HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH (NEONATAL RESUSCITATION) PHẦN II 1/ KHI NÀO THÌ HỆ HÔ HẤP CỦA THAI NHI THÀNH THỤC ? Thai nhi hoàn toàn thành thục khi thai được 40 tuần, nhưng những biến cố quan trọng xảy ra trước thời kỳ này đáng được ghi nhận. Các lá phổi của thai nhi phát triển trong hai tam cá nguyệt cuối của đời sống trong tử cung. Chất hoạt dịch (surfactan) được sản sinh vào 23-24 tuần, nhưng những lượng đầy đủ chỉ hiện diện lúc thai được 34-35 tuần. Những đường dẫn khí tận cùng hiện diện vào 24 tuần thai nghén và các phế nang vào 32 tuần. 2/ NHỮNG THAY ĐỔI SINH LÝ NÀO XẢY RA TRONG THỜI KỲ QUÁ ĐỘ TỪ ĐỜI SỐNG TRONG TỬ CUNG RA ĐỜI SỐNG NGOÀI TỬ CUNG ? Hệ tim-hô hấp chịu một biến đổi nhanh chóng từ đời sống thai nhi thành đời sống ngoài tử cung. Lúc sinh ra, cuống rốn được kẹp lại, và sức cản huyết quản toàn thân gia tăng. Với hơi thở đầu tiên của trẻ sơ sinh (làm gia tăng Pa02 và pH), sức cản huyết quản phổi bị sụt xuống, do đó gây nên một sự gia tăng lưu lượng máu phổi. Ống động mạch (ductus arteriosus) bắt đầu đóng lại và thường đóng lại về mặt chức năng vào khoảng 15 giờ tuổi. 3/ CHUẨN BỊ NÀO CẦN THIẾT ĐỐI VỚI SỰ SINH BẤT NGỜ NƠI PHÒNG CẤP CỨU ? Sự chuẩn bị là mấu chốt, vì hầu hết các sinh đẻ ở phòng cấp cứu là « bất ngờ ». Một kế hoạch được chuẩn bị trước nên được khởi động ngay khi sự sinh đẻ sắp xảy ra tới nơi. Kế hoạch này nên bao gồm sự tập hợp các nhân viên có khả năng tốt nhất để săn sóc trẻ sơ sinh. Dụng cụ và các thuốc men được đặc biệt đòi hỏi cho một hồi sức trẻ sơ sinh nên được giữ trong một khay được chỉ định để có thể có sẵn sử dụng nhanh chóng. TRANG BỊ VÀ THUỐC DÀNH CHO HỒI SỨC SƠ SINH. THUỐC  Blouse, găng, và mặt nạ.  Khăn và mền ấm (Linges chauds)  Bulbe syringe  Meconium aspirator  Suction catheter (kích thước 5-10 FR)  Face mask (kích thước trẻ sinh non, trẻ sơ sinh và nhũ nhi)  Oral airway (Guedel) (kích thước 000, 00, 0)  Anesthesia bag (ballon d’anesthésistes) với manometer  Spare bulbs and batteries.  Ống nghe  Các ống nội khí quản (kích thước 2.5, 3.0, 3.5, 4.0) và stylet  Tape  Umbilical catheters (3,5 và 5 FR)  Epinephrine 1/1000  Naloxone  Sodium bicarbonate  Dextrose in water 10%  Normal saline, Ringer lactate, albumin  Resuscitation drug chart.  Khay umbilical catheter (Plateau pour cathéter ombilical)  Stopcock 3 đường (Robinet à 3 voies)  Nasogastric feeding tube (8 và 10 FR)  Kim và ống tiêm  Chest tubes (8 và 10 FR)  Magill forceps  Radian warmer (table à chaleur radiante)  Cardiorespiratory monitor với các chuyển đạo điện tâm đồ.  Pulse oximeter với neonatal probes  Suction equipment  Oxygen source với flow meter and tubing. 