CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) A. NHẮC LẠI. I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ. Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3 ngăn : máu (động mạch và tĩnh mạch), dịch não tủy và nhu mô não. 3 ngăn này đáp ứng định luật Monroe và Kellie, giải thích hằng số của thể tích nội sọ : Thể tích (V) = Hằng số = Thể tích (Dịch não tủy) + Thể tích (máu) + Thể tích (nhu mô não). Khi ba ngăn cân bằng, áp lực nội sọ trung bình dưới 10 mmHg hay 14 cm H20. Áp lực này trong sọ tương đương với áp lực trong nhu mô não, hay áp lực của các não thất, hay áp lực đo khi chọc dò tủy sống ở tư thế nằm nghiêng. Về phương diện sinh lý, áp lực nội sọ gia tăng một cách tạm thời và không gây triệu chứng lúc làm các thủ thuật Valsava : thí dụ ho hay cố rặn. Những thủ thuật này chịu trách nhiệm một sự gia tăng áp lực trong ngực và do đó sự gia tăng áp lực nội sọ do giảm hồi lưu tĩnh mạch về tim. Người ta nói tăng áp lực nội sọ (HTIC : hypertension intracranien) bắt đầu từ một áp lực nội sọ trung bình 16 mmg Hg ( = 20 cmH20). Tăng áp lực nội sọ được đặc trưng bởi bộ ba :  đau đầu  mửa thành vòi  các rối loạn tri giác Đường ghi của áp lực nội sọ phản ảnh mạch não (pouls cérébral). Tương ứng với mỗi kỳ thu tâm là một sóng mạch não (onde de pouls cérébral) với một làn sóng có biên độ rộng của đường ghi tương ứng với nhịp hô hấp. 3 cơ chế có thể bù sự gia tăng của áp lực nội sọ :  sự nở của túi cùng màng cứng (cul-de-sac dure mérien) ở thắt lưng- cùng.  những lối thoát máu tĩnh mạch khi các tĩnh mạch bị đè ép,  sự gia tăng tái hấp thu của dịch não tủy bởi các hạt Pacchioni. Khi một trong 3 ngăn (máu, dịch não tủy, nhu mô não) gia tăng hay khi một thể tích phụ, thí dụ một khối máu tụ, phát triển trong hộp sọ, sẽ đến một lúc nào đó các cơ chế bù sẽ không còn đủ nữa. Một tăng áp lực nội sọ phát triển và não bộ, được duy trì trong một khung xương cứng là hộp sọ, khi đó cố tìm một lối thoát bằng tụt kẹt (engagement), sự đi qua của chất não trong một chướng ngại vật. II/ TỤT KẸT (ENGAGEMENT) Người ta phân biệt 4 loại tụt kẹt : 1. Tụt kẹt dưới liềm não (engagement sous-falcoriel) của thùy trán dưới liềm não (faux du cerveau) không có triệu chứng. 2. Tụt kẹt thái dương (engagement temporal) của thùy thái dương nơi bờ tự do của lều tiểu não (tente du cervelet) với sự đè ép các yêu tố cơ thể học, chịu trách nhiệm những triệu chứng sau đây :  giãn đồng tử một bên (do đè ép dây thần kinh vận động nhãn chung).  thương tổn do thiếu máu cục bộ (do đè ép các động mạch não sau và động mạch màng mạch trước).  rối loạn tri giác và hôn mê dần dần (do đè ép thân não)  liệt nửa bên (do đè ép bó tháp ở thân não) 3. Tụt kẹt trung tâm (engagement central) xuyên lều của gian não (diencéphale), chịu trách nhiệm :  hơi thở không đều  tim nhịp chậm  đồng tử ít phản ứng hai bên  chết 4. Tụt kẹt hạnh nhân tiểu não (engagement des amygdales cérébelleuse) vào lỗ chẩm, chịu trách nhiệm :  mất phản xạ hầu và phản xạ nuốt (do đè ép các dây thần kinh hỗn hợp)  hơi thở không đều  và tim nhịp chậm (do đè ép hành tủy) III/ ÁP SUẤT THÔNG MÁU NÃO Áp suất thông máu não (PPC : pression de perfusion cérébrale) được định nghĩa như là hiệu số