SANH NGÃ ÂM ĐẠO SAU MỔ LẤY THAI Thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai đã được chấp nhận như một phương thức để giảm tỉ lệ mổ sanh. Trong năm 1995, 27.5% sản phụ có tiền căn mổ sanh đã sanh ngã âm đạo; một số nhà lâm sàng tin rằng tỉ lệ này lẽ ra còn cao hơn [1]. Thử nghiệm chuyển dạ được nhất trí là thích hợp cho đa số sản phụ có vết mổ sanh ngang đoạn dưới tử cung một lần; tuy nhiên sau một thời gian thực hiện sanh ngã âm đạo sau mổ lấy thai (VBAC) đã nảy sinh nhiều vấn đề cần quan tâm. Bài báo này sẽ tổng quan các nguy cơ và lợi ích thường gặp của VBAC trong các tình huống khác nhau và đưa ra những hướng dẫn xử trí trong thực hành. Kiến thức cơ sở Khởi đầu trong những năm 1970, tử vong mẹ giảm đáng kể đã làm cho các nhà sản khoa quan tâm về bệnh xuất và tử xuất thai nhi. Ở Mỹ, các nhà lâm sàng đang đối mặt với áp lực pháp lí ngày càng gia tăng, dẫn đến giảm việc đỡ sanh ngôi mông và sanh forceps trung bình. Ngoài ra, tình trạng thai không đảm bảo ngày càng được chẩn đoán nhiều hơn do tiêu chuẩn thay đổi rộng trong lí giải tim thai trên monitor sản khoa. Cuối cùng, sanh khó, được xem như một chỉ định mổ lấy thai, cũng được chẩn đoán nhiều hơn. Hậu quả là tỉ lệ mổ lấy thai ở Mỹ tăng từ 5% đến 20.8% giữa 1970 và 1995 [1] và đạt 24.7% trong năm 1988 [2, 3]. Trừ một vài tình huống, tỉ lệ mổ lấy thai gia tăng vẫn chưa được chứng minh là cải thiện kết cục sơ sinh đáng kể [4]. Nhìn chung tỉ lệ mổ lấy thai hiện tại là cao. Số ca mổ sanh có thể giảm một cách an toàn và hiệu quả nếu các chỉ định mổ lấy thai lần đầu được xem xét và kiểm tra lại [5-7]. Tuy nhiên đa số nỗ lực đã và đang tập trung lên việc giảm mổ sanh lại có chọn lọc bởi vì loại mổ này chiếm đến 1/3 các cuộc mổ sanh. Các quan niệm đang thay đổi Câu châm ngôn “một lần mổ sanh thường mổ sanh lại ”chiếm ưu thế trong thực hành sản khoa ở Mỹ trong gần 70 năm [8]. Quan niệm này đã bắt đầu thay đổi dần trong 30 năm trở lại đây khi những cải tiến trong chăm sóc sản khoa làm cho thực hiện thử nghiệm chuyển dạ an toàn hơn cho cả mẹ và con. Trong năm 1981 tỉ lệ VBAC chỉ có 3%, các Viện Y tế Quốc gia bắt đầu khuyến khích thử nghiệm chuyển dạ. ACOG cũng là một thành viên tiên phong trong nỗ lực này [9], và đã có một số báo cáo minh chứng về tính an toàn tương đối của thử nghiệm chuyển dạ [10-14]. Các tổ chức bảo hiểm và quản lí sức khỏe đã yêu cầu rằng tất cả những sản phụ có mổ sanh trước đó phải trải qua thử nghiệm chuyển dạ. Kết quả, chính các thầy thuốc có thể bị áp lực để cố gắng thử nghiệm chuyển dạ trong những tình huống không thích hợp hoặc với sản phụ không muốn tham gia. Các vấn đề đang tranh cãi gần đây Mặc dù có hơn 800 trích dẫn từ các y văn, chưa có các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nào chứng minh rằng kết cục mẹ và trẻ sơ sinh trong VBAC thì tốt hơn mổ lấy thai