NHIỄM TRÙNG HIV VÀ BỆNH SIDA (HIV INFECTION AND AIDS) 1/ TẦM QUAN TRỌNG CỦA BỆNH SIDA Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Bệnh gây nên do nhiễm trùng bởi HIV (human immunodeficiency virus), biến thiên từ không có triệu chứng đến hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS : acquired immunodeficiency syndrome), với các biến chứng nặng, đe dọa đến tính mạng, thường được thấy ở phòng cấp cứu. Vào năm 2001, hơn 790.000 trường hợp bệnh sida đã được báo cáo ở Hoa Kỳ. Người ta ước tính rằng nay có hơn 440.000 người đang sống với nhiễm trùng HIV và AIDs ở Hoa Kỳ. 2/ HỘI CHỨNG SUY GIẢM MIỄN DỊCH MẮC PHẢI (AIDS) ĐƯỢC CHẦN ĐOÁN NHƯ THẾ NÀO ? AIDS được chẩn đoán bằng xét nghiệm chứng tỏ nhiễm trùng HIV và sự hiện diện của một trong những bệnh chỉ điểm (indicator diseases) (vài trong những bệnh này được liệt kê trong bảng dưới đây). Nhiễm trùng HIV nên được nghi ngờ nơi tất cả các bệnh nhân có những yếu tố nguy cơ được biết hay có những triệu chứng gợi ý nhiễm trùng cơ hội (opportunist infection). Hỏi bệnh nhân trực tiếp về những yếu tố nguy cơ có thể là cốt yếu trong chẩn đoán bệnh liên quan với HIV (HIV-related disease). Những yếu tố nguy cơ thường liên kết với nhiễm trùng HIV gồm có những người đàn ông đồng tính luyến ái, chích thuốc ma túy, tiếp xúc dị giới tính (heterosexual exposure), những người nhận máu trước năm 1985, và sự lây truyền mẹ-trẻ sơ sinh (maternal-neonatal transmission). Xét nghiệm tìm HIV hiếm khi được chỉ định ở phòng cấp cứu bởi vì khó duy trì tính bí mật và đảm bảo việc báo cáo và hội chẩn thích hợp. Tuy nhiên ở phòng cấp cứu có thể gởi đi xét nghiệm hoặc hội chẩn. NHỮNG TÌNH TRẠNG BỆNH CHẨN ĐOÁN AIDS Bằng cớ xét nghiệm nhiễm trùng HIV + một trong bất cứ bệnh lý nào sau đây.  Bệnh nấm thực quản do candida (esophageal candidiasis)  Cryptococcosis  Cryptosporidiosis  Viêm võng mạc do cytomegalovirus  Herpes simplex virus  Kaposi’s sarcoma  Lao phổi  U bạch huyết não (brain lymphoma)  Mycobacterium avium complex  Viêm phổi do Pneumocystis carinii  Progressive multifocal leukoencephalopathy  Bệnh toxoplasma não (brain toxoplasmosis)  Bệnh não do HIV (HIV encephalopathy)  Ung thư cổ xâm nhập (invasive cervical cancer)  Hội chứng suy mòn do HIV (HIV wasting syndrome)  Bệnh nấm histoplasma tỏa lan (disseminated histoplasmosis)  Isosporiasis  Bệnh phổi tỏa lan do Mycobacterium (disseminated Mycobacterium tuberculosis disease)  Nhiễm trùng huyết do Salmonella tái diễn  Đếm lympho bào CD4 < 200/mcL 3/ NHỮNG BỆNH NHÂN VỚI NHIỄM TRÙNG HIV ĐẾN PHÒNG CẤP CỨU VỚI NHỮNG TRIỆU CHỨNG GÌ ? Các bệnh nhân có thể có những triệu chứng lâm sàng của hầu như bất cứ hệ cơ quan nào. Nhiễm trùng HIV nên được nghi ngờ nơi bất cứ bệnh nhân nào có những triệu chứng bất thường nghiêm trọng của một bệnh thông thường hay có những triệu chứng của nhiễm trùng cơ hội (opportunistic infection) hay những bệnh làm suy kiệt khác do HIV, như hội chứng suy mòn SIDA (AIDS wasting syndrome) hay chứng sa sút