giữa huyết áp trung bình (pression artérielle moyenne) và áp suất nội sọ trung bình (pression intracranienn moyenne). Để duy trì một áp suất thông máu não tối ưu và do đó tránh thiếu máu cục bộ, áp suất này phải được duy trì ở mức khoảng 70 mmHg. Áp suất thông máu não = Huyết áp động mạch trung bình – Áp suất nội sọ trung bình +/- 60 – 70 mmHg. IV/ THANG HÔN MÊ GLASGOW Thang hôn mê Glasgow khám sự mở mắt, đáp ứng bằng lời và đáp ứng vận động đối với một kích thích nhưng không tương đương với một thăm khám thần kinh toàn thể. Điểm số tối đa là 15 điểm trên 15, tối thiểu 3 trên 15. Thang đánh giá này có những ưu điểm sau đây : nó cho phép một thăm khám nhanh chóng và lập lại được bởi những người khám khác nhau, một sự xếp loại tiên lượng của chấn thương sọ và do đó một ngôn ngữ chung khách quan giữa những người can thiệp. B. CÁC ĐIỀU TRỊ SƠ CẤP CHẤN THƯƠNG SỌ MỨC ĐỘ TỪ TRUNG BÌNH ĐẾN NẶNG = ABCDE CỦA HỒI SỨC Sự điều trị một bệnh nhân bị chấn thương sọ bao gồm sự xử trí một bệnh nhân đa chấn thương cũng như của một bệnh nhân bị chấn thương tủy sống. Hồi sức ban đầu : Airway (Đường dẫn khí) và kiểm soát cột sống cổ Breathing (Hô hấp) Circulation (Tuần hoàn) Dysfunction (loạn năng) hệ thần kinh trung ương. Exposure và kiểm soát môi trường. B.I. AIRWAY VA BREATHING.  Động tác đầu tiên phải được thực hiện sẽ là mở và khai thông các đuờng khí (lấy đi một vật lạ nếu có).  Một collier cervical cứng có kích thước thích ứng sau đó sẽ được đặt đúng vị trí.  Cho oxy hào phóng bằng mặt nạ nơi bệnh nhân tỉnh táo.  Không bao giờ được đặt một ống thông mũi do nguy cơ tạo nên một lạc đường (fausse voie) về phía não bộ trong trường hợp gãy đáy sọ. Các chỉ định nội thông (luôn luôn bằng đường miệng)  Chấn thương sọ GCS < 8/15  Suy hô hấp (détresse respiratoire) (sau khi dẫn lưu tràn khí màng phổi)  Choáng tuần hoàn nghiêm trọng  Mất phản xạ thanh quản (bảo vệ đường dẫn khí)  Đau đớn quan trọng.  Mọi bệnh nhân được nội thông khí quản phải được thông khí bằng quả bóng hay tốt hơn bằng một máy thở vận chuyển (un respirateur de transport).  Phải tránh tình trạng giảm oxy-huyết và tăng thán huyết (trong chấn thương sọ nhằm đến một thán huyết bình thường (normocapnie). Một tăng thông khí (hyperventilation) mức độ vừa phải (PaCO2 30-35 mmHg) sẽ được thực hiện trong trường hợp có những dấu hiệu thần kinh tụt kẹt não (engagement cérébral). Những dấu hiệu gãy đáy sọ. Khối máu tụ quanh hốc mắt hai bên :đôi mắt của raton laveur, các khối máu tụ hình chiếc kính (hématome en lunettes).Tràn máu màng nhĩ (hémotympan). Chảy máu cam hay chảy nước mũi (rhinorrhée). Chảy máu tai hay chảy nước tai (otorrhée). Khối máu tụ của xương chũm. Chảy máu cam (rhinorragie), chảy nước mũi và các khối máu tụ hình gọng kính (hay đôi mắt raton laveur) được gặp trong các gãy đáy sọ trước (xương sàn và xương bướm). Chảy máu tai, chảy nước tai (otorrhée) và máu tụ nơi xương chũm được gặp trong gãy xương đá (fracture du rocher). Trong trường hợp nghi những gãy xương như thế, cấm đặt một ống thông dạ dày qua lỗ mũi hay ống thông oxy vì có thể tạo nên một lạc đường và đưa ống thông vào não bộ. Cũng vậy nội thông qua đường mũi bị chống chỉ định. Trong trường hợp chảy dịch não