và mỏm hơi chênh về bên trái như người lớn. 2.1.2. Trong lượng:  So với thể trọng, tim trẻ sơ sinh to hơn tim người lớn. Trọng lượng của tim bằng 0.9% trọng lượng cơ thể ở trẻ sơ sinh, trong khi người lớn chỉ bằng 0.5%. Tim phát triển nhanh trong 2 năm đầu và lúc dậy thì. Lúc sanh, tim cân nặng 20-25g, khoảng 7 tháng tim nặng gấp đôi, 1-2 tuổi nặng gấp 3.5, 10 tuổi gấp 6 và đến 15 tuổi thì gấp 10. Như vậy sự tăng trọng lượng của tim ít hơn sự tăng trọng lượng của cơ thể. 2.1.3. Hình thể:  Tim trẻ sơ sinh hơi tròn, tỷ lệ chiều ngang trên chiều dài của tim lớn hơn ở người lớn. 2.2. Cấu tạo mô học của tim:  Mô liên kết ở giữa các thớ cơ kém phát triển. sợi cơ có nhiều nhân tròn. Khi trẻ lớn, số sợi cơ và nhân tim giảm, những sợi cơ to lên và nhân cơ tim cũng lớn hơn, mô liên kết cũng phát triển hơn và các sợi cơ tim tách rời nhau ra và cơ tim ở trẻ em có nhiều mạch máu đảm bảo việc dinh dưỡng cho tim tốt hơn người lớn. 2.3. Mỏm tim: vị trí đập của tim thay đổi theo tuổi:  Sơ sinh đến 2 tuổi: mỏm tim đập ở khoảng liên sườn 4, 1-2 cm ngoài đường trung đòn.  2-7 tuổi: ở khoảng liên sườn 5, 1 cm ngoài đường trung đòn.  7-12 tuổi: ở khoảng liên sườn 5, đường trung đòn hoặc 1 cm trong đường trung đòn. 2.4. Vùng đục của tim: thực tế ít làm  Khó xác định bằng cách gõ, chỉ có giá trị một cách tương đối và thay đổi theo tuổi. Vùng đục tương đối của tim được xác định bởi cách tìm các bờ trên, bờ trái, bờ phải và bờ dưới của tim.  Bờ trên: Tuổi Vị trí 0-2 tuổi Xương sườn 2 2-7 tuổi Khoảng liên sườn 2 7-12 tuổi Liên sườn 3  Bờ trái: Tuổi Vị trí 0-7 tuổi 1-2 cm ngoài đường trung đòn 7-12 tuổi Đường giữa đòn  Bờ phài: Tuổi Vị trí 0-7 tuổi Dọc đường cạnh xương ức phải 7-12 tuổi 0.5-1 cm ngoài đường ức phải  Chiều ngang của tim: Khoảng 6-9 cm cho trẻ từ 0-2 tuổi, 8-12 cm cho trẻ từ 2-7 tuổi, 9-14 cm cho trẻ từ 7-12 tuổi. 3. SINH LÝ BỆNH GÂY TIM TO TRONG SUY TIM:  Bệnh cảnh lâm sàng của suy tim ở trẻ em thay đổi tùy thuộc vào nguyên nhân gây suy tim, thời gian bị suy tim, mức độ suy tim và thể lâm sàng của suy tim. Cơ chế bù trừ nhằm cải thiện chức năng co bóp của cơ tim, cải thiện huyết áp động mạch, cũng như sự tưới máu các cơ quan trong cơ thể. Tuy nhiên, các cơ chế này giúp tim bù trừ được trong suy tim cấp và giai đoạn đầu suy tim. Khi suy tim diễn tiến lâu dài các cơ chế này không còn là cơ chế bù trừ có lợi cho tim mà có khi làm suy tim nặng thêm.  Cơ chế Frank – Starling: nhằm làm tăng tiền tải để tăng sức co bóp của cơ tim, duy trì chức năng bơm của tim.  Hoạt hóa hệ thần kinh thể dịch: làm tăng sức co bóp cơ tim, duy trì áp lực động mạch, duy trì tưới máu các cơ quan.  