4/ BỆNH SỬ NGẮN GỌN NÀO CẦN CÓ NƠI BỆNH NHÂN CÓ THAI SẮP ĐẺ Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Một bệnh sử ngắn gọn bởi vì nó có thể có tác động lên quá trình hồi sức. Hãy hỏi về :  Những vấn đề y tế trong quá khứ  Sinh đôi  Sử dụng thuốc  Sự hiện diện của cứt su  Ngày sinh dự đoán. 5/ NHỮNG BIỆN PHÁP NÀO NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN ĐẦU TIÊN ĐỂ SĂN SÓC MỘT TRẺ SƠ SINH ? Bởi vì trẻ sơ sinh không chịu được lạnh, và hạ thân nhiệt (hypothermia) có thể kéo dài tình trạng nhiễm axít, nên hãy ngăn ngừa sự mất nhiệt chừng nào tốt chừng ấy. Em bé nên được làm khô để loại bỏ dịch nước ối và được đặt theo tư thế Trendelenbourg, nằm ngửa với cổ hơi ưỡn ra, dưới một lồng ấp được sưởi ấm trước. Hãy hút miệng và sau đó mũi với một bulb seringe hay catheter. Thời gian hút không nên vượt quá 5 giây, và ống catheter không nên vượt xa hơn 5 cm.Hút mạnh sẽ gây nên tim đập chậm.Thường với động tác làm khô và hút em bé, trẻ sơ sinh được kích thích đầy đủ để bắt đầu những hô hấp có hiệu quả. Búng lên gót bàn chân em bé và cọ sát lưng là những phương pháp kích thích bổ sung. Hãy tránh kích thích mạnh mẽ. 6/ LÀM SAO ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG CỦA MỘT TRẺ SƠ SINH ? Những nguyên tắc căn bản đối với trẻ sơ sinh cũng như đối với bất cứ bệnh nhân nào. Tuy nhiên có những vấn đề đặc biệt đối với trẻ sơ sinh cần được ghi nhớ. Sau khi đã đặt dưới một lồng ấp tỏa nhiệt được làm ấm trước (prewarmed radiant warmer) và hút, cẩn thận quan sát sự cố gắng và tần số hô hấp. Nếu sự đáp ứng hô hấp không được thích đáng, trẻ sơ sinh có thể được kích thích lại và đặt lại tư thế. Sự thích đáng của hô hấp được căn cứ trên tần số (thường 35 đến 60 hơi thở mỗi phút), sự gắng sức (không có co rút gian sườn và grunting), và tiếng thở. Nếu sự gắng sức hô hấp tiếp tục dưới tối ưu (suboptimal) (không có, chậm, nông), hãy bắt đầu thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation). Nếu gắng sức hô hấp thích đáng, khi đó hãy đánh giá tần số tim. Tần số tim (heart rate) là một đo lường quan trọng trong việc xác định tình trạng của trẻ sơ sinh. Nó có thể được xác định bằng cách thính chẩn vùng đỉnh tim với một ống nghe, ấn chẩn mạch ở đáy cuống rốn, và ấn chẩn mạch của động mạch đùi hay cánh tay (femoral or brachial pulse). Tần số tim bình thường của một trẻ sơ sinh là trên 100 đập mỗi phút và thường biến thiên từ 120 đến 150 đập mỗi phút. Nếu dưới 100 đập mỗi phút, hãy bắt đầu thông khí áp lực dương (positive pressure ventilation). Nếu tần số tim trên 100, với hô hấp tự nhiên, khi đó cần tiếp tục đánh giá. Hãy đánh giá màu da của trẻ sơ sinh để xem có xanh tái (pallor) hay xanh tía (cyanosis) hay không. Xanh tái (pallor) có thể là do giảm thể tích máu (hypovolemia), thiếu máu, giảm glucose-huyết, giảm lưu lượng tim, hay nhiễm toan (acidosis). Xanh tía các đầu chi (acrocyanosis) là thường xảy ra và không phải là dấu hiệu giảm oxy mô (hypoxia). Xanh tía trung tâm đòi hỏi cung cấp oxy. Nếu trẻ sơ sinh vẫn còn xanh tía mặc dầu liệu pháp oxy và thông khí áp lực dương, khi đó nên bắt đầu một hiệu chính để tìm những bệnh đe dọa mạng sống như bệnh tim, sepsis, các bất thường bẩm sinh, các rối loạn chuyển hóa, hay thoát vị cơ hoành. Sau cùng, hãy xác định điểm số Apgar ở phút 1 và 5 sau khi sinh. Chỉ số Apgar đánh giá tần số tim, hơi thở, trương lực cơ, phản xạ, tính chịu kích