tủy (qua mũi hay tai), có một sự tiếp xúc trực tiếp của dịch não tủy với các vi khuẩn bên ngoài và do đó có nguy cơ viêm màng não. Theo cùng con đường nhưng ngược lại với con đường của dịch não tủy, không khí có thể đi vào trong não bộ và gây nên một pneumocéphalie, nguy cơ nhiễm trùng lớn. Một can thiệp ngoại thần kinh phải được tiến hành khẩn cấp để bít lại vết rách của màng cứng. Kinh nghiệm của chúng tôi trong trường hợp này thúc đẩy chúng tôi không cho liệu pháp kháng sinh dự phòng nhưng thực hiện can thiệp ngoại khoa càng nhanh càng tốt (Erasme 2002). Trong trường hợp viêm màng não, điều này hiếm xảy ra, điều trị kháng sinh sẽ được thích ứng với những vi trùng được phát hiện trong dịch não tủy. Những nguyên nhân chính của suy hô hấp cấp tính sớm của bệnh nhân đa chấn thương.  Tắc đường dẫn khí o vật lạ, dịch dạ dày, chấn thương mặt hay cổ  Giảm thông khí nguồn gốc trung ương o hôn mê, an thần  Chấn thương thành ngực o gãy xương sườn, xương ức o tràn máu/tràn khí màng phổi  Những thương tổn phổi o hít dịch o đụng dập phổi o phù phổi o nghẽn mạch khí  Chấn thương cơ hoành B.2. CIRCULATION Đa chấn thương = Giảm thể tích máu Hạ huyết áp nơi bệnh nhân đa chấn thương = trước hết giảm thể tích Những chấn thương sọ tự bản thân không thể chịu trách nhiệm hạ huyết áp, ngoại trừ nơi em bé. Trong trường hợp hạ huyết áp nơi một bệnh nhân bị chấn thương sọ, vậy trước hết phải tìm kiếm một chấn thương liên kết. Sự hạ huyết áp này dĩ nhiên có thể là do mất máu, nhưng cũng có thể do một sự biến đổi của sự điều hòa giao cảm như trong chấn thương tủy sống. Những nơi mất máu chủ yếu của bệnh nhân đa chấn thương KÍN (OCCULTE)  Các vết thương da đầu  Chấn thương hàm  Trong phúc mạc hay hậu phúc mạc  Tràn máu màng phổi  Gãy xương chậu mặt  Gãy xương hở  Chấn thương các mô mềm  Trong các chi nơi gãy xương dài  Khối máu tụ dưới - hay ngoài màng cứng nơi trẻ em  Vỡ động mạch chủ do chấn thương Các quy tắc : 1 hay hai đường tĩnh mạch ngoại biên lớn 1 đường tĩnh mạch trung tâm nếu và chỉ nếu khó tìm thấy đường ngoại biên. Tĩnh mạch đùi dễ tìm lúc cấp cứu. Nơi trẻ em đường trong xương đôi khi cần thiết. Tiêm truyền dung dịch muối hay những chất làm nở huyết Tiêm truyền máu ngay khi có thể được trong trường hợp xuất huyết. Không tiêm truyền dung dịch glucose (do làm gia tăng áp lực nội sọ). NHẬN DIỆN và KIẾM SOÁT những nguồn xuất huyết càng nhanh càng tốt  đè ép huyết quản  những điểm áp lại với nhau  các gãy xương chi được đặt thằng hàng và được bất động  phòng mổ  garrot B.3 SUY KIỆT THẦN KINH (DETRESSE NEUROLOGIQUE) Thang Glasgow đơn giản và có thể lập lại được Resized to 73% (was 627 x 575) - Click image to enlarge Thang Glasgow sẽ được đánh giá ngay giai đoạn đầu của xử trí và sẽ cho phép theo dõi so sánh bệnh nhân bị chấn thương. Một bệnh nhân sẽ không bao giờ được an thần trước khi đã đánh giá tình trạng tri giác bằng thang Glasgow. Tất cả các bệnh nhân mà Điểm số Hôn Mê Glasgow khởi đầu dưới 8/15 phải được nội thông khí quản và thông khí ngay ở giai đoạn tiền bệnh viện của sự xử trí. Cũng phải đánh giá sớm đường kính của các đồng tử và phản xạ của chúng đối với ánh sáng (các dấu hiệu tụt kẹt có thể xảy ra). Sự tìm kiếm những dấu hiệu thần kinh khu trú (signes de latéralisation neurologique) bằng cách khám lực và cảm giác ở các chi trên và chi [...]