Cấp Cứu Hồi Sinh Tim Phổi (Cardiopulmonary resuscitation CPR) 1. ĐẠI CƯƠNG: Hồi sinh tim phổi (CPR) là sự kết hợp giữa việc thổi ngạt và ấn tim ngoài lồng ngực cho nạn nhân được cho là bị ngừng tim. Khi xảy ra tình trạng ngừng tim, trái tim ngừng bơm máu. CPR có thể giúp cho một lượng máu nhỏ chảy tới tim và não để "kéo dài thời gian" cho tới khi chức năng tim bình thường được phục hồi. Tình trạng ngừng tim thường có nguyên nhân do nhịp tim bất thường, được gọi là rung tâm thất (VF). Khi VF tiến triển, trái tim bị rung và không bơm máu. Nạn nhân bị ngừng tim do VF cần được hồi sinh tim phổi (CPR) và đánh sốc điện, được gọi là khử rung tim. Việc khử rung tim loại bỏ các nhịp tim bất thường do VF và cho phép phục hồi lại nhịp tim bình thường. Việc khử rung tim không phải lúc nào cũng hiệu quả đối với mọi hình thức ngừng tim, nhưng nó hiệu quả trong điều trị VF, nguyên nhân thường gặp nhất của tình trạng ngừng tim đột ngột. Khi tim ngưng co bóp cơ tim kéo dài ít nhất 60 giây, tạo ngay sự vô hiệu quả về tuần hoàn, có thể gọi là suy tuần hoàn - hô hấp cấp. Hậu quả ngưng tim là ngưng hô hấp (bắt đầu khoảng 20 - 60 giây sau ngưng tim), tiếp theo là vô-oxy-mô rồi toan hóa mô nên não và nội tạng bị tổn thương vĩnh viễn. Các tổn thương mô não thì chỉ 3 phút đã không thể hồi phục. Thời hạn 3 phút này có thể kéo dài hơn nếu xảy ra hạ thân nhiệt (ngộp nước - chết đuối). Việc khởi sự hồi sức phải cố sao trước thời hạn ấy. 2. CHẨN ĐOÁN NGƯNG TIM - NGƯNG THỞ Yêu cầu sống còn là XÁC ĐỊNH được chẩn đoán (chắc chắn mà rất nhanh chóng). 2. 1. Cơ bản chẩn đoán: dựa vào 3 không (mạch, tiếng tim, ý thức): - Không bắt được mạch bẹn, hoặc mạch cảnh. - Không có tiếng tim (thường nhanh chóng áp sát tai vào phía trên - trong mỏm tim. - Không ý thức: bất tỉnh nhân sự và té ngã (trừ phi bệnh nhân đã hôn mê từ trước đó). Xác định là bệnh nhân bất tỉnh, tức không có đáp ứng: gọi to, nhưng lay đầu thì chỉ được làm nếu đích xác bệnh nhân không bị chấn thương cột sống cổ. Có chẩn đoán (dương tính) là lập tức tiến hành A, B, C (xem dưới). 2.2. Tiếp theo sẽ xuất hiện: - Da nhợt, các đầu chi lạnh ẩm; - Toan huyết biểu hiện bằng rối loạn hô hấp kiểu thở chu kỳ, hoặc ngưng thở. - Đồng tử giãn cả hai bên, rồi chuyển thành đồng tử vô phản ứng: là dấu hiệu xấu. 3. XỬ TRÍ (GỒM HỒI SỨC CƠ BẢN VÀ HỒI SỨC TIM CAO CẤP) 3.1 . HỒI SỨC CƠ BẢN 3.1.1 Mục tiêu Mục tiêu của “hồi sinh” là duy trì tưới máu não cho đến khi chức năng tim - phổi phục hồi lại được, đồng thời đưa bệnh nhân trở lại chức năng thần kinh nền. Ý nghĩa “hồi sức cơ bản” (basic life support) nhằm tạm giữ sự cung cấp oxy mô não cho đến khi có thể thực hiện được điều trị quyết định tức là “hồi sức tim cao cấp” (advanced cardiac life support). Nếu không thực hiện kỹ thuật “hồi sức cơ bản” đúng cách thì các biện pháp hỗ trợ tim cao cấp sẽ trở nên vô ích. 3.1.2 Trước khi tiến hành Kiểm tra  Bệnh nhân mất ý thức hay chưa ?  