thích (irritabilité), và màu sắc, và cho một chỉ dấu về tình trạng của trẻ sơ sinh cũng như sự đáp ứng với biện pháp hồi sức. Nếu điểm số Apgar dưới 7 vào phút thứ 5, khi đó nên tiếp tục xác định điểm số mỗi 5 phút trong một thời gian tổng cộng 20 phút. Những cố gắng hồi sức không nên bị trì hoãn để có được số điểm Apgar. ĐIỂM SỐ APGAR 0 2 Tần số tim Không có Chậm (< 100/phút) >100/phút Hô hấp Không có Chậm, không đều Tốt, kêu khóc Trương lực cơ Mềm Hơi gấp Cử động tích cực Tính kích thích phản xạ (catheter đưa vào trong mũi) Không đáp ứng Nhăn mặt Ho và hách xì Màu sắc Xanh hay tái Thân hồng hào với đầu chi xanh Hoàn toàn hồng hào 7/ KHI NÀO TRẺ SƠ SINH CẦN ĐƯỢC HỖ TRỢ THÔNG KHÍ ?  Sau khi trẻ sơ sinh đã được đánh giá nhanh chóng và được nhận thấy ngừng thở (apnea) hay thở ngáp (gasping respirations), hãy bắt đầu tiến hành thông khí áp lực dương (PPV : positive-pressure ventilation) với oxy 100%. Thông khí áp lực dương cũng nên được bắt đầu nếu tần số tim dưới 100 đập mỗi phút, bởi vì tim nhịp chậm (bradycardia) nơi trẻ sơ sinh thường là do giảm oxy mô (hypoxia).  Hoạt động hô hấp tự nhiên và tốt ngay sau khi sinh có thể được thể hiện bởi tiếng khóc mạnh mẽ hay những hơi thở thích đáng, và thường chỉ cần duy trì tần số tim > 100 đập mỗi phút và cải thiện màu sắc da là đủ. Nếu ngừng thở (apnea) hay thở ngáp (gasping) kéo dài sau vài giây kích thích xúc giác, thì nên bắt đầu ngay thông khí áp lực dương.  Những chỉ định của thông khí áp lực dương (positive-pressure ventilation) gồm có ngừng thở (apnea) hay thở ngáp (gasping), tần số tim 100 đập mỗi phút, và xanh tía trung tâm dai dẳng mặc dầu được cấp oxy 100% lưu lượng cao.  Tần số thông khí (ventilation rate) được khuyến nghị là 40 đến 60 hơi thở mỗi phút. Lúc đầu, có thể cần những áp suất thổi vào (inflation pressure) lên cao đến 30 đến 40 cm H20, với một thời gian thổi vào tương đối kéo dài, trong khi áp suất ít hơn và thời gian thở vào ngắn hơn thường là đủ cho sự thông khí sau đó.  Hầu hết các trẻ sơ sinh đòi hỏi thông khí áp lực dương có thể được thông khí một cách thích đáng với một túi và mặt nạ (bag and mask ventilation). 8/ KỸ THUẬT THÍCH ĐÁNG ĐỂ HỖ TRỢ SỰ THÔNG KHÍ NƠI MỘT TRẺ SƠ SINH ? Mặt nạ (mask) nên khớp quanh mũi và miệng, nhưng không che phủ mặt hoặc đi xuống dưới cằm. Thông khí hỗ trợ (assisted ventilation) nên được thực hiện với tần số 30-60 thở mỗi phút. Vẫn còn tranh cãi về tần số tối ưu. Những hơi thở khởi đầu có thể cần những áp suất thổi phồng (inflating pressures) cao hơn và thời gian căng phồng dài hơn. Tính hiệu quả của thông khí hỗ trợ được đánh giá qua cử động của lồng ngực, sự thỏa đáng của các tiếng thở, và tần số tim. Nếu không có sự cải thiện tình trạng của trẻ sơ sinh, khi đó đặt lại tư thế của đầu, kiểm tra sự thông thương của đường khí, cải thiện sự kín khớp của mặt nạ trên mặt, và gia tăng áp suất thổi phồng của túi. 9/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH NỘI THÔNG KHÍ QUẢN TRẺ SƠ SINH ? Những chỉ định nội thông khí quản thay đổi, nhưng