HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ( SYNDROME CORONARIEN AIGU) JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital Erasme, Bruxelles BS NGUYỄN VĂN THỊNH PHẦN II NHỒI MÁU CƠ TIM VỚI NÂNG CAO ĐOẠN ST STEMI (ST ELEVATION MYOCARDIAL INFARCTION) Sự hoại tử cơ tim hầu như luôn luôn là kết quả của sự tắc hoàn toàn một động mạch vành bởi một huyết khối ; huyết khối này được tạo thành trên một mảng xơ mỡ bị bất ổn định thường là sau khi bị vỡ.  Lâm sàng: đau thắt trước ngực (douleurs précordiales constrictives), thường rất là nghiêm trọng, đôi khi lan về phía tay trái nhưng cũng theo những hướng khác (tay phải, lưng). Nhưng cơn đau này không giảm đi sau khi cho những dẫn xuất nitrés.  Tiêu chuẩn điện tâm đồ: o lệch lên trên của đoạn ST (sus-décalage du segment ST) ít nhất 1mm trong 2chuyển đạo kế cận. o lệch lên trên của đoạn ST ít nhất 2 mm trong các chuyển đạo V1V2V3. o nhồi máu thành sau cơ tim (infarctus postérieur): lệch xuống dưới của đoạn ST (sous-décalage du segment ST) với sóng R nổi trội (onde R dominante) ( > sóng S) ở V1-V2 và nâng cao đoạn ST (élévation du segment ST) ở V9. o bloc nhánh trái mới xảy ra.  Trong trường hợp bloc nhánh trái đã có trước, việc chẩn đoán đặc biệt khó khăn. Đứng trước một bloc nhánh trái mà thời gian xuất hiện không chắc chắn, ta có thể bỏ qua tiêu chuẩn điện tâm đồ này hoặc áp dụng những tiêu chuẩn chọn lọc sau đây: o nâng cao đoạn ST ít nhất 1mm cùng chiều với phức hợp QRS. o hạ thấp đoạn ST ít nhất 1mm trong các chuyển đạo V1,V2 hoặc V3. o nâng cao đoạn ST ít nhất 5mm theo hướng đối nghịch với QRS.  Trong trường hợp nhồi máu cơ tim thành dưới, nên ghi những chuyển đạo V4R và cả những chuyển đạo sau V7,V8,V9. NHỮNG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT QUAN TRỌNG:  Phẫu tích động mạch chủ (dissection aortique).  Tràn khí màng phổi ngẫu nhiên.  Viêm thực quản.  Nghẽn mạch phổi.  Viêm màng ngoài tim cấp tính.  Viêm túi mật cấp tính, viêm tụy tạng, bệnh loét dạ dày tá tràng. TIÊN LƯỢNG: Gần ¼ các bệnh nhân nạn nhân của nhồi máu cơ tim chết trước khi đến được bệnh viện. Trong số những bệnh nhân được nhập viện vì nhồi máu cơ tim, 10 đến 15% chết trong khi nhập viện và một chục phần trăm khác chết năm sau đó. Tỷ lệ tử vong sau đó là 5% mỗi năm, nghĩa là 6 lần tỷ lệ tử vong của những người cùng lứa tuổi nhưng không có thiểu năng động mạch vành (insuffisance coronaire). TÁI THÔNG MÁU CƠ TIM (REPERFUSION MYOCARDIQUE). Trong trường hợp STEMI, việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết khối là một cấp cứu. Vậy không nên chờ đợi các kết quả xét nghiệm sinh học (enzymes tim, troponine, xét nghiệm đông máu, gazométrie.) hoặc những xét ngiệm khác (chụp hình phổi. ) rồi mới bắt đầu tái thông máu cơ tim (reperfuser le myocarde). Sự tái tạo lại dòng máu có thể được thực hiện bằng liệu pháp tan huyết khối bằng đường tĩnh mạch hoặc động mạch vành (thrombolyse intraveineuse ou intracoronaire), bằng phẫu thuật tạo hình động mạch vành (angioplastie) hoặc bằng phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (bypass coronaire) cấp cứu. Điều trị có mục đích không chỉ tái lập nhanh chóng tuần hoàn động mạch vành và như vậy gìn giữ cơ tim, mà còn giới hạn các nguy cơ loạn nhịp tim và ngăn ngừa “ remodeling ” tâm thất. CÁC LỢI ÍCH CỦA VIỆC TÁI THÔNG MÁU CƠ TIM:  hạn chế kích thước của nhồi máu.  cải thiện sự hóa sẹo.  làm giảm “ remodeling ” của vùng không bị nhồi máu.  phòng ngừa sự giãn tâm thất.  việc tạo các huyết khối thành (thrombi muraux) ít hơn.  tỷ lệ loạn nhịp tim ít hơn. THỜI HẠN ĐỂ TÁI TẠO DÒNG MÁU (REPERMEABILISATION). Việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết khối có lợi ích nếu được thực hiện trong 12 giờ đầu nhưng kết quả ít rõ ràng sau đó. Tuy nhiên các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng các bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp tan huyết khối sau 12 giờ thuộc hai nhóm phân biệt: những người thuộc nhóm đầu có bệnh cảnh muộn nhưng điển hình, những người thuộc nhóm hai được trị liệu tan huyết khối muộn bởi vì có sự do dự về chẩn đoán: những người thuộc nhóm đầu tuồng như có lợi ích lúc nhận liệu pháp tan huyết khối mặc dầu được tiến hành muộn. Số mạng sống được cứu thoát tùy theo thời hạn thực hiện liệu pháp tan huyết khối. Lợi ích CHỐNG CHỈ ĐỊNH QUAN TRỌNG Tác dụng thuận lợi chắc chắn Tác dụng không thuận lợi / có thể có hại  điều trị tan huyết khối  beta- bloquant s  IEC  các dẫn xuất nitré  amiodarone  anti calciaques  thuốc chống loạn nhịp khác với amiodarone. ĐIỀU TRỊ CHỐNG HUYẾT KHỐI (TRAITEMENT ANTITHROMBOIQUE) HEPARINE: Liệu pháp héparine cần thiết trong tất cả các hội chứng động mạch vành cấp tính và thường được duy trì trong 5 đến 7 ngày. Thật vậy sự làm tan huyết khối (lyse du thrombus), nhất là dưới tác dụng của điều trị tan huyết khối (thrombolyse) làm gia tăng nguy cơ tái phát huyết khối bởi vì sự phát sinh thrombine làm hoạt hóa các tiểu cầu. Hai lựa chọn cần được xét đến:  HBPM (héparine có trọng lượng phân tử thấp) o enoxaparine (Clexane) ít nhất cũng có hiệu quả như héparine chuẩn (héparine standard) o có thể bắt đầu tiêm tĩnh mạch trực tiếp 30mg rồi sau đó tiêm hai lần mỗi ngày với liều lượng 1mg/kg, không cần theo dõi gì đặc biệt.  Héparine standard: tiêm tĩnh mạch trực tiếp 5000 đơn vị rồi sau đó truyền 1000 đơn vị/giờ, cần điều chỉnh liều lượng để duy trì APTT (kiểm tra sau 3, 6, 12 và 24 giờ) trong giới hạn 1,5 đến 2,5 lần trị số bình thường. Phương pháp này được ưa thích nơi các người già ( > 75 tuổi) hoặc trong trường hợp suy thận được xác nhận (créatinine > 2mg/dL). ASPIRINE:  Trong tất cả các trường hợp, cho aspirine để làm giảm nguy cơ tắc trở lại, nhờ tác dụng chống tiểu cầu (antiplaquettaire). Aspirine cản cyclooxygénase tiểu cầu trong vòng 30 phút. Điều trị phải được bắt đầu càng sớm càng tốt (dầu có điều trị tan huyết khối hay không) và phải phải được tiếp tục theo đuổi sau đó.  Aspirine dường như hơn antivitamines K trong ngăn ngừa những tai biến thiếu máu cục bộ sau nhồi máu. Liều lượng được khuyên sử dụng thường là 250 đến 350 mg mỗi ngày. Các chống chỉ định là dị ứng với aspirine và giảm tiểu cầu (thrombocytopénie) nặng.  Aspirine phải được cho suốt đời, trừ phi có chỉ định điều trị kháng đông bằng đường miệng (việc phối hợp aspirine và antivitamines K làm gia tăng nguy cơ xuất huyết nhưng không có lợi ích được chứng tỏ) ANTIVITAMINES K: Sau héparine liệu pháp có thể cho các thuốc kháng đông bằng đường miệng (anticoagulants oraux) trong 3 đến 6 tháng, nhất là nếu có nguy cơ tai biến huyết khối tắc mạch (thromboembolique) trong các trường hợp sau đây:  suy tim nặng.  nhồi máu lan rộng.  phình tâm thất (anévrysme ventriculaire).  nguy cơ viêm tĩnh mạch huyết khối (thrombophlébite) (béo phì, tiền sử huyết khối tĩnh mạch sâu, giãn tĩnh mạch, bất động).  rung nhĩ (ngay cả kịch phát). Các liều lượng vitamines K cần được điều chỉnh để duy trì một INR (international normalized ratio) từ 2 đến 3. NHỮNG CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ KHÁC TRONG HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH. Giảm tỷ lệ tử vong dự kiến tùy theo các can thiệp điều trị. Giảm tỷ lệ tử vong . tạo hình động mạch vành (angioplastie) hoặc bằng phẫu thuật bắt cầu động mạch vành (bypass coronaire) cấp cứu. Điều trị có mục đích không chỉ tái lập nhanh chóng tuần hoàn động mạch vành và. HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP TÍNH ( SYNDROME CORONARIEN AIGU) JEAN-LOUIS VINCENT, Chef du Service de Soins Intensifs, Hôpital. thiểu năng động mạch vành (insuffisance coronaire). TÁI THÔNG MÁU CƠ TIM (REPERFUSION MYOCARDIQUE). Trong trường hợp STEMI, việc tái lập thông thương (recanalisation) động mạch vành bị huyết