Phì đại cơ tim: o Tất cả các nguyên nhân gây suy tim đều làm tâm thất bị tăng tải về áp lực và/hoặc về thể tích, do đó đáp ứng đầu tiên là dãn buồng thất. Khi tâm thất dãn, sức co bóp cơ tim tăng lên theo định luật Frank – Starling làm tăng cung lượng tim, nhưng không làm giảm được sức căng thành thất. Nếu tình trạng căng thành thất tiếp diễn thì buồng thất có nguy cơ dãn hơn nữa và một số tế bào cơ tim sẽ hoại tử à tăng gánh nặng cho tế bào cơ tim còn lại à vòng xoắn bệnh lý. Tuy nhiên, phản ứng phì đại cơ tim làm tăng khối lượng cơ tim, giảm sức căng thành tác động lên mỗi đơn vị bề dày của cơ tim, giúp cơ tim không bị dãn thêm và tim giữ được chức năng bơm máu gần như bình thường. Sự phì đại cơ tim và sự dãn buồng thất là sự khác biệt giữa 2 trường hợp tăng tải về áp lực và tăng tải thể tích. Sức căng thành thất là yếu tố chính gây phì đại cơ tim. o Trường hợp quá tải về áp lực, chủ yếu sự dãn buồng thất không nhiều và có sự phì đại cơ tim ngay để làm giảm sức căng thành và kết quả là có tình trạng dày đồng tâm của tâm thất. o Trường hợp quá tải về thể tích, chủ yếu sức căng thành thất tăng nhiều ở thời kỳ tâm trương làm cho sợi cơ tim dài ra, buồng thất dãn. Tăng sức căng thành trong thời kỳ tâm thu xuất hiện về sau. 4. NGUYÊN NHÂN:  Bẩm sinh: bệnh tim bẩm sinh, bệnh cơ tim.  Không bẩm sinh: thay đổi theo tuổi. Lứa tuổi Nguyên nhân Sơ sinh Nhiễm siêu vi, nhiễm khuẩn, sơ sinh con bà mẹ bị tiểu đường hay bà mẹ bệnh SLE (systemic lupus erythematosus), sơ sinh non tháng được đi ều trị corticosteroide lúc bào thai. Nhũ nhi Thiếu máu, bệnh Kawasaki, nhiễm siêu vi, nhi ễm khuẩn, mẹ bệnh tiểu đường hay bệnh SLE, thuốc, độc chất, Kwashiorkor. Trẻ nhỏ Bệnh Kawasaki, thi ếu máu, nhiễm khuẩn, thuốc, độc chất, thấp tim, Kwashiorkor, bệnh hệ thống. Trẻ lớn Thấp tim, nhiễm khuẩn, bệnh hệ thống, thuốc, độc chất. 5. LÂM SÀNG: 5.1. Bệnh sử:  Trẻ thường đến khám vì các triệu chứng gợi ý bệnh tim.  Trẻ nhỏ: viêm hô hấp tái phát nhiều lần, bú khó, bỏ bú, tím, vã mồ hôi, xanh xao. [...]... bình o  Hardzer (+) à to thất P Gõ: ít có giá trị ở trẻ nhỏ o Tuy nhiên khi trẻ có tràn dịch màng tim, bệnh cơ tim dãn nở, suy tim nặng làm tim giảm động, không sờ được các xung động của tim thì gõ sẽ giúp xác định kích thước tim  Nghe: o Nhịp tim rất nhanh, không đều à rối loạn nhịp? o Nhịp tim > nhịp mạch: nhát bóp không hiệu quả o Tiếng tim mờ: suy tim, tràn dịch màng tim? o T2 đanh à cao áp... bệnh tim bẩm sinh à tăng nguy cơ con bệnh tim bẩm sinh o Mẹ: tiểu đường àchuyển vị đại động mạch (transposition of great arteries - TGA), thông liên thất (ventricular septal defect - VSD), PDA, bệnh