Quan điểm hiện nay về hội chứng buồng trứng đa nang Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở phụ nữ trong tuổi sinh sản và tỉ lệ mắc có xu hướng tăng dần. Các phát kiến trong những năm gần đây về PCOS làm thay đổi các quan điểm hiện nay về hội chứng này. Trong bài này, tác giả trình bày các quan điểm hiện nay về bệnh căn, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị, biến chứng lâu dài và theo dõi PCOS dựa các y văn thế giới gần đây. Tổng quan Hội chứng buồng trứng đa nang - Polycystic Ovary Syndrome, thường được viết tắt là “PCOS”. Nhiều nhà khoa học cho rằng PCOS là một tình trạng bệnh lý của thời đại ngày nay. PCOS là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở phụ nữ trong tuổi sinh sản và có tần suất ngày càng tăng. Tần suất PCOS được ghi nhận có thể lên đến 15-20% phụ nữ trong tuổi sinh sản. PCOS bao gồm các triệu chứng cơ năng và thực thể rất đa dạng ở phụ nữ. Hội chứng từng được mô tả là hội chứng Stein-Leventhal từ năm 1935 và được xem như đồng nghĩa với PCOS trong gần 30 năm, hiện nay được xem là một dạng thể hiện đặc thù của PCOS. Hội chứng Stein-Leventhal cổ điển bao gồm cường androgen (rậm lông, mụn trứng cá, hói đầu và tăng testosterone máu), rối loạn kinh nguyệt (kinh thưa hoặc vô kinh), và béo phì cùng với buồng trứng dạng đa nang điển hình. Ngày nay, chúng ta biết rằng triệu chứng buồng trứng dạng đa nang có thể tồn tại độc lập mà không có các triệu chứng lâm sàng khác. Theo tiêu chuẩn NICHD được đưa ra ở Mỹ, PCOS có thể được chẩn đoán không cần có hình ảnh buồng trứng đa nang. PCOS cũng được chứng minh có liên quan với di truyền, trong đó một số dạng triệu chứng có thể di truyển từ thế hệ này sang thế hệ khác. Trong đời sống hiện đại, lối sống có nhiều thay đổi, thực phẩm dư thừa và con người ngày càng ít vận động. Điều này dẫn đến dịch béo phì và tăng insulin máu trong các cộng đồng người ở nhiều vùng trên thế giới. Các rối loạn này có thể là yếu tố nguy cơ làm biểu hiện các triệu chứng PCOS ở phụ nữ, trong khi ở nam giới về lâu dài sẽ dẫn đến bệnh tim mạch và tiểu đường type 2. Tăng cân sẽ làm các triệu chứng của PCOS nặng thêm, trong khi giảm cân làm giảm các rối loạn về nội tiết và chuyển hóa cũng như giảm các biểu hiện lâm sàng của PCOS. Tình trạng kháng insulin và tăng insulin máu hiện nay được xem bệnh căn cơ bản của PCOS [1]. Insulin kích thích mô buồng trứng tiết testosterone, làm ảnh hưởng đến sự phát triển của bình thường của các nang noãn theo 2 cơ chế: ngăn cản sự phát triển của các nang noãn, đồng thời ức chế quá trình thoái hóa các nang noãn, dẫn đến nhiều nang noãn không bị thoái hóa nhưng cũng không phát triển tiếp tục mà cùng tồn tại ở buồng trứng. Chúng ta đều biết trong chức năng bình thường của buồng trứng, một nang noãn sẽ được chọn lọc, phát triển, vượt trội và hiện tượng rụng trứng sẽ diễn ra. Ở PCOS, quá trình này diễn ra bất thường dẫn đến buồng trứng có nhiều nang, mỗi nang đều chứa noãn, nhưng sự phát triển của các nang này đều bị rối loạn. Phụ nữ bị PCOS có thể biểu hiện nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau của PCOS. Các triệu chứng này có thể bao gồm rối loạn kinh nguyệt, béo phì, rậm lông, mụn trứng cá; các bất thường về chỉ số nội tiết máu như tăng LH, testosterone, androstenedione insulin và hình ảnh siêu âm của buồng trứng đa nang. Sự thể hiện triệu chứng của PCOS rất đa dạng với sự phối hợp của một số ít hay tất cả các triệu chứng trên. Các triệu chứng của PCOS như béo phì, rậm lông, mụn trứng cá, rối loạn kinh