được căn cứ trên mức độ suy hô hấp, sự thành công của những cố gắng thông khí, sự hiện diện của cứt su, mức độ sinh non tháng, và kỹ năng của nhân viên điều dưỡng. Có sự tranh cãi về vấn đề này. Vài chuyên gia về trẻ sơ sinh cảm thấy rằng nên chỉ định nội thông khí quản sớm nơi các em bé dưới 28 tuần, trong khi đó những chuyên gia khác gợi ý rằng những em bé này có thể được xử trí với CPAP, bằng mặt nạ hay nasal prong. Vài chuyên gia về trẻ sơ sinh nội thông khí quản (với mục đích để hút khí quản) cho tất cả các trẻ sơ sinh khi có cứt su đặc hiện diện trong nước ối, trong khi những chuyên gia khác chỉ nội thông khí trẻ sơ sinh bị suy giảm hô hấp. Dĩ nhiên nếu trẻ sơ sinh không đáp ứng với các thông khí hỗ trợ, có tình trạng non tháng cực kỳ, hay có những dấu hiệu suy giảm hô hấp với cứt su, thì nội thông khí quản nên được thực hiện. Một hướng dẫn đối với kích thước thích hợp của ống nội thông khí quản là : Kich thước ống nội thông khí quản = tuổi thai nghén tính bằng tuần/10 10/ KHI NÀO XOA BÓP LỒNG NGỰC ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ HỒI SỨC MỘT TRẺ SƠ SINH ? Hãy ghi nhận rằng thông khí có hiệu quả thường phục hồi những dấu hiệu sinh tồn trở lại bình thường nơi một trẻ sơ sinh, và các xoa bóp ngực nói chung không cần thiết. Bởi vì xoa bóp ngực làm cho sự thông khí có hiệu quả trở nên khó khăn hơn, và nhịp tim thường đáp ứng lại với thông khí hỗ trợ, nên các xoa bóp ngực không được thực hiện cho đến khi thông khí hỗ trợ đã được bắt đầu. Các chỉ định bắt đầu xoa bóp ngực trong khi hồi sức trẻ sơ sinh là tần số tim vắng mặt hay tần số tim dưới 60 mặc đầu đã được thông khí hỗ trợ thích đáng trong 30 giây. 11/ KỸ THUẬT THÍCH ĐÁNG ĐỂ XOA BÓP NGỰC NƠI TRẺ SƠ SINH ? Hai kỹ thuật có thể được chấp thuận để xoa bóp ngực là (1) đặt hai ngón cái lên nhau hay kế cận nhau, với các ngón tay khác ôm quanh lấy ngực, hoặc (2) hai ngón tay được đặt trên xương ức thẳng góc với lồng ngực. Chỗ đặt các ngón tay là ở 1/3 dưới của xương ức. Tần số đè ép là khoảng 90 mỗi phút theo tỷ lệ 3/1 với sự hỗ trợ thông khí. Lưu ý đừng đồng thơi thở hơi vào trong khi xoa bóp ngực. Lồng ngực nên được đè xuống từ ½ d ¼ inch. Đánh giá lại nhịp tim mỗi 60 giây trong thời gian này và tiếp tục như vậy cho đến khi có một nhịp tim tự nhiên trên 80. 12/ HỒI SỨC MỘT TRẺ SƠ SINH KHÁC NHƯ THẾ NÀO KHI CỨT SU HIỆN DIỆN TRONG NƯỚC ỐI ? Khi nhân viên y tế săn sóc người mẹ ghi nhận dịch có cứt su, điều quan trọng là phải ghi chú tính chất của cứt su. Khi đầu sổ, hãy hút trẻ sơ sinh (miệng, mũi, và hầu) càng sớm càng tốt. Lấy đi bất cứ cứt su nào trong đường hô hấp trên trước hơi thở đầu tiên để ngừa hít cứt su vào phổi (meconium aspiration). Nếu trẻ sơ sinh có trương lực bị giảm, không có hay giảm hô hấp, khi đó hãy nội thông ngay khí quản để hút cứt xu ra ngoài. Điều này được hoàn thành bằng cách hút trong khi rút ống nội thông ra khỏi đường khí. Nội thông và hút được lập lại cho đến khi không còn cứt su được hút ra. Nếu tần số tim bị hạ xuống dưới 60 đập mỗi phút, khi