MỘT SỐ BÀN LUẬN KHI TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG Đau bụng cấp là triệu chứng thường gặp tại các phòng khám ngoại viện và là triệu chứng đầy thách thức cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Đau bụng cấp chiếm tỷ lệ 1,5% trong tổng số bệnh nhân đến khám và khoảng 5% tổng số bệnh nhân nhập phòng cấp cứu. Hầu hết các nguyên nhân gây đau bụng cấp là lành tính nhưng có khoảng 10% bệnh nhân đau bụng cấp cần nhập khoa cấp cứu và dưới 1% bệnh nhân đau bụng cấp đến khám ngoại viện có những nguyên nhân nặng, nguy kịch hay cần phẫu thuật. Nguyên nhân gây đau bụng cấp rất đa dạng, từ những bệnh nhẹ tự giới hạn đến những bệnh nặng cần phẫu thuật. Chính vì thế mà việc chẩn đoán đau bụng cần dựa trên diễn tiến bệnh, triệu chứng đi kèm, khám lâm sàng, xét nghiệm, và chẩn đoán hình ảnh. Vị trí đau là dấu hiệu chỉ điểm rất hữu ích cho việc chẩn đoán. Như đau bụng ở ¼ dưới phải là một chỉ điểm cho bệnh lý viêm ruột thừa. Mặc dù một số triệu chứng trong bệnh sử và khám lâm sàng rất giúp ích cho chẩn đoán như tình trang táo bón và chướng bụng vì gợi ý bệnh nhân đang bị tắc ruột nhưng những triệu này đôi khi có giá trị rất thấp trong chẩn đoán, chẳng hạn như dấu hiệu chán ăn thường ít có giá trị giúp chẩn đoán viêm ruột thừa vì có rất nhiều nguyên nhân gây ra tình trạng chán ăn. Bệnh nhân đau bụng có những triệu chứng đi kèm như sốt, nôn ói nhiều, ngất hay trụy mạch, và có triệu chứng xuất huyết đường tiêu hóa thường liên quan đến những nguyên nhân ngoại khoa hay cấp cứu. Một số nguyên nhân có thể cao trong nhóm dân số này nhưng trong nhóm dân số kia lại không cao. Như ở phụ nữ, những bệnh lý đường tiết niệu cao hơn nam giới và khi già thì tỷ lệ bệnh lý này tương đương ở hai giới. Do đó, đối với từng nhóm dân số, chúng ta nên chú ý đến chẩn đoán nguyên nhân từ sự chỉ điểm nhóm dân số. Từ vị trí đau bụng ta cũng có thể đề nghị những xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh phù hợp cho chẩn đoán : · Siêu âm thích hợp cho vị trí đau ¼ trên phải, đau trước trên xương mu hơn CT (computed tomography), CT thích hợp cho đau bụng ¼ dưới phải và trái bụng; · CT cản quang đường tĩnh mạch được đề nghị cho những nguyên nhân gây đau bụng vùng ¼ dưới phải; · CT cản quang đường uống và đường tĩnh mạch thích hợp cho những nguyên nhân gây đau bụng vùng ¼ dưới trái. Từ vị trí đau bụng cấp ta có thể phân loại nguyên nhân gây đau bụng cấp theo hệ thống cơ quan và theo nguyên nhân thường gặp để có thể chẩn đoán nhanh và chính xác. Như trường hợp bệnh nhân đau ¼ trên phải : · Nguyên nhân từ đường mật : viêm túi mật cấp, sỏi túi mật, viêm đường mật; · Nguyên nhân từ đường ruột : viêm kết tràng, viêm túi thừa; · Nguyên nhân từ gan : abcès gan, viêm gan, u gan; · Nguyên nhân từ phổi : viêm phổi, nhồi máu phổi; · Nguyên nhân từ thận : bệnh sỏi thận, viêm thận bể thận. Đối với đau thượng vị, gồm : v Nguyên nhân từ mật : viêm