trí tuệ SIDA (AIDS dementia).Trong những bệnh nhân SIDA, nhiễm trùng toàn thân hay u ác tính phải luôn luôn được xét đến và bệnh nhân có thể có những triệu chứng như khó ở, chán ăn, sốt, mất cân, những triệu chứng tiêu hóa, hay những triệu chứng khác. Do có rất nhiều bệnh có liên quan đến nhiễm trùng HIV, nên những chẩn đoán đặc hiệu không thể được thực hiện một cách xác định ở phòng cấp cứu ; điều trị hướng vào sự nhận biết căn bệnh, tiến hành liệu pháp ban đầu, và nhập viện hay theo dõi ngoại trú. 4/ BỆNH NHÂN HIV DƯƠNG TÍNH VỚI CÁC TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN ĐƯỢC ĐÁNH GIÁ Ở PHÒNG CẤP CỨU NHƯ THẾ NÀO ? Ngoài bệnh sử hoàn chỉnh và thăm khám vật lý, các thăm dò xét nghiệm có thể gồm có cách chất điện giải, đếm máu toàn thể, cấy máu (hiếu khí, kỵ khí, và nấm), phân tích nước tiểu và cấy, các xét nghiệm chức năng gan, chụp phim ngực, phản ứng huyết thanh tìm giang mai, trắc nghiệm máu tìm kháng nguyên cryptococcus, và phản ứng huyết thanh tìm Toxoplasma và Coccidioides. Chọc dò tủy sống có thể thích hợp nếu không có nguyên nhân sốt nào khác được nhận diện. 5/ GIẢI THÍCH Ý NGHĨA CỦA SỐT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN NÀY. Sốt có thể chỉ nhiễm trùng vi khuẩn, nấm, siêu vi trùng, hay ký sinh trùng. Những nguyên nhân thông thường nhất của sốt gồm có sốt do HIV, những nhiễm trùng toàn thân như phức hợp Mycobacterium avium, cytomegalovirus, bệnh Hodgkin, và lymphome không phải Hodgkin. Nhiều bệnh nhân bị nhiễm HIV với sốt có thể được điều trị ngoại trú. Điều trị ngoại trú có thể được thực hiện nếu nguồn gốc của sốt không đòi hỏi nhập viện, nếu các xét nghiệm thích đáng đã được bắt đầu, nếu bệnh nhân có thể hoạt động một cách thích đáng ở nhà (có thể đi lại và ăn uống được), và nếu sự theo dõi thích đáng có thể được sắp xếp. 6/ NHỮNG BIẾN CHỨNG THẦN KINH THÔNG THƯỜNG CỦA AIDS ? Triệu chứng cấp tinh thông thường nhất là trạng thái tâm thần bị thay đổi, co giật, đau đầu, và viêm màng não giả (meningismus). Việc đánh giá ở phòng cấp cứu nên bao gồm một thăm khám thần kinh toàn bộ và, khi thích hợp, CT hay MRI và chọc dò tủy sống. Các khảo sát đặc hiệu của dịch não tủy có thể có giá trị bao gồm đếm tế bào, glucose, protein, nhuộm Gram, cấy vi khuẩn, cấy virus, cấy nấm, kháng nguyên Toxoplasma và Cryptococcus, và nồng độ coccidioidomycosis. Những nguyên nhân thông thường nhất của các triệu chứng thần kinh gồm có Toxoplasma gondii, chứng sa sút trí tuệ sida (AIDS dementia), Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis, và herpes simplex virus. 7/ CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ SIDA (AIDS DEMENTIA) LÀ GÌ ? Là một hội chứng thực thể của não bộ, được thể hiện bởi sự suy giảm khả năng chú ý, lý luận nhận thức, chức năng vận động và ngôn ngữ, và động cơ. Chứng sa sút trí tuệ của bệnh sida là vấn đề thần kinh thông thường nhất và ảnh hưởng 33% đến 60% các bệnh nhân. Chứng sa sút trí tuệ này có thể là triệu chứng đầu tiên của bệnh sida toàn phát trong 25% các bệnh nhân. Cần loại trừ những nguyên nhân khác của chứng sa sút trí tuệ (dementia). 