CÁC BỆNH DO NHIỆT (HEAT-RELATED ILLNESSES ) 1/ VÙNG NÀO CỦA NÃO BỘ ĐƯỢC XEM LÀ CƠ QUAN ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ (THERMOSTAT) ?  Phần trước của vùng dưới đồi (anterior hypothalamus)  Sự thay đổi nhiệt độ của cơ thể sẽ được phát hiện bởi các tế bào thần kinh nhạy nhiệt (thermosensitive neurons), nằm ở nhân tiền thị (preoptic nucleus). Từ đây, qua hệ thần kinh tự trị, sẽ chỉ đạo những tác động thích ứng lên tuyến mồ hôi, mạch máu, cơ vân. 2/ CƠ THỂ ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ NHƯ THỂ NÀO ? Sự điều hòa nhiệt độ được kiểm soát bởi nhiều cơ chế sinh lý và hành vi (behavioral), dưới sự điều khiển của vùng dưới đồi (hypothalamus). Sự tăng cao nhiệt độ của cơ thể xảy ra chủ yếu thông qua sự gia tăng chuyển hóa (métabolisme ) tế bào, sự gia tăng hoạt động cơ và sự run không tự ý (involuntary shivering). Sự giảm nhiệt độ của cơ thể đạt được chủ yếu thông qua sự giãn mạch (vasodilatation), do đó làm gia tăng sự thải nhiệt, nhờ dẫn nhiệt (conduction), sự đối lưu nhiệt (convection) hoặc bức xạ nhiệt (radiation) qua da. Ngoài ra sự ra mồ hôi và hành vi thích lạnh (ví dụ cởi quần áo) giúp thải nhiệt. Sinh lý điều hòa nhiệt độ được khởi động khi cơ thể tiếp xúc với lạnh, gây nên sự co mạch phản xạ và kích thích các nhân (nuclei) của vùng dưới đồi. Cơ chế bảo nhiệt (heat preservation mechanism) bao gồm sự run không tự ý, sự đáp ứng của hệ thần kinh tự trị và hệ nội tiết và sự đáp ứng của hành vi thích ứng. 3/ KỂ 4 PHUƠNG PHÁP TRUYỀN NHIỆT TỪ CƠ THỂ RA MÔI TRƯỜNG ?  Bức xạ nhiệt (radiation) : năng lượng hồng ngoại được tỏa ra môi trường.  Dẫn nhiệt (conduction ) : khi cơ thể tiếp xúc với một bề mặt có nhiệt độ thấp hơn thì nhiệt sẽ được truyền sang vật đó bởi sự dẫn nhiệt.  Đối lưu nhiệt (convection ) : không khí chuyển động trên bề mặt da sẽ làm thải nhiệt.  Bay hơi (evaporation ) : nước mồ hôi thay đổi từ trạng thái lỏng sang trạng thái khí là cách hữu hiệu nhất để thải nhiệt ra môi trường. 4/ LIỆT KÊ 3 HỆ CƠ QUAN CHỦ YẾU CHỊU TRÁCH NHIỆM QUÁ TRÌNH MẤT NHIỆT (HEAT LOSS).  Da. Sự giãn mạch và sự ra mồ hôi làm cho bề mặt da trở thành nơi chủ yếu để làm mất nhiệt (heat loss).  Hệ tim-mạch. Tim chịu trách nhiệm mang lại sự gia tăng quan trọng lưu lượng tim, để bù trừ sự giãn mạch ngoại biên và các thể tích máu gia tăng được bơm vào ngoại biên.  Hệ hô hấp. Vài mức độ làm mát bằng bốc hơi (evaporation cooling) qua hô hấp. 5/ ĐỘ ẨM CAO ẢNH HƯỞNG LÊN MẤT NHIỆT NHƯ THẾ NÀO ? Sự bốc hơi do ra mồ hôi là phương pháp chủ yếu và hiệu quả nhất để làm mát, bình thường phóng thích 1 kcal đối với mỗi 1,7 mL mồ hôi bày ra. Khi độ ẩm gia tăng, mồ hôi thoát ra được bốc hơi chậm hơn, tích tụ trong quần áo hay chảy ra khỏi cơ thể. Hiệu quả làm mát càng ngày càng ít đi và, cuối cùng, ở mức độ ẩm cao nhất, sự ra mồ hôi trở nên hoàn toàn không có hiệu quả. 6/ CÁC MỨC ĐỘ CỦA NHỮNG BIỂU HIỆN CỦA BỆNH DO NHIỆT (HEAT ILLNESS), TỪ NHẸ NHẤT ĐỂN NẶNG NHẤT ?  