lại. Những bằng chứng đã công bố cho rằng lợi ích của VBAC vượt trội so với nguy cơ đối với đa số các sản phụ có một lần mổ ngang đoạn dưới tử cung. Tuy nhiên, đa phần các nghiên cứu VBAC được thực hiện ở các trường đại học hoặc những trung tâm chuyên khoa với đội ngũ nhân viên và gây mê hồi sức đầy đủ. Độ an toàn của thử nghiệm chuyển dạ chưa được chứng minh rõ ràng đối với các bệnh viện công nhỏ hoặc không có phương tiện đầy đủ [15-18]. Rõ ràng VBAC liên quan đến một nguy cơ vỡ tử cung, tuy ít gặp, nhưng rất nghiêm trọng với hậu quả nặng nề lên mẹ và con [19-22]. Các báo cáo cho thấy các biến chứng ở mẹ và con cũng liên quan với các thử nghiệm chuyển dạ không thành công. Những tai biến trong thử nghiệm chuyển dạ đang gia tăng dẫn đến kiện tụng do sự sơ xuất trong điều trị [22-24]. Do đó, những người tiên phong thực hiện VBAC cần phải thận trọng hơn khi thực hiện thử nghiệm chuyển dạ, và cần thiết phải đánh giá lại về những khuyến cáo thực hiện VBAC [23, 25]. Cân nhắc lâm sàng và khuyến cáo Sản phụ nào được tham gia vào thử nghiệm chuyển dạ? Đa số những sản phụ có vết mổ sanh ngang đoạn dưới tử cung và những người không có chống chỉ định sanh ngả âm đạo thì được tham gia thử nghiệm chuyển dạ. Những sản phụ có vết mổ sanh hai lần trước đó cũng được cân nhắc tham gia, nhưng nguy cơ vỡ tử cung gia tăng theo số lần mổ sanh trước đó [13]. Sau đây là các tiêu chuẩn chọn lựa trong việc xác định đối tượng sanh ngã âm đạo sau mổ lấy thai: · Có vết mổ sanh một hoặc hai lần · Khung chậu bình thường trên lâm sàng · Không có sẹo tử cung nào khác hoặc vỡ tử cung trước đó · Bác sĩ có mặt trong giai đoạn hoạt động để theo dõi chuyển dạ và thực hiện mổ lấy thai cấp cứu · Đội ngũ gây mê và phẫu thuật viên luôn sẵn sàng mổ sanh cấp cứu Hiện có khuynh hướng mở rộng danh sách các đối tượng có thể thích hợp cho VBAC. Những trường hợp này bao gồm vết mổ sanh nhiều lần [26, 27], sẹo mổ tử cung không rõ [13, 28], ngôi mông [29, 30], song thai [31, 32], thai quá ngày [33], nghi ngờ con to [34, 35]. Việc khuyến khích thử nghiệm sanh ngã âm đạo ở những sản phụ này với vết mổ tử cung ngang đoạn dưới vẫn còn bàn cãi [18, 36, 37]. Mặc dù vài trường hợp đã báo cáo thành công, cần phải phân tích tiếp các nguy cơ tai biến trước khi VBAC được áp dụng thường qui trong các trường hợp này. Tỉ lệ thành công của các thử nghiệm chuyển dạ? Đa số các báo cáo trước đó cho thấy khoảng 60-80% các thử nghiệm VBAC thành công [14, 38, 39]. Tuy nhiên tỉ lệ thành công này thường áp dụng cho quần thể có chọn lọc. Những sản phụ được cho là không thích hợp sanh ngả âm đạo thường bị loại trừ, và tỉ lệ chính xác các sản phụ trải qua thử nghiệm chuyển dạ thì luôn thay đổi. Mặc dù một số hệ thống cho điểm đã được sử dụng, nhưng hoàn toàn không có một cách nào chắc chắn để dự đoán thử nghiệm chuyển dạ có thành công hay