nguyệt và vô sinh có thể đơn lẻ hoặc phối hợp gây ảnh hưởng nặng đến tâm lý và chất lượng cuộc sống của phụ nữ. Béo phì và rối loạn chuyển hóa, những yếu tố nguy cơ làm phát triển bệnh thiếu máu cơ tim, cũng là những yếu tố thường xuất hiện trong hội chứng buồng trứng đa nang. Phụ nữ bị PCOS có tình trạng béo phì kiểu bụng, tỉ lệ eo:hông tăng. Phụ nữ PCOS còn có thể đi kèm các rối loạn về chuyển hóa như tăng kháng insulin, rối loạn lipid máu, giảm HDL, tăng androgen… Bệnh nhân PCOS sẽ tiếp xúc với nồng độ estrogen tương đối cao, kéo dài mà không có tác dụng đối kháng của progesterone. Do đó, bệnh nhân PCOS có thể có nguy cơ tăng sinh nội mạc tử cung kéo dài, ung thư nội mạc tử cung và có thể có mối liên quan đến ung thư vú. Bệnh nhân PCOS khi có thai, tỉ lệ sẩy thai thường cao hơn so với bình thường. Nguyên nhân sẩy thai ở PCOS có thể do tình trạng béo phì, tăng LH. Tuy nhiên, cho đến nay, mối liên quan giữa PCOS và sẩy thai chưa được chứng minh rõ ràng. Ngoài ra, phụ nữ PCOS có thai thường gia tăng nguy cơ tiểu đường trong thai kỳ. Gần đây một số báo cáo cho thấy sử dụng metformin có thể làm giảm tỉ lệ sẩy thai và tiểu đường thai kỳ ở thai phụ có PCOS. Tiêu chuẩn chẩn đoán Hội chứng buồng trứng đa nang (theo 2003 ESHRE/ASRM Consensus) Mặc dù PCOS đã được nêu ra từ năm 1935, nhưng cho đến năm 2003, các nhà khoa học trên thế giới vẫn chưa thống nhất về tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS. Tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức được đưa ra đầu tiên, dựa vào tình trạng rối loạn phóng noãn và cường androgen bởi các nhà khoa học Mỹ (NICHD) vào năm 1990. Tuy nhiên, tiêu chuẩn này không được chấp nhận phổ biến ở Châu Âu. Trong khi đó, các nhà khoa học châu Âu chủ yếu chẩn đoán PCOS dựa trên một báo cáo mô tả các triệu chứng điển hình PCOS của tác giả Adams mô tả năm 1985. Năm 2003, các chuyên gia hàng đầu về PCOS của Hội Y học sinh sản Mỹ (ASRM) và Hội sinh sản người và phôi học châu Âu (ESHRE) nhóm họp tại Rotterdam (Hà lan) để thống nhất một tiêu chuẩn chung để chẩn đoán PCOS. Từ đó, 2003 ESHRE/ASRM Consensus về tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS ra đời. Mặc dù còn một số tranh cãi, đây là tiêu chuẩn được chấp nhận nhiều nhất trên thế giới hiện nay. Theo 2003 Rotterdam Consensus [2], PCOS được chẩn đoán khi bệnh nhân có 2 trong 3 triệu chứng sau: (i)Vô kinh hoặc thiểu kinh, (ii)Cường androgen (triệu chứng lâm sàng và/hoặc cận lâm sàng), và (iii)Hình ảnh buồng trứng đa nang. Một số điều lưu ý về tiêu chuẩn chẩn đoán: Các triệu chứng của hội chứng buồng trứng đa nang Có thể chia các triệu chứng của PCOS thành 3 nhóm chính [3] (1) Triệu chứng lâm sàng và siêu âm · Cường androgen (mụn trứng cá, rậm lông, hói đầu) · Rối loạn kinh nguyệt · Vô sinh · Béo phì · Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm (2) Triệu chứng về nội tiết trong máu · Kháng insulin hoặc rối loạn dung nạp glucose · Tăng androgen · Tăng LH · Giảm SHBG · Tăng estradiol, estrone · Tăng prolactin (3) Các biến chứng/di chứng · Tiểu đường · Rối loạn lipid máu · Cao huyết áp, bệnh tim mạch · Ung thư nội mạc tử cung · Ung thư vú (?) Vì các triệu chứng đa dạng trên, một bệnh nhân PCOS có thể đến gặp các bác sĩ thuộc nhiều chuyên ngành khác nhau để khám, tư vấn và điều trị: như gặp bác sĩ phụ khoa vì rối loạn kinh nguyệt, vô sinh, buồng trứng đa nang; gặp bác sĩ nội tiết nội khoa vì bệnh lý tiểu đường hoặc các rối loạn nội tiết khác; gặp bác sĩ tim mạch vì rối loạn lipid máu, biến chứng tim