Phù do nhiệt (heat edema) : Theo mùa, tạm thời, chỉ gây khó chịu.  Ban nhiệt, rôm sảy (heat rash, prickly rash). Ban kê đỏ (miliaria), tạm thời, khó chịu, nhẹ.  Chuột rút do nhiệt (heat cramps). Đau đớn, dễ điều trị, sự thích nghi khí hậu (acclimation).  Kiệt sức do nhiệt (heat exhaustion). Nghiêm trọng nhưng không có thương tổn cơ quan, tăng nhiệt nhẹ.  Say nóng (heat stroke). Nguy kịch, thương tổn cơ quan, tỷ lệ tử vong đáng kể, nhiệt độ cơ thể tăng cao rõ rệt. 7/ NHỮNG YẾU TỐ BỆNH NHÂN NÀO DỄ ĐƯA ĐẾN NHỮNG BỆNH DO NHIỆT (HEAT-RELATED ILLNESSES) ?  thu nhiệt bên ngoài do khí hậu.  gia tăng sự sinh nhiệt bên trong : thể dục, những bệnh gây sốt, thuốc (phencyclidine, lysergic acid diethylamide)  ngăn cản sự thải nhiệt (quần áo, béo phì, mất nước)  tuổi quá nhỏ ( < 4 tuổi ) hoặc quá cao ( > 78 tuổi ) và bệnh mãn tính gây mất năng lực (suy tim, các bệnh tâm thần, nghiện rượu)  bệnh ngoài da (bỏng rộng do nắng mặt trời làm hủy hoại khả năng ra mồ hôi). 8/ YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG NHẤT ĐỐI VỚI CÁC BỆNH DO NHIỆT (HEAT-RELATED ILLNESSES) ? Mất nước (dehydration). Những vận động viên thể thao, cố ý làm mất cân ngay trước khi thi đấu (wrestler, jockey, và boxer), có nguy cơ gia tăng bị các bệnh do nhiệt. Những cố gắng bù nước nhanh bằng đường miệng sau khi lên cân không thành công ngăn ngừa bệnh do nhiệt xảy ra bởi vì thể tích huyết tương vẫn bị giảm mặc dầu thể trọng trở lại bình thường. 9/ NHỮNG THUỐC NÀO ĐƯỢC LIÊN KẾT VỚI MỘT NGUY CƠ GIA TĂNG ĐỐI VỚI NHỮNG BỆNH DO NHIỆT ? Các thuốc gia tăng sự sinh nhiệt  hormone giáp trạng  amphetamines  LSD Các thuốc làm giảm khát  Haloperidol Các thuốc làm giảm ra mồ hôi  Antihistamines  Anticholinergics  Phenothiazines  Benztropine mesylate. 10/ NHỮNG BỆNH DO NHIỆT NÀO ĐƯỢC XEM LÀ NHỮNG CẤP CỨU NHẸ ? Phù do nhiệt (heat edema), chuột rút do nhiệt (heat cramps), và ngất xỉu do nhiệt (heat syncope). 11/ PHÙ DO NHIỆT (HEAT EDEMA) LÀ GÌ ? LÀM SAO ĐIỀU TRỊ ?  Phù do nhiệt (heat edema) là sưng nhẹ các bàn chân và mắc cá chân trong những tháng hè, thường trở nặng trong những ngày đầu sau khi tiếp xúc. Ngoài trấn an không có điều trị gì khác.  Phù do nhiệt là chứng sưng nhẹ, tự giới hạn, của các chi ở phần thấp (bàn tay và bàn chân), xảy ra trong vài ngày đầu sau khi tiếp xúc với một môi trường nóng mới.  Phù do nhiệt là do sự giãn mạch ở da và sự ứ dịch kẽ nơi các chi ở phần thấp.  Điều trị nhằm nâng cao các chi lên, và trong những trường hợp nặng, cho mang tất đè ép (compressive stockings).  Cho thuốc lợi tiểu có thể làm mất thêm thể tích và cần nên tránh . 12/ CHUỘT RÚT DO NHIỆT (HEAT CRAMPS) LÀ GÌ ? NGUYÊN NHÂN ?  