cơ tim, o Bệnh hệ thống, bệnh collagen à block tim bẩm sinh 5.3 Khám: theo hệ thống thông thường Đặc biệt lưu ý các dấu hiệu gợi ý tim to và bệnh lý tim  Nhìn: o Lồng ngực vùng trước tim gồ lên do tim to. .. suy tim TÀI LIỆU THAM KHẢO: 1 Behrman, 2004, Cardiomegaly in heart failure, Nelson textbook of pediatrics, 17th ed, p.1583 2 Nguyễn Quý Khoáng, 2002, Xquang chẩn đoán bệnh lý tim mạch, Bệnh học tim mạch, tập 1, NXB Y học, trang 114 – 155 3 Hoàng Trọng Kim, 2007, Đặc điểm hệ tuần hoàn trẻ em, Nhi khoa chương trình đại học, tập 2, NXB Y học, trang 9 – 17 4 Nguyễn Thị Thanh Lan, 2007, Suy tim ở trẻ em, ... đồ trẻ em, handout 6 Park K.M., 2003, Routine cardiac evaluation in children, The pediatric cardiology handbook, 3rd ed, p 1-5, p 36 – 39 7 Vũ Minh Phúc, 2002, Bệnh sử và khám thực thể tim và tuần hoàn, Bệnh học tim mạch, tập 1, NXB Y học, trang 11- 83 8 Phan Kim Phương, 2002, Bệnh màng ngoài tim, Bệnh học tim mạch, tập 1, NXB Y học, trang 320 – 336 9 Phạm Nguyễn Vinh, 2002, Siêu âm tim, Bệnh học tim. .. Nhìn: o Lồng ngực vùng trước tim gồ lên do tim to trước tuổi dậy thì o Mỏm tim lệch so với tuổi, nẩy mạnh, diện đập rộng > 2 cm à to thất T o Vùng thượng vị: ngay dưới mũi ức đập trong các trường hợp lớn thất P  Sờ: o Xác định mỏm tim: là điểm đập thấp nhất và ngoài cùng nhất trên thành ngực o Xác định các ổ đập bất thường o Sờ xem có rung miêu không: nếu có phải xác định vị trí, thời điểm xảy ra là... Trẻ lớn: mệt, hồi hộp, đánh trống ngực, chán ăn, đầy bụng, buồn nôn, ói mửa, đau hạ sườn P, chậm tăng trưởng, sụt cân, gầy mòn, phù, tức ngực, ngất 5.2 Tiền căn:  Bản thân: o Tiền căn tim bẩm sinh o Nhiễm trùng bào thai: Rubella à còn ống động mạch (patent ductus arteriosus – PDA), hẹp động mạch phổi (pulmonary artery - PA stenosis), nhiễm siêu vi sớm gây dị dạng, muộn gây viêm cơ tim bẩm... màng ngoài tim, Bệnh học tim mạch, tập 1, NXB Y học, trang 320 – 336 9 Phạm Nguyễn Vinh, 2002, Siêu âm tim, Bệnh học tim mạch, tập 1, NXB Y học, trang 83 – 113 10 Cardiomegaly in cardiomyopathy, www Uptodate.com . TIẾP CẬN TIM TO Ở TRẺ EM 1. ĐẠI CƯƠNG:  Tim to là tình trạng tim dãn rộng làm cho chỉ số tim lồng ngực lớn hơn 0.50 (đối với trẻ lớn), lớn hơn 0.55 (trẻ nhũ nhi) và lớn hơn 0.6 (trẻ. của tim: Khoảng 6-9 cm cho trẻ từ 0-2 tuổi, 8-12 cm cho trẻ từ 2-7 tuổi, 9-14 cm cho trẻ từ 7-12 tuổi. 3. SINH LÝ BỆNH GÂY TIM TO TRONG SUY TIM:  Bệnh cảnh lâm sàng của suy tim ở trẻ em thay. Hardzer (+) à to thất P.  Gõ: ít có giá trị ở trẻ nhỏ. o Tuy nhiên khi trẻ có tràn dịch màng tim, bệnh cơ tim dãn nở, suy tim nặng làm tim giảm động, không sờ được các xung động của tim thì gõ