đó ống nội thông nên được đặt tại chỗ và thông khí áp suất dương nên được bắt đầu. Có sự tranh cãi về việc tất cả các trẻ sơ sinh với cứt su đặc nên được thông khí và hút, hay chỉ nội thông đối với trẻ bị suy giảm hô hấp với cứt su. Hiệp hội tim Hoa Kỳ và Viện hàn lâm Nhi Khoa Hoa Kỳ khuyến nghị các trẻ sơ sinh với cứt su đặc hay giảm áp hô hấp nên được nội thông và hút cứt su. 13/ NHỮNG THỨ THUỐC THÔNG THƯỜNG NÀO ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH ? Thuốc ít khi được sử dụng trong hồi sinh trẻ sơ sinh, bởi vì hầu hết các vấn đề đều được cải thiện với sự xử lý đường dẫn khí, sự thở, và tuần hoàn. Epinephrine được khuyến nghị khi tần số tim vẫn dưới 80 đập mỗi phút mặc dầu thông khí thích đáng với 0xy 100% và xoa bóp ngực trong 30 giây. Bằng cớ từ các mô hình sơ sinh cho thấy một sự gia tăng các áp suất động mạch trương tâm và trung bình, đáp ứng với epinephrine. Liều lượng được khuyến nghị hiện nay đối với epinephrine trong hồi sinh trẻ sơ sinh là 0,01 đến 0,03 mg/kg dung dịch 1/10.000. Liều lượng cao của epinephrine không được khuyến nghị đối với các trẻ sơ sinh bởi vì tỷ lệ xảy ra rung thất (tuy hiếm) và nguy cơ lý thuyết bị phản ứng cao áp, có thể dẫn đến xuất huyết trong tâm thất. Atropine là một thuốc phó giao cảm có tác dụng làm giảm trương lực phế vị và không được khuyến nghị trong hồi sinh trẻ sơ sinh. Tim nhịp chậm nơi trẻ sơ sinh thường được gây nên bởi giảm oxy mô ; do đó cho atropine không thể có lợi. Naloxone là một chất đối kháng nha phiến(narcotic antagonist) và được chỉ định nơi các trẻ với suy giảm hô hấp, được nghĩ là do tác dụng của các thuốc ma túy nơi người mẹ. Liều lượng của naloxone là 0,1mg/kg. Bởi vì thời gian bán phân hủy ngắn so với hầu hết các thuoc nha phiến narcotics), nên có thể cần cho những liều nhắc lại, và cần theo dõi cẩn thận trẻ sơ sinh sau khi cho thuốc. Sodium bicarbonate có ích để hủy bỏ nhiễm toan toàn thể và được chỉ định trong hồi sinh trẻ sơ sinh sau khi sự thông khí thích đáng được thiết lập và một nhiễm toan chuyển hóa được nghi ngờ. Nếu sự thông khí thích đáng không được thiết lập, tình trạng toan chuyển hoá sẽ được thay thế bằng toan hô hấp. Những biến chứng khác đo bicarbonate gồm có tăng natri-huyết và xuất huyết trong tâm thất. Liều lượng được khuyến nghị của bicarbonate là 1-2mEq/kg tĩnh mạch trong một dung dịch pha loãng 0,5 mEq/ml, được tiêm chậm với nhịp độ 1mEq/Kg/phút. 14/ CHỖ TỐT NHẤT ĐỂ THIẾT ĐẶT ĐƯỜNG TĨNH MẠCH NƠI TRẺ SƠ SINH ? . NGỰC ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH ĐỂ HỒI SỨC MỘT TRẺ SƠ SINH ? Hãy ghi nhận rằng thông khí có hiệu quả thường phục hồi những dấu hiệu sinh tồn trở lại bình thường nơi một trẻ sơ sinh, và các xoa bóp ngực. TÌNH TRẠNG CỦA MỘT TRẺ SƠ SINH ? Những nguyên tắc căn bản đối với trẻ sơ sinh cũng như đối với bất cứ bệnh nhân nào. Tuy nhiên có những vấn đề đặc biệt đối với trẻ sơ sinh cần được ghi nhớ HỒI SỨC TRẺ SƠ SINH (NEONATAL RESUSCITATION) PHẦN II 1/ KHI NÀO THÌ HỆ HÔ HẤP CỦA THAI NHI THÀNH THỤC ? Thai nhi hoàn