Chuột rút do nhiệt (heat cramp) là những co thắt đau đớn của những nhóm cơ lớn của cơ thể, thường là bắp chân và đùi chân, xảy ra trong khi hoặc ít lâu sau khi thể dục rán sức trong khí trời nóng nực. Chứng chuột rút này thường được gây nên do bù nước nhưng không thêm muối đầy đủ, dẫn đến tình trạng giảm natri- huyết trong các cơ và nhiên hậu, gây nên các co thắt đau đớn của những cơ lớn (đặc biệt là ở bắp chân, đùi, và vai).  Thường xảy ra trong thi đấu điền kinh, chứng chuột rút do nhiệt được cho là do tình trạng giảm natri-huyết pha loãng (dilutional hyponatremia), khi các vận động viên bù dịch bị mất trong mồ hôi toát ra bằng nước uống nhưng không thêm muối. 13/ CHỨNG CHUỘT RÚT DO NHIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?  Điều trị chọn lựa là bù nước và chất điện giải, bằng nước muối sinh lý, cho uống hay/và tiêm truyền tĩnh mạch. Những thay đổi trạng thái tâm thần hay sốt không liên kết với chuột rút do nhiệt và chỉ cho thấy bệnh do nhiệt ở mức độ nghiêm trọng hơn.  Các bệnh nhân nên được chỉ thị bù dịch bị mất trong tương lai bằng một dung dịch điện giải cân bằng. 14/ NGẤT XỈU DO NHIỆT (HEAT SYNCOPE) LÀ GÌ ? ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?  Ngất xỉu, được gây nên do đứng lâu trong tiết trời nóng, được thấy thường nhất nơi những tân binh nhập ngũ. Nhiệt độ cao, giãn mạch, và mất nước tương đối là những yếu tố báo trước. Ngất xỉu do nhiệt được điều trị bằng cách đặt nạn nhân ở tư thế nằm trong một môi trường mát mẻ và cho uống dịch. Trong khi đứng nghiêm trong thời gian lâu, sự gấp đầu gối tối thiểu có thể ngăn ngừa những đợt ngất xỉu trong tương lai.  Ngất xỉu do nhiệt xảy ra do mất thể tích, giãn mạch ngoại biên và giảm trương lực vận mạch. Thường xảy ra nhất nơi các người già và những người thích nghi kém với khí hậu. 15/ ĐỊNH NGHĨA KIỆT SỨC DO NHIỆT (HEAT EXHAUSTION) ? Kiệt sức do nhiệt (heat exhaustion) là một hội chứng nhiệt (heat syndrome) nghiêm trọng hơn, được gây nên bởi mất nước hay mất muối do nhiệt. Hội chứng này đưa đến nôn, mửa, chóng mặt, tăng thân nhiệt nhẹ, và các dấu hiệu mất nước với trạng thái tâm thần chỉ bị biến đổi tối thiểu. Kiệt sức do nhiệt loại mất muối xảy ra khi dịch bị mất chỉ được bù bởi nước, với hậu quả là giảm natri-huyết và thể tích trong huyết quản tương đối bị giảm. Kiệt sức do nhiệt loại mất nước nguy hiểm hơn, tiến triển nhanh chóng đến tình trạng mất nước và say nóng (heatstroke) nếu không được điều trị. Tiên lượng đối với cả hai loại đều tốt nếu được điều trị nhanh chóng. 