túi mật cấp, sỏi túi mật, viêm đường mật; v Nguyên nhân từ tim mạch : nhồi máu cơ tim, hay viêm màng ngoài tim; v Nguyên nhân từ dạ dày : viêm thực quản, viêm dạ dày, loét dạ dày và có thể là giai đoạn sớm của viêm ruột thừa; v Nguyên từ tụy : viêm tụy, u tụy; v Ngoài ra còn có thể là phình bóc tách động mạch chủ, nhồi máu mạc treo. Vị trí đau bụng ở ¼ trên trái, có những nguyên nhân như tim mạch, dạ dày, tụy, thận, mạch máu tương tự đau vùng thượng vị và đau ¼ trên phải. Đau bụng vùng quang rốn có thể là giai đoạn sớm của viêm ruột thừa, phình bóc tách động mạch chủ, nhồi máu mạc treo, u ruột non hay tắc ruột… Đau bụng vùng ¼ dưới trái hay phải hoặc vùng trước xương mu bao gồm những nguyên nhân do thận và do ruột như trên. Ngoài ra còn có bệnh viêm ruột (IBD) hay hội chứng ruột kích thích và những nguyên nhân phụ khoa như : thai ngoài tử cung, u xơ từ cung, u buồng trứng, u buồng trứng xoắn, bệnh viêm khung chậu. Những nguyên nhân đau bụng từ thành bụng có thể là bệnh Zona, cơ thẳng bụng, hay thoát vị. Tắc ruột, thiếu máu mạc treo, viêm phúc mạc, bệnh nhân cai nghiện ma túy, bệnh hồng cầu liềm, rối loạn chuyễn hóa porphyrin, bệnh lý ruột mạn tính, ngộ độc kim loại nặng là những nguyên nhân gây đau bụng có thể khu trú cũng có thể là khắp bụng. Nếu có thể, trong phần khai thác bệnh sử nên thực hiện ở bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo. Bước đầu cho chẩn đoán có thể được xác định bởi vị trí đau và sự diễn tiến đau sau đó. Sau khi xác định vị trí, các bác sĩ nên khai thác thêm các thông tin như vị trí khời đầu, thời gian, mức độ đau, yếu tố làm tăng giảm đau… Những khuyến cáo cho bệnh cảnh lâm sàng :  Viêm ruột thừa không thể loại trừ khi có một công thức máu bình thường;  Bệnh nhân đau thượng vị, nên đo amylase và lipase máu cùng lúc;  Siêu âm là lựa chọn tốt cho bệnh nhân đau bụng cấp ¼ trên phải;  Bệnh nhân đau bụng cấp vùng ¼ dưới trái và phải thì CT là sự lựa chọn hợp lý. Có nhiều bệnh lý nặng cần chú ý ở những bệnh nhân già có triệu chứng đau bụng vì tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong cao ở nhóm bệnh nhân này. Như nhiễm trùng đường tiểu không triệu chứng, viêm loét, và bệnh thiếu máu ruột … là những tình trạng tiềm ẩn có thể gây tử vong thường bị bỏ sót, chẩn đoán trễ ở những nhóm tuổi trên. . MỘT SỐ BÀN LUẬN KHI TIẾP CẬN BỆNH NHÂN ĐAU BỤNG Đau bụng cấp là triệu chứng thường gặp tại các phòng khám ngoại viện và là triệu chứng đầy thách thức cho việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. . Đau bụng cấp chiếm tỷ lệ 1,5% trong tổng số bệnh nhân đến khám và khoảng 5% tổng số bệnh nhân nhập phòng cấp cứu. Hầu hết các nguyên nhân gây đau bụng cấp là lành tính nhưng có khoảng 10% bệnh. cho bệnh nhân đau bụng cấp ¼ trên phải;  Bệnh nhân đau bụng cấp vùng ¼ dưới trái và phải thì CT là sự lựa chọn hợp lý. Có nhiều bệnh lý nặng cần chú ý ở những bệnh nhân già có triệu chứng đau