mạch; gặp bác sĩ da liễu vì mụn trứng cá, rậm lông; gặp chuyên viên về dinh dưỡng vì chứng béo phì… Do đó việc phát hiện theo dõi và điều trị triệu chứng và điều trị dự phòng các biến chứng lâu dài của PCOS là rất quan trọng [2] không chỉ với các bác sĩ phụ khoa mà còn với các bác sĩ thuộc một số chuyên ngành khác có liên quan. Kháng insulin và Hội chứng buồng trứng đa nang Tình trạng kháng insulin và tăng tiết insulin ở tuyến tụy sẽ dẫn đến cường androgen và rối loạn phóng noãn ở buồng trứng thông qua 3 cơ chế [4]: · Kích thích buồng trứng và thượng thận tiết androgen · Giảm SHBG (sex-hormone binding globulin) gián tiếp làm tăng androgen tự do trong máu · Có thể tác động trực tiếp hoặc gián tiếp lên trục hạ đồi tuyến yên, làm mất cân đối trong chế tiết gonadotropins theo hướng tăng tiết LH nhiều hơn Dựa trên cơ sở đó, quan điểm sử dụng các biện pháp làm giảm đề kháng insulin để điều trị PCOS đã được nghiên cứu và phát triển rất nhanh trong những năm gần đây. Các biện pháp giảm đề kháng insulin không thuốc (kiêng ăn, tập thể dục) hay sử dụng thuốc (metformin, trioglitazone) được nghiên cứu áp dụng điều trị PCOS với tỉ lệ cải thiện triệu chứng cao. Báo cáo bước đầu tại Khoa Hiếm muộn, Bệnh viện Từ Dũ cho thấy hiệu quả rất khả quan của việc sử dụng metformin cho bệnh nhân PCOS, vô sinh kháng clomiphene citrate [6]. Hiện nay, metformin đã được áp dụng là điều trị đầu tay cho các trường hợp PCOS tại Khoa Hiếm muộn Bệnh viện Từ Dũ. Điều trị Hội chứng buồng trứng đa nang Điều trị hội chứng buồng trứng đa nang cho đến nay chủ yếu là điều trị triệu chứng. Do béo phì sẽ làm nặng thêm các rối loạn trong PCOS, biện pháp ăn kiêng, vận động để kiểm soát cân nặng và chống béo phì đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị. Các biện pháp giảm cân thường được sử dụng là ăn kiêng, tập thể dục, metformin và các thuốc giảm cân. Đây cũng được xem là những biện pháp cơ bản để làm giảm các rối loạn về chuyển hóa, kiểm soát sự phát triển của hội chứng buồng trứng đa nang và các nguy cơ lâu dài có thể có. Hội chứng buồng trứng đa nang là nguyên nhân chủ yếu gây vô sinh do rối loạn phóng noãn. Để điều trị vô sinh do không phóng noãn ở PCOS, có thể sử dụng các thuốc kháng estrogen như clomiphene citrate hay tamoxiphene. Gần đây, các thuốc ức chế men thơm hóa (aromatase inhibitor) cũng đã được nghiên cứu và chứng minh hiệu quả trong kích thích phóng noãn ở bệnh nhân PCOS. Giảm cân và sử dụng metformin cũng có hiệu quả trong gây phóng noãn tự nhiên ở bệnh nhân PCOS. Theo một nghiên cứu meta-analysis qui mô nhất cho đến nay về hiệu quả của metformin trên PCOS, metformin hiện nay được xem là điều trị đầu tay trong những trường hợp vô sinh do PCOS [7]. Sử dụng gonadotropins để kích thích phóng noãn cũng mang lại hiệu quả cao. Tuy nhiên, nên sử dụng phác đồ FSH liều thấp, tăng dần đề giảm nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai. Đốt điểm buồng trứng làm giảm nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng, tuy nhiên, đốt điểm buồng trứng lại đi kèm với các nguy cơ của phẫu thuật, dính quanh buồng trứng và giảm dự trữ buồng trứng sau phẫu thuật. Các biện pháp điều trị rậm lông hiện nay nói chung bao gồm biện pháp cơ học và sử dụng thuốc. Điều trị nội khoa thường mất từ 6-9 tháng để cải thiện tình trạng rậm lông. Các biện pháp cơ học như đốt điện, laser, sáp… có thể được sử dụng thay thế hoặc tạm thời trong khi chờ đáp ứng của điều trị nội khoa. Sử dụng thuốc ngừa thai phối hợp có thể giúp tạo chu kỳ kinh, giảm