16/ KIỆT SỨC DO NHIỆT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ? Làm mát (cooling) là điều trị chủ yếu, và điều này có thể được thực hiện bằng cách đưa bệnh nhân ra khỏi nguồn nhiệt để được hồi phục trong một vùng mát. Cũng cần cho các chất dịch bằng đường tĩnh mạch, và trong hầu hết các trường hợp, dung dịch muối đẳng trương có thể là lựa chọn ban đầu, dầu cho đó là mất nước hay mất muối. Những nồng độ các chất điện giải trong huyết thanh nên được xác định, và những kết quả nên được dùng để hướng dẫn điều trị dịch và thay thế các chất điện giải nếu cần. 17/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA KIỆT SỨC DO NHIỆT VÀ SAY NÓNG ? Kiệt sức do nhiệt (heat exhaustion) và say nóng (heat stroke) là hai bệnh lý của một quá trình liên tục của các bệnh liên quan với nhiệt (heat- related diseases), xảy ra khi cơ chế làm mất nhiệt (heat loss mechanism) của cơ thể bị tràn ngập hay không đủ để đáp ứng với những yêu cầu của môi trường. Kiệt sức do nhiệt ít nghiêm trọng hơn say nóng và được cho là thể hiện tình trạng quá tải nhiệt (heat overload), có thể đảo ngược được, trong khi say nóng (heat stroke) được liên kết một cách đặc trưng với thương tổn mô không đảo ngược được. 18/ CƠ CHẾ SINH LÝ BỆNH LÝ CƠ BẢN CỦA SAY NÓNG (HEATSTROKE) ?  Say nóng (heat stroke) xảy ra khi các cơ chế điều hòa nhiệt độ của cơ thể bị suy không thể làm thải nhiệt ra khỏi cơ thể, khiến nhiệt độ tăng cao nhiều và đưa đến thương tổn và suy nhiều hệ cơ quan (multisystem organ damage and failure). Nguồn tăng nhiệt (heat stress) có thể là ngoại tại. Nguy cơ phát triển say nóng gia tăng khi chỉ số nhiệt (heat index : “ thật sự cảm thấy ” như thế nào khi nhiệt độ không khí được kết hợp với độ ẩm) là 40,5 độ C hay lớn hơn. Nơi những bệnh nhân bị say nóng, nhiệt độ trung tâm của cơ thể nằm trong khoảng 40,5 độ C, nhưng thay đổi rất nhiều. Có những báo cáo trường hợp nhiệt độ lên đến 46 độ C, và một vài bệnh nhân hồi phục hoàn toàn. Những vận động viên marathon và những lực sĩ tập luyện tốt khác, có thể vượt qua một nhiệt độ trung tâm 41,6 độ C trong lúc tập luyện, nhưng những người này đã thích nghi với sự gia tăng nhiệt độ như vậy và có thể chịu được những tình trạng cực kỳ này một cách thành công trong những điều kiện thuận lợi.  Say nóng là một bệnh lý đe dọa đến tính mạng, được đặc trưng bởi tăng thân nhiệt (hyperthermia) và loạn năng hệ thần kinh trung ương. Kết quả cuối cùng của say nóng là thương tổn nội mô (endothelial injury), rối loạn đông máu, suy vi tuần hoàn, và cuối cùng là suy nhiều cơ quan (multiorgan failure). 19/ MÔ TẢ CÁC LOẠI SAY NÓNG. CHÚNG ĐƯỢC BIỂU HIỆN NHƯ THẾ NÀO ? Say nóng có thể được xếp loại thành cổ điển (classic) hay lúc hoạt động vật lý (exertional).  Say nóng cổ điển (classic heatstroke) thường liên quan đến một người già hay một bệnh nhân bị suy nhược, trong một khung cảnh không có điều hòa không khí, bị tiếp xúc một cách thụ động với một môi trường có nhiệt độ cao. Những người này thường không có khả năng rời khỏi nguồn nóng và bị tiếp xúc trong nhiều giờ hoặc nhiều ngày. Khả năng đáp ứng với sự tăng nhiệt của họ bị suy yếu, và cơ chế điều hòa nhiệt độ bình thường của họ bị tràn ngập. Những nạn nhân này thường ra mồ hôi trong một thời gian dài, và họ bị mất nước cực kỳ. Nhóm nguy cơ khác là trẻ rất nhỏ (< tuổi 4) , những người có bệnh tim mạch, bệnh thần kinh, hay các rối loạn nội tiết và những người trước đây đã bị say nóng.  