không ở từng sản phụ [40-44]. Tỉ lệ thành công của VBAC ở sản phụ đã mổ lấy thai lần đầu vì những chỉ định hiện không tồn tại thì tương tự với nhóm không có mổ sanh trước đó [45]. Ở sản phụ có sanh ngã âm đạo ít nhất một lần trước hoặc sau mổ sanh thì có nhiều khả năng thử nghiệm chuyển dạ thành công hơn ở nhóm chưa trải qua sanh ngã âm đạo [45, 46]. Các sản phụ mổ vì sanh khó trước đó có tỉ lệ sanh ngã âm đạo thấp (50- 70%) hơn ở những sản phụ đã mổ sanh nhưng hiện chỉ định không tồn tại [12, 14, 47, 48]. Tỉ lệ thấp hơn đa số liên quan với độ chính xác của chẩn đoán sanh khó ban đầu. Nguy cơ và lợi ích liên quan đến VBAC? Mổ lấy thai lại hoặc sanh ngã âm đạo đều có nguy cơ. Trong trường hợp VBAC thành công thì bệnh suất thấp hơn mổ lấy thai lại. Những lợi ích bao gồm giảm truyền máu, giảm nhiễm trùng hậu sản và thời gian nằm viện ngắn hơn, bệnh suất chu sinh thường không gia tăng [11, 12, 14]. Chi phí VBAC thấp hơn mổ lấy thai lại. Tuy nhiên để phân tích đúng tất cả các chi phí, phải tính cả các chi phí cho bệnh viện, kinh phí cho nghiên cứu, tiền bồi thường khi có sơ xuất về y khoa. Bệnh viện có thể phải trả các chi phí cao hơn nếu sản phụ có chuyển dạ kéo dài hoặc có biến chứng nặng hoặc trẻ cần nhập khoa chăm sóc nhi đặc biệt. Hơn nữa khoảng 20-40% các trường hợp thử nghiệm chuyển dạ thất bại sẽ chịu chi phí phẫu thuật. Thời gian và theo dõi sản phụ kéo dài làm tăng chi phí cho bác sĩ. Rất khó để đánh giá lợi ích về chi phí của VBAC vì không thể cụ thể hoá được tất cả các chi phí phải bỏ ra. Nguy cơ nhiễm trùng và bệnh suất mẹ tăng ở những trường hợp thử nghiệm chuyển dạ thất bại [49-52]. Những trẻ được mổ lấy thai lại sau thử nghiệm chuyển dạ thất bại thì dễ nhiễm trùng hơn [53]. Khác với những báo cáo trước đó, một loạt báo cáo gần đây nhất chỉ ra rằng biến chứng mẹ chủ yếu là vỡ tử cung, cắt tử cung, chấn thương phẫu thuật thường gặp ở sản phụ trải qua thử nghiệm chuyển dạ hơn so với mổ lấy thai lại có chọn lọc [50]. Vỡ sẹo mổ đe dọa tính mạng cho cả mẹ và con [19-22]. Khi vỡ tử cung phức tạp xảy ra, sản phụ có thể bị cắt tử cung, trẻ có thể tử vong hoặc bị tổn thương thần kinh [22, 50]. Đa số trường hợp nguyên nhân vỡ tử cung ở VBAC thì không rõ, nhưng kết cục xấu có thể xảy ra ngay cả ở sản phụ được chọn vào thử nghiệm. Vỡ tử cung xảy ra tùy thuộc vào loại và đường mổ trước đó. Sự ước đoán dựa trên các y văn như sau [18, 39]: · Sẹo mổ tử cung cổ điển (4-9%) · Đường rạch chữ T (4-9%) · Đường rạch dọc đoạn dưới (1-7%) · Đường rạch ngang đoạn duới (0.2-1.5%) Dấu hiệu thường gặp nhất của vỡ tử cung là dạng tim thai không đảm bảo với nhịp giảm bất định khuynh hướng thành nhịp giảm muộn, nhịp chậm và mất tim thai. Các dấu hiệu khác rất thay đổi bao gồm đau bụng, không sờ thấy phần thai, chảy máu âm đạo và tụt huyết áp. Chống chỉ định sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai? Không nên thực hiện thử nghiệm chuyển dạ ở các sản phụ có nguy cơ cao của vỡ tử cung. Những trường hợp dưới đây không nên thực hiện sanh ngã âm đạo: · Có vết mổ cổ điển hoặc vết chữ T hoặc đường mổ ngang đáy tử cung trước đó [54] · Khung chậu hẹp [18] · Các bệnh lí sản khoa hoặc phụ khoa mà không có chỉ định sanh ngã âm đạo · Không khả năng thực hiện mổ lấy thai cấp cứu do thiếu phẫu thuật viên, gây mê, nhân viên y tế hoặc trang thiết bị. Kết hợp của nhiều yếu tố, mà mỗi yếu tố này chưa đủ chỉ định để mổ lấy thai ở sản phụ không có sẹo mổ tử cung, có thể ảnh hưởng đến quyết định để từ bỏ VBAC và đề nghị mổ lấy thai lại. Các sản phụ nên được tư vấn như thế nào? Mong muốn thực hiện VBAC rất khác nhau giữa các sản phụ và thầy thuốc. Sản phụ nên trải qua thử nghiệm chuyển dạ ở một nơi an toàn, nhưng các biến chứng có thể xảy ra phải được thảo luận kĩ và chi tiết [55]. Nếu loại đường mổ trước đó không xác định được, nên cố gắng xem lại hồ sơ bệnh án cũ. Sau khi tư vấn cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của VBAC, quyết định cuối cùng để tham gia thử nghiệm chuyển dạ này hoặc mổ lấy thai lại nên dựa vào sản phụ và thầy thuốc (Hình 1). Thực hiện thử nghiệm chuyển dạ cho tất cả sản phụ có mổ sanh cũ thì không thích hợp bởi vì không xem xét yếu tố nguy cơ của từng cá nhân. Nên nhận thức rằng có những trường hợp cần mổ sanh lại vì có chỉ định lâm sàng [56]. Việc đồng ý tham gia thử nghiệm và kế hoạch xử trí nên được ghi trong hồ sơ khám thai. Xử trí chuyển dạ ở VBAC có điểm khác biệt như thế nào? Mặc dù dữ kiện về VBAC rất nhiều, nhưng tương đối ít có thông tin hướng dẫn xử trí chuyển dạ như thế nào. Xử trí chuyển dạ thay đổi tùy theo tình huống. Ngoại xoay thai. Một số ít các dữ liệu gợi ý rằng ngoại xoay thai trong ngôi ngược ở các ứng cử viên VBAC có thể thành công tương tự với sản phụ không có mổ sanh trước đây [57]. Giảm đau. Không chống chỉ định gây tê ngoài màng cứng ở VBAC, giảm đau tốt có thể khuyến khích nhiều sản phụ tham gia thử nghiệm chuyển dạ hơn [58, 59]. Tỉ lệ thành công của VBAC ở sản phụ có hoặc không có gây tê giảm đau thì giống nhau, cũng như ở các sản phụ có các loại giảm đau khác [60-62]. Gây tê ngoài màng cứng hiếm khi che dấu các dấu hiệu và triệu chứng của vỡ tử cung. Xử trí trong chuyển dạ. Ngay khi chuyển dạ bắt đầu, sản phụ nên được đánh giá ngay. Đa số các tác giả đề nghị theo dõi monitor liên tục. Nên có mặt các nhân viên y tế có kinh nghiệm nhận biết các biến chứng có thể xảy ra ở VBAC để phát hiện những dạng tim thai không bình thường và tiến triển chuyển dạ chậm. Khởi phát chuyển dạ. Khởi phát chuyển dạ và tăng co bằng oxytocine bị nghi ngờ là một yếu tố làm vỡ tử cung. Một phân tích meta đã không tìm thấy mối liên quan giữa sử dụng oxytocine và vỡ sẹo mổ [14]. Tuy nhiên những nghiên cứu khác