nguy cơ ung thư nội mạc tử cung và giảm triệu chứng cường androgen, mụn trứng cá…. Tuy nhiên, thuốc ngừa thai thường không cải thiện tình trạng kháng insulin và rối loạn lipid máu. Mục tiêu chung của việc điều trị PCOS hiện nay bao gồm [1]: · Thay đổi lối sống để có thể duy trì cân nặng ở mức bình thường · Bảo vệ nội mạc tử cung khỏi tác dụng liên tục của estrogen mà không có progestin đối kháng · Gây phóng noãn để điều trị vô sinh · Giảm triệu chứng cường androgen, giảm sản xuất androgen và giảm nồng độ androgen trong máu · Tránh các tác động của tình trạng tăng insulin máu lên nguy cơ bệnh tim mạch và tiểu đường về lâu dài Kết luận Trong khoảng hơn một thập kỷ trở lại đây, có rất nhiều thay đổi trong bệnh căn học, triệu chứng học, chẩn đoán và điều trị PCOS. Các quan điểm mới đã làm thay đổi hẳn bộ mặt của PCOS cùng với phương pháp tiếp cận hội chứng này. Vai trò của kháng insulin trong bệnh căn PCOS ngày càng được nhấn mạnh. Trong đó mối liên quan giữa bệnh căn PCOS và lối sống cũng được nghiên cứu và dùng để lý giải cho khuynh hướng gia tăng tần suất PCOS trong cộng đồng. Tiêu chuẩn chẩn đoán PCOS cũng được thống nhất và mở rộng. Các biện pháp làm giảm đề kháng insulin ngày càng đóng vai trò quan trọng trong điều trị PCOS. Tài liệu tham khảo [...]... biểu hiện lâm sàng khác nhau của tình trạng đề kháng insulin Một số tác giả cho rằng hầu hết các trường hợp PCOS đều có tình trạng kháng insulin, tuy nhiên chỉ có một tỉ lệ bệnh nhân có thể phát hiện được bằng các xét nghiệm khảo sát tình trạng kháng insulin hiện tại · Thiểu kinh: chu kỳ kinh kéo dài trên 35 ngày Vô kinh: không có kinh từ 6 tháng trở lên · Hình ảnh buồng trứng đa nang: 1 buồng trứng. .. trứng đa nang: 1 buồng trứng có từ 12 nang trở lên, có kích thước từ 2-9mm và/hoặc thể tích trên 10cm3 · Các triệu chứng của PCOS rất đa dạng và có thể thay đổi · Tiêu chuẩn chẩn đoán cường androgen hiện nay tương đối chủ quan và ít chính xác · Trước khi chẩn đoán PCOS, cần loại trừ các bệnh lý có thể có triệu chứng tương tự: tăng sản thượng thận bẩm sinh, hội chứng Cushing, u tiết androgen ... bệnh nhân rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang Tạp chí Phụ Sản Việt nam 2005; 5(1-2): 26-31 7 Lord JM, Flight IHK, Norman RJ Metformin in polycystic ovary syndrome: systematic review and meta-analysis British Medical Journal 2003; 327: 951-956 Trong vòng khoảng 10 năm qua, đã có những thay đổi lớn trong hiểu biết về PCOS Điều này dẫn đến cách tiếp cận mới về phương pháp điều trị PCOS Sự... thay đổi này chủ yếu là do các nhà khoa học phát hiện ra tình trạng kháng insulin và những giai đoạn tăng insulin trong máu ở phụ nữ PCOS Theo nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy từ 50%-70% phụ nữ PCOS có tình trạng kháng insulin Phụ nữ PCOS càng béo phì thì tỉ lệ kháng insulin càng cao [4] Ovalle và Azziz [5] sau khi khảo sát các báo cáo về mối liên quan giữa kháng insulin, PCOS và tiểu đường type . Quan điểm hiện nay về hội chứng buồng trứng đa nang Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là rối loạn nội tiết thường gặp nhất ở phụ. năm gần đây về PCOS làm thay đổi các quan điểm hiện nay về hội chứng này. Trong bài này, tác giả trình bày các quan điểm hiện nay về bệnh căn, triệu chứng, chẩn đoán, điều trị, biến chứng lâu. kích buồng trứng và đa thai. Đốt điểm buồng trứng làm giảm nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng, tuy nhiên, đốt điểm buồng trứng lại đi kèm với các nguy cơ của phẫu thuật, dính quanh buồng trứng