Say nóng lúc hoạt động vật lý (exertional heatstroke) xảy ra nơi những người trẻ, thường mạnh khỏe với hệ điều hòa nhiệt độ bình thường. Bởi vì nhiệt độ môi trường tăng cao và đồng thời do sự sinh nhiệt lúc thể dục, nên cơ chế làm mất nhiệt của cơ thể nhanh chóng bị tràn ngập. Thường thường những nạn nhân này không bị mất nước và có thể ra mồ hôi ướt lúc được nhìn thấy. Tuy nhiên, nhiệt độ cơ thể của họ khá cao. Cả hai dạng bệnh nhiệt này được liên kết với những thay đổi quan trọng của trạng thái tâm thần và thương tổn nhiều hệ cơ quan. 20/ MÔ TẢ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA SAY NÓNG (HEATSTROKE) ? [...]... tăng nhiệt độ môi trường, tăng thân nhiệt, và tình trạng tri giác bị biến đổi Bệnh nhân có tim nhịp nhanh, nhịp thở nhanh, và có nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) Khoảng 20% những bệnh nhân bị say nóng có huyết áp hạ 21/ NHỮNG THUỐC NÀO LÀM GIA TĂNG NGUY CƠ SAY NÓNG ? Các psychotropics (ví dụ haloperidol), các tác nhân chống bệnh Parkinson, các thuốc an thần (ví dụ phenothiazines), và các thuốc... (disseminated intravascular coagulation), và CPK có thể tăng cao đáng kể  Trái với say nóng cổ điển (classic heat stroke), các bệnh nhân với say nóng lúc hoạt động vật lý (exertional heat stroke) có thể có cả nhiễm kiềm hô hấp (respiratory alkalosis) lẫn nhiễm axit lactic (lactic acidosis) Những bệnh nhân với say nóng lúc tập luyện có thể có tan cơ vân (rhabdomyolysis), tăng kali-huyết, tăng phosphate-huyết,... đều quan trọng Tiên lượng kém của bệnh nhân được liên kết với độ dài thời gian trong đó nhiệt đó vẫn cao, hơn là mức độ tuyệt đối của sốt cao 27/ MÔ TẢ NHỮNG CÁCH HIỆU QUẢ NHẤT ĐỂ LÀM HẠ NHIỆT ĐỘ TRONG SAY NÓNG Sự làm mát nhanh chóng các bệnh nhân say nóng có thể đạt được bằng cách hoặc nhúng bệnh nhân vào nước lạnh (immersion therapy) hoặc làm bốc hơi (evaporation) Phương pháp làm bốc hơi có khuynh... TRỊ SAY NÓNG Ngoài hỗ trợ ABC (airway, breathing, và circulation), mục đích điều trị quan trọng nhất là làm hạ nhiệt độ cơ thể của bệnh nhân xuống dưới 38,8 độ C trong vòng 1 giờ Ở nhiệt độ rất cao của say nóng, nhiệt làm thương tổn trực tiếp các tế bào và các mô ; tỷ lệ bệnh và tỷ lệ tử vong bị ảnh hưởng trực tiếp bởi thời gian tăng nhiệt độ 26/ KHÍA CẠNH QUAN TRỌNG NHẤT TRONG ĐIỀU TRỊ SAY NÓNG ?... thần (ví dụ phenothiazines), và các thuốc lợi tiểu, tất cả đều làm gia tăng nguy cơ say nóng Caféine, rượu, và các chất ma túy bất hợp pháp (ectasy, cocaine) cũng làm hạ ngưỡng phát