8/ ĐẶC TÍNH LÂM SÀNG PHÂN BIỆT CHỨNG SA SÚT TRÍ TUỆ SIDA VỚI BỆNH CREUTZFELDT-JAKOB ? Trong chứng sa sút trí tuệ sida (aids dementia), một mức độ tri giác bình thường thường được duy trì, ngay cả ở giai đoạn sau của bệnh, trừ phi có một bệnh toàn thân nào đó can dự vào. Điều này khong đúng với bệnh Creutzfeldt- Jakob, mặc dầu bệnh này có bệnh cảnh lâm sàng tương tự với chứng sa sút trí tuệ sida. 9/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT CỦA CO GIẬT MỚI KHỞI PHÁT NƠI NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM TRÙNG BỞI HIV ? Bệnh toxoplasma (toxoplasmosis), bệnh não do HIV (HIV encephalopathy), cryptococcus, và u bạch huyết (lymphoma). 10/ NƠI BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM TRÙNG BỞI HIV, NHỮNG VIÊM MÀNG NÃO NÀO NÊN ĐƯỢC XÉT ĐẾN TRONG CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT ? Viêm màng não do cryptococcus (cryptococcal meningitis) và viêm màng não vô trùng (aseptis meningitis) (có thể gây nên bởi HIV) là những viêm màng não thông thường nhất liên hệ với HIV. Những nguyên nhân khác gồm có lao, giang mai, herpes simplex, bệnh nấm histoplasma (histoplasmosis), coccidioidomycosis, lymphoma di căn, và L.monocytogenes. Nguy cơ viêm màng não mủ là 150 lần lớn hơn so với dân thường. 11/ BỆNH VIÊM MÀNG NÃO DO CRYPTOCOCCUS ĐƯỢC THẾ HIỆN NHƯ THẾ NÀO NƠI BỆNH NHÂN DƯƠNG TÍNH VỚI HIV ? Bệnh cảnh thông thường gồm có sốt, trạng thái tâm thần bị biến đổi, đau đầu, và viêm màng não giã (meningismus). Phù gai mắt (papilledema) có thể do tăng áp lực nội sọ. Đếm tế bào và hóa học dịch não tủy có thể bị biến đổi tối thiểu. Kháng nguyên cryptococcus là chỉ dấu nhạy cảm nhất của nhiễm trùng. Nhuộm mực Ấn độ (India ink stain) có thể dương tính nhưng có tỷ lệ cao âm tính giả. Điều trị khởi đầu với amphotericin B với hoặc không flucytosine. Điều trị mãn tính phải được tiếp tục với fluconazole, và những cơn tái phát thường xảy ra. 12/ CÁC BIẾN CHỨNG PHỔI CỦA NHIỄM TRÙNG HIV, VÀ CHÚNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?  Những triệu chứng phổi là một trong những lý do thông thường nhất khiến những bệnh nhân bị nhiễm trùng HIV đến thăm khám phòng cấp cứu.  Những triệu chứng phổi thông thường là ho, ho ra máu, khó thở, và đau ngực. Sau bệnh sử và khám phổi, khí huyết động mạch (ABG), chụp phim ngực, cấy đờm, nhuộm Gram, nhuộm acid-fast, và cấy máu nên được thực hiện nếu có chỉ định về mặt lâm sàng. Biến chứng phổi thông thường nhất là viêm phổi do Pneumocystis carinii, xảy ra nơi 70 đến 80% những bệnh nhân có huyết thanh dương tính và bệnh cảnh lâm sàng điển hình gồm có khó thở, ho không có đờm, sốt, và giảm cân. Thiết lập điều trị nhanh chóng với trimethoprim-sulfamethoxazole, steroids, dapsone, hay pentamidine có thể ngăn ngừa tỷ lệ bệnh và tử vong quá mức. Những nguyên nhân khác của bất thường phổi gồm có viêm phổi do