chỉ ra rằng tỉ lệ truyền oxytocine càng cao thì nguy cơ này càng lớn hơn [63, 64]. Mặc dù có các nghiên cứu đề nghị rằng có thể sử dụng an toàn prostaglandin dạng gel ở cổ tử cung và âm đạo [65-67], vẫn có một số ít báo cáo về vỡ tử cung với chế phẩm prostaglandin này [68, 69]. [...].. .Sanh Không có sự thống nhất về cách sanh sau thử nghiệm chuyển dạ Việc kiểm tra tử cung sau sanh ngã âm đạo thành công còn đang bàn cải Đa số các sẹo nứt không có triệu chứng thì lành tốt và không có dữ liệu cho rằng kết cục sản khoa sau này tốt hơn nếu vết nứt được phẫu thuật khâu lại Khi có chảy máu âm đạo nhiều hoặc tụt huyết áp vào lúc sanh cần nhanh chóng kiểm tra kĩ sẹo mổ cũ và đường... những sản phụ có vết mổ sanh một lần ngang đoạn dưới TC thì thích hợp cho VBAC, nên được tư vấn về VBAC và được đề nghị tham gia VBAC · Gây tê ngoài màng cứng có thể sử dụng trong sanh ngả âm đạo sau mổ lấy thai · Chống chỉ định VBAC nếu đường mổ trước đây mở rộng đến đáy TC Những đề nghị sau dựa trên bằng chứng khoa học không chắc chắn và có hạn chế (mức độ B) · Sản phụ với vết mổ hai lần, không có... sẹo mổ cũ và đường sinh dục Thai kì sau này được xử trí như thế nào sau vỡ tử cung? Nếu vị trí của sẹo vỡ tiếp giáp với đoạn dưới, thì tỉ lệ vỡ hoặc nứt lại trong chuyển dạ là 6% [70] Nếu sẹo nằm phần trên của tử cung thì tỉ lệ vỡ lại là 32% [70, 71] Vì vậy những người bị vỡ tử cung trước đó nên mổ lấy thai chủ động lại ngay khi thai trưởng thành Tóm tắt Những bằng chứng sau dựa trên những chứng cứ... được phép tiến hành thử nghiệm chuyển dạ Nên báo cho họ biết về nguy cơ cơ vỡ tử cung gia tăng theo số lần mổ sanh · Sử dụng oxytocin hoặc prostaglandin dạng gel trong VBAC cần được theo dõi sát · Sản phụ với đường mổ dọc đoạn dưới mà không mở rộng đến đáy thì được tham gia VBAC Những đề nghị sau chủ yếu dựa trên sự đồng thuận và ý kiến chuyên gia (mức độ C) · Bởi vì vỡ tử cung có thể dẫn đến tử vong,... Bởi vì vỡ tử cung có thể dẫn đến tử vong, nên VBAC chỉ nên thực hiện tại bệnh viện có đủ trang thiết bị và đội ngũ thầy thuốc sẳn sàng để cấp cứu kịp thời · Sau tư vấn, cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ của VBAC, chọn lựa để tham gia VBAC hoặc mổ lấy thai lại nên dựa vào quyết định cuối cùng sản phụ và thầy thuốc . SANH NGÃ ÂM ĐẠO SAU MỔ LẤY THAI Thử nghiệm chuyển dạ sau mổ lấy thai đã được chấp nhận như một phương thức để giảm tỉ lệ mổ sanh. Trong năm 1995, 27.5% sản phụ có tiền căn mổ sanh đã sanh. phụ đã mổ lấy thai lần đầu vì những chỉ định hiện không tồn tại thì tương tự với nhóm không có mổ sanh trước đó [45]. Ở sản phụ có sanh ngã âm đạo ít nhất một lần trước hoặc sau mổ sanh thì. công hơn ở nhóm chưa trải qua sanh ngã âm đạo [45, 46]. Các sản phụ mổ vì sanh khó trước đó có tỉ lệ sanh ngã âm đạo thấp (50- 70%) hơn ở những sản phụ đã mổ sanh nhưng hiện chỉ định không