triển bệnh nhiệt (heat illness) 22/ NHỮNG HỆ CƠ QUAN NÀO CHỦ YẾU BỊ THƯƠNG TỔN TRONG SAY NÓNG (HEATSTROKE) Tất cả các hệ cơ quan có thể bị ảnh hưởng nhưng nổi bật bốn hệ cơ quan :  Hệ thần kinh trung ương: Trạng thái tâm... này có hiệu quả trong sự làm giảm nhiệt độ của cơ thể Có thể đặt các bọc nước đá lên bẹn và nách nhưng phải được theo dõi để tránh thương tổn da do lạnh Tắm nước đá (ice water baths) hay cho làm rất lạnh các bề mặt có hiệu quả nhưng bị tranh cãi trong bối cảnh cấp cứu Có nguy cơ gây co mạch ngoại biên, có thể gây nên run phản xạ và làm ức chế nhiều khả năng làm mất nhiệt của cơ thể Những phương pháp...Choáng (giảm thể tích), tình trạng tri giác bị biến đổi, và nhiệt độ trực tràng > 40 độ C, là những dấu hiệu gợi ý nhưng không chẩn đoán đối với say nóng (heat stroke) Ra mồ hôi có thể hiện diện hay không Mất nước (dehydration), tim nhịp nhanh, nhịp thở nhanh (tachypnea), và hạ huyết áp lúc đứng hay nằm, có thể được nhận thấy Trong những trường... hôn mê có thể xảy ra  Hệ tim mạch : suy tim sung huyết lưu lượng cao (high-output congestive heart failure), phù phổi, và trụy tim mạch hoàn toàn có thể xảy ra  Hệ gan : hoại tử trung tâm tiểu thùy gan xảy ra với nhiệt độ cao  Hệ thận: Say nóng do thể dục thường đưa đến tan cơ vân (rhabdomyolysis) và hoại tử ống thận cấp tính Những tác dụng này ít thông thường hơn với say nóng cổ điển 23/ NHỮNG BIỂU... vong cao ( >50 %) Những chỉ dấu tiên lượng xấu (poor pronostic indicators) gồm có làm lạnh trễ, hôn mê kéo dài hơn 2 giờ, CK tăng cao, LDH tăng cao, men gan tăng cao, hạ huyết áp, và prothrombin time kéo dài Thương tổn thường trực hệ cơ quan thường xảy ra, ảnh hưởng lên tim, hệ thần kinh trung ương, hay thận với tan cơ vân (rhabdomyolysis) và hoại tử ống thận cấp tính (acute tubular necrosis) 29/ TỶ LỆ... nhiệt của cơ thể Những phương pháp làm lạnh bên trong hay xâm nhập (internal or invasive cooling methods), như rửa dạ dày, tưới rửa bàng quang (bladder irrigation), hay rửa xoang phúc mạc (peritoneal lavage), chỉ nên được sử dụng sau khi đã không có đáp ứng đối với điều trị bên ngoài (external treatment) 28/ TIỀN LƯỢNG ĐỐI VỚI SAY NÓNG Tiên lượng thay đổi rất nhiều với tuổi tác và bối cảnh xảy ra say nóng . NHỮNG BỆNH DO NHIỆT NÀO ĐƯỢC XEM LÀ NHỮNG CẤP CỨU NHẸ ? Phù do nhiệt (heat edema), chuột rút do nhiệt (heat cramps), và ngất xỉu do nhiệt (heat syncope). 11/ PHÙ DO NHIỆT (HEAT EDEMA) LÀ. (bỏng rộng do nắng mặt trời làm hủy hoại khả năng ra mồ hôi). 8/ YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG NHẤT ĐỐI VỚI CÁC BỆNH DO NHIỆT (HEAT-RELATED ILLNESSES) ? Mất nước (dehydration). Những vận. CÁC BỆNH DO NHIỆT (HEAT-RELATED ILLNESSES ) 1/ VÙNG NÀO CỦA NÃO BỘ ĐƯỢC XEM LÀ CƠ QUAN ĐIỀU HÒA NHIỆT ĐỘ (THERMOSTAT) ?  Phần trước của vùng dưới đồi (anterior hypothalamus) 