M.tuberculosis, CMV, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, và khối u (neoplasms). Mặc dầu tỷ lệ mắc phải viêm phổi do Pneumocystis carinii giảm nhiều do điều trị phòng ngừa hữu hiệu và do sử dụng gia tăng HAART, viêm phổi do Pneumocystis carinii tiếp tục vẫn là nhiễm trùng cơ hội thông thường nhất trong số các bệnh nhân sida. Xử trí phòng cấp cứu gồm có cho oxy hỗ trợ, thay thế thể tích nếu có chỉ định, và, khi cần thiết cho thuốc kháng sinh. Nhập viện nên được xét đến đối với những bệnh nhân với các triệu chứng phổi mới xảy ra hay những bệnh nhân với một tình trạng hô hấp bị suy sụp đáng kể. 13/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG DẠ DÀY-RUỘT NÊN ĐƯỢC XỬ LÝ NHƯ THẾ NÀO ? Khoảng 50% những bệnh nhân sida có những triệu chứng dạ dày-ruột vào một lúc nào đó trong quá trình bệnh. Triệu chứng thông thường nhất là đau bụng, chảy máu, và tiêu chảy. Tiêu chảy là triệu chứng dạ dày ruột thông thường nhất và được đánh giá là xảy ra nơi 50% đến 90% các bệnh nhân bị sida. Những xét nghiệm hữu ích gồm có khám phân dưới kính hiển vi để tìm bạch cầu, nhuộm acid-fast, xét nghiệm tìm trứng và ký sinh trùng, cấy phân và máu tìm vi khuẩn. Nhiễm trùng Cryptosporidium và Isospora là những nguyên nhân thông thường và được liên kết với ỉa chảy nước kéo dài. Những tác nhân nhiễm trùng khác gồm có Candida, Kaposi’s sarcoma, M.avium complex, virus herpes simplex, cytomegalovirus, Campylobacter jejuni, Entamoeba histolytica, Shigella, Salmonella, Giardia, Cryptosporidium, và Isospora. Xử trí nên hướng về bù dịch và chất điện giải và điều trị kháng sinh thích hợp. 14/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG NGOÀI DA THÔNG THƯỜNG CỦA BỆNH SIDA, VÀ LÀM SAO ĐIỀU TRỊ CHÚNG ? Kaposi’s sarcoma là biểu hiện ngoài da duy nhất và thông thường nhất của bệnh sida. Bệnh thường tỏa lan rộng rãi và có thể xâm nhập các niêm mạc. Cơn kịch phát của bất cứ bệnh ngoài da tiềm tàng nào nơi một bệnh nhân bị nhiễm trùng bởi HIV là thường xảy ra. Những triệu chứng như khô da (xerosis) và ngứa là thông thường và có thể được thể hiện trước khi những nhiễm trùng cơ hội phát triển. Trị liệu cổ điển được sử dụng. Khô da (xerosis) có thể được điều trị với những thuốc làm dịu (emollients) và, nếu cần, với các steroids nhẹ dùng tại chỗ. Ngứa có thể đáp ứng với tắm bằng bột yến mạch (oatmeal baths) và nếu cần, antihistamines. Những nhiễm trùng gồm có Staphylococcus aureus (xuất hiện dưới dạng chốc mụn nước (bullous impetigo), chốc loét (ecthyma), hay viêm nang lông (folliculitis), Pseudomonas aeruginosa (có thể xuất hiện trong những vết loét mãn tính và các vết thương tổn do ngâm dầm (macerations), herpes simplex, herpes zoster, giang mai, và ghẻ, là thường xảy ra và nên được điều trị với những trị liệu chuẩn. 