... mền thông thường  Hướng bệnh nhân về trung tâm thích ứng nhất B7 TRONG XE CỨU THƯƠNG Tái đánh giá ABCDE Theo dõi trong lúc vận chuyển sự tiến triển của bệnh nhân Gọi bệnh viện tiếp nhận và thông báo điều sau đây :  loại chấn thương ;  thông khí hỗ trợ và tình trạng huyết động  bilan thương tổn  những nhu cầu được dự kiến TIỀN BỆNH VIỆN Tại hiện trường  ABCD hồi sức, Cấp oxy, Truyền tĩnh mạch... paraparésie, tétraparésie) có thể được thực hiện một khi người bị chấn thương được đưa vào trong xe cứu thương Resized to 73% (was 624 x 569) - Click image to enlarge Resized to 62% (was 737 x 747) - Click image to enlarge B.4 CƠ CHẾ THƯƠNG TỔN Trong xử trí tiền bệnh viện, cơ chế thương tổn và tầm quan trọng của chấn thương là những yếu tố hỏi bệnh rất quan trọng khộng bao giờ được lãng quên và truyền thông... thông tin với mức độ càng chính xác càng tốt cho nhóm sẽ xử trí bệnh nhân ở bệnh viện Thật vậy, điều quan trọng là phải cho rằng đối với mỗi trường hợp xác định, các lực gây chấn thương thuong có thể lập lại được và rằng chúng gây nên nơi bệnh nhân những thương tổn tương tự về mặt thống kê Do đó, sự phân tích cơ chế chấn thương (chấn thương trực tiếp kín hay hở, giảm tốc, blast) và tầm quan trọng của... dự kiến tính chất và những hậu quả của các thương tổn của một người bị chấn thương B.5 ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐỚN VÀ LO ÂU Giảm đau và an thần cho phép :  Đảm bảo sự thoải mái cho bệnh nhân  Tránh những dao động của tình trạng căng thẳng (do đó của cao huyết áp và của áp suất nội sọ)  Làm dễ sự hồi sinh và đẫy nhanh việc thực hiện bilan thương tổn ;  Thích ứng bệnh nhân tốt hơn với thông khí cơ học hỗ trợ...  Bilan tóm tắt các thương tổn  Nhận diện và kiểm soát nhanh chóng các nguồn xuất huyết  Giảm đau và An thần nếu cần  Bất động các gãy xương  Vận chuyển về bệnh viện thích hợp và thông báo những nhu cầu được tiên liệu TRONG XE CỨU THƯƠNG  Oxymètre pulsé  Monitoring điện tâm đồ  Tái đánh giá ABCD  Cỡi hết quần áo  Bilan sâu hơn  Lấy máu xét nghiệm : những xét nghiệm cấp cứu thông thường và... thực hiện bilan thương tổn ;  Thích ứng bệnh nhân tốt hơn với thông khí cơ học hỗ trợ Ta có thể gây an thần và/hoặc giảm đau chỉ khi những điều kiện sau đây hội đủ :  Sau khi khám một cách đúng đắn bệnh nhân, nhất là trên bình diện thần kinh ;  Sử dụng các thuốc có thời gian tác dụng ngắn và có thể đối kháng được ;  Giới hạn những tác dụng phụ huyết động của an thần này ;  sau khi đã điều chỉnh . CẤP CỨU TIỀN BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG SỌ (TRAUMATISME CRÂNIEN) A. NHẮC LẠI. I/ TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ. Não bộ nằm trong hộp sọ, khung xương cứng bao gồm 3. = ABCDE CỦA HỒI SỨC Sự điều trị một bệnh nhân bị chấn thương sọ bao gồm sự xử trí một bệnh nhân đa chấn thương cũng như của một bệnh nhân bị chấn thương tủy sống. Hồi sức ban đầu : Airway. hấp cấp tính sớm của bệnh nhân đa chấn thương.  Tắc đường dẫn khí o vật lạ, dịch dạ dày, chấn thương mặt hay cổ  Giảm thông khí nguồn gốc trung ương o hôn mê, an thần  Chấn thương