15/ MÔ TẢ NHỮNG CẤP CỨU NHÃN KHOA XẢY RA NƠI CÁC BỆNH NHÂN SIDA ? Các biến chứng mắt như thay đổi thị giác, sợ ánh sáng, đỏ mặt, và đau là thông thuờng và có thể thể hiện viêm võng mạc hay xâm nhập mắt hay các mô quanh hốc mắt với một quá trình ác tính hay nhiễm trùng. Viêm võng mạc do Cytomegalovirus xảy ra nơi 30% các bệnh nhân Sida và chịu trách nhiệm hầu hết các viêm võng mạc trong số các bệnh nhân Sida.Viêm võng mạc do Cytomegalovirus có một hình dạng đặc trưng của những thương tổn võng mạc trắng mịn, thường quanh huyết quản (đôi khi được gọi là hình dạng “ pizza cà chua và phó mát). Hội chẩn nhãn khoa được chỉ định, theo sau là điều trị với foscanet hay ganciclovir trong 2 tuần và liệu pháp duy trì lâu dài. 17/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NHIỄM HIV CÓ NÊN NHÂN TIÊM CHỦNG UỐN VÁN KHÔNG ? Theo US Public Health Service Immunization Practices Advisory Committee, những khuyến nghị tiêm chủng thường quy đối với bệnh bạch hầu (DPT) ; uốn ván (Td) ; và sởi , quai bị, và rubella (MMR) không thay đổi đối với những bệnh nhân bị nhiễm HIV. 18/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA NHỮNG PHẢN ỨNG PHỤ DO THUỐC ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO ? Những phản ứng đối với liệu pháp dược lý là thường xảy ra nơi những bệnh nhân bị nhiễm HIV và luôn luôn phải được xem như là nguyên nhân của những triệu chứng mới. Trong một công trình nghiên cứu, 5% những thăm khám cấp cứu bởi những bệnh nhân huyết thanh dương tính có triệu chứng (symptomatic HIV-positive patients) có liên quan với những biến chứng của liệu pháp dược lý. Vài loại dược phẩm thường được sử dụng gây nên một tỷ lệ đặc biệt cao những phản ứng phụ, gồm có trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMZ) với tỷ lệ 65% các phản ứng phụ nơi những bệnh nhân sida, và pentamidine, với tỷ lệ 50% gây phản ứng phụ. Một quyết định ngưng điều trị tùy thuộc vào cán cân giữa lợi ích của thuốc và mức độ nghiêm trọng của những phản ứng phụ. 19/ BÀN VỀ NHỮNG VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC THƯỜNG GẶP. Vài cân nhắc quan trọng về mặt đạo đức là việc xét nghiệm HIV nơi các ben nhân và thầy thuốc, tính cách bí mật (confidentiality), và những cố gắng hồi sức. Việc xét nghiệm thường quy tìm HIV nói chung không được chỉ định nơi phòng cấp cứu, và nhiều khoa cấp cứu đã áp dụng những chính sách nghiêm ngặt chống lại việc xét nghiệm HIV do những khó khăn trong việc đảm bảo tính bí mật thích đáng . Một ngoại lệ quan trọng đối với guideline chung này có thể bao gồm những bệnh nhân bị thương tổn do kim chich (needlestick injuries). Tính cách bí mật đối với các chẩn đoán có liên quan đến HIV rất là quan trọng trong việc săn sóc thích đáng bệnh nhân. Sự kín đáo khi bàn bạc chẩn đoán hay tình trạng của bệnh nhân với nhân viên và với gia đình và bạn hữu của bệnh nhân giúp duy trì tính bảo mật này. Hồi sức các bệnh nhân sida trong giai đoạn tiến triển còn được tranh cãi. Các quyết định về những biện pháp hỗ trợ sự sống nên được bàn bạc tốt nhất trước khi cần phải thực hiện chúng. Những bàn bạc với gia đĩnh và thầy thuốc gia đình có thể giúp thực hiện những quyết định thích đáng. Bởi vì các thầy thuốc cấp cửu có thể không có đủ thông tin về mỗi bệnh nhân, nguyện vọng của họ, và tình trạng bệnh, nên liệu pháp và những biện pháp hồi sức thích đáng được khuyến nghị thực hiện trừ khi đã được xác định khác đi một cách đặc biệt. 20/ CÁC THẦY THUỐC TỰ BẢO VỆ ĐỂ KHỎI BỊ NHIỄM HIV NHƯ THỂ NÀO ? Các nhân viên y tế thường bị tiếp xúc với các bệnh nhân bị nhiễm bởi HIV, và các chất dịch từ cơ thể những bệnh nhân này. Chủ yếu là phải thận trọng trong lúc hành xử với các chất dịch có khả nang gây nhiễm. Bởi vì nhiễm trùng HIV thường không được chẩn đoán vào lúc bị tiếp xúc ở phòng cấp cứu, do đó sự sử dụng những biện pháp thận trọng phổ quát là rất được khuyến nghị, bao gồm sự sử dụng áo choàng, mặt nạ, và googles cho tất cả các thủ thuật nơi tất cả các bệnh nhân. Đạo luật An toàn và Phòng ngừa kim chích năm 2000 quy định rằng những thiết bị mang lại an toàn phải được sử dụng khi nào có thể được và các cơ sở điều trị phải duy trì những kế hoạch kiểm soát sự tiếp xúc. Với sự sử dụng các biện pháp thận trọng phổ quát, nguy cơ mắc phải nhiễm trùng HIV do sự tiếp xúc nghề nghiệp vô cùng thấp. 21/ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG SAU KHI TIẾP XÚC (PEP : POSTEXPOSURE PROPHYLAXIS) CÓ NÊN ĐƯỢC THỰC HIÊN SAU KHI TIẾP XÚC VỚI MÀU VÀ DỊCH CƠ THỂ HAY KHÔNG ? PEP (postesposure prophylaxis) nên được xét đến trong tất cả những trường hợp tiếp xúc vì lý do nghề nghiệp hay không. Các quyết định điều trị nên được [...]... tham vấn của những chuyên gia về y khoa lao động và bệnh nhiễm trùng 22/ CÁC NHÂN VIÊN Y TẾ CÓ NÊN ĐƯỢC XÉT NGHIỆM TÌM HIV HAY KHÔNG ? Xét nghiệm thường quy để tìm HIV nơi các nhân viên y tế hiện nay không được khuyến nghị Cho đến hôm nay, đã không có những trường hợp được chứng tỏ về sự lây truyền trực tiếp HIV thầy thuốc -bệnh nhân trong số 22.000 bệnh nhân được khảo sát bởi CDC (Centers for Disease...căn cứ trên loại tiếp xúc, nguy cơ HIV nơi bệnh nhân mang nguồn bệnh, và xem xét cẩn thận về những nguy cơ và lợi ích của điều trị PEP hiệu quả nhất nếu được cấp trong vòng 30 phút sau khi tiếp xúc PEP có thể gồm có một protocole cơ bản (zidovudine + lamivudine) hay một protocole... bệnh nhân được khảo sát bởi CDC (Centers for Disease Control) Những khuyến nghị hiện nay quy định rằng sự tiết lộ bắt buộc bởi các nhân viên y tế về tình trạng HIV là không cần thiết đối với những thủ thuật có nguy cơ thấp, nhưng nếu các bệnh nhân có nguy cơ thì sự hạn chế thực hiện có thể thích hop . NHIỄM TRÙNG HIV VÀ BỆNH SIDA (HIV INFECTION AND AIDS) 1/ TẦM QUAN TRỌNG CỦA BỆNH SIDA Ở PHÒNG CẤP CỨU ? Bệnh gây nên do nhiễm trùng bởi HIV (human immunodeficiency. nghiệm chứng tỏ nhiễm trùng HIV và sự hiện diện của một trong những bệnh chỉ điểm (indicator diseases) (vài trong những bệnh này được liệt kê trong bảng dưới đây). Nhiễm trùng HIV nên được nghi. nhất và thông thường nhất của bệnh sida. Bệnh thường tỏa lan rộng rãi và có thể xâm nhập các niêm mạc. Cơn kịch phát của bất cứ bệnh ngoài da tiềm tàng nào nơi một bệnh nhân bị nhiễm trùng