Nếu bệnh nhân mất ý thức, lay mạnh vai, gọi to bệnh nhân  Nếu bệnh nhân không đáp ứng và có 2 người cùng cấp cứu, thì một người nhanh chóng gọi 115 , người còn lại lập tức tiến hành CPR . Nếu chỉ có 1 người cấp cứu thì gọi to người giúp đỡ hay làm CPR khoảng 1 phút rồi gọi 115, rồi tiếp tục CPR 3.2 Thứ tự quy trình 3 bước A, B, C. 3.3 A: khí đạo (Airway); B: thở (Breathing); C: tuần hoàn (Circulation). A. Khai thông khí đạo (A: Airway) 1. Để bệnh nhân nằm ngay lưng trên một mặt phẳng cứng. 2. Quỳ cạnh vùng vai và cổ bệnh nhân. 3. Mở rông đường hô hấp bằng thủ thuật nâng trán đẩy cằm. Một tay, dung long bàn tay đẩy trán bệnh nhân ra sau, một tay dung ngón tay nâng cằm bệnh nhân lên trên để mở rộng đường thở. 4. Nhanh chóng kiểm tra xem bệnh nhân có thở hay không trong vòng 5 – 10 giây, bằng cách nhìn xem lồng ngực có di động hay không, nghe tiếng thở hay cảm nhận được hơi thở thoát ra từ mũi miệng bệnh nhân hay không. Thở ngáp cá phải xem như là không thở. Nếu bệnh nhân ngưng thở thì phải bắt đầu hô hấp nhân tạo miệng – miệng B. Hô hấp nhân tạo (B: Breathing) Hô hấp nhân tạo miệng –miệng hay miệng mũi nếu bệnh nhân có chấn thương vùng miệng hay cứng hàm không mở miệng ra được. 1. Bằng thủ thuật đẩy trán –nâng cằm, đồng thời tay đẩy trán sẽ vận dụng 2 ngón trỏ và cái để bịt mũi bệnh nhân và thực hiện động tác hà hơi thổi ngạt 2. Thổi ngạt 2 lần liên tiếp, mắt hướng nhìn lồng ngực bệnh nhân xem có di động hay không. Nếu không di động cân kiểm tra lại xem đường thở đã thông hay chưa 3. Bắt đầu ngay lập tức động tác xoa bóp tim ngoài lồng ngực C. Xoa bóp tim ngoài lồng ngực: (C:Circulation) 1. Để gót bàn tay thứ nhất vào giữa lồng ngực bệnh nhân, giữa 2 núm vú. Đặt lòng bàn tay thứ hai lên bàn tay thứ nhất . Giữ thế sao cho cẳng tay và khủy luôn thẳng và thẳng góc với thành ngực bệnh nhân. 2. Dùng trọng lực của than mình thả lực nhẹ vừa đủ xuống hai bàn tay, sao cho lồng ngực chỉ di động khoảng 5cm là vừa đủ. Làm lien tục như vậy khoảng 100 lần trong 1phut 3. Sau 30 nhát xoa bóp, tiếp tục hà hơi thổi ngạt 2 lần 4. Nếu bệnh nhân không có dấu hiệu cải thiện sau 2 phút, cần phải khử rung ngoài lồng ngực tự động (automatic external defibrillator (AED) ), nếu có thể thực hiện được, phối hợp với CPR mỗi 2 phút một nhịp khử rung. Không được khử rung cho trẻ dưới 1 tuổi . Nếu không có máy khử rung phải tiếp tục hồi sinh tim phổi cho đến khi có người đến hổ trợ. Hồi sinh tim phổi cho trẻ em từ 1 – 8 tuổi tương tự như người lớn. Chỉ khác 1 vài điểm như sau:  Sử dụng chỉ 1 bàn tay để xoa bóp tim ngoài lồng ngực.  Hà hơi thổi ngạt nhẹ nhàng hơn.  Tốc độ: 30 nhát xoa bóp tim, 2 lần hà hơi thổi ngạt  Sau 5 chu kỳ của CPR, nếu không có đáp ứng làm AED với điện cực của trẻ em  Tiếp tục thực hiện đến khi trẻ cử động được hay có người đến tiếp cứu . CPR ở trẻ dưới 1 tuổi Phần lớn ngưng hô hấp tuần hoàn ở trẻ dưới 1 tuổi là do thiếu Oxygen. Nếu em bé bị dị vật đường thở phải dùng các nghiệm pháp để lấy dị vật đường thở. Nếu không biết nguyên nhân gây ngưng thở phải làm CPR. Một số điểm khác biệt so với người lớn và trẻ lớn. 1. Hà hơi thổi ngạt có thể qua mũi và miệng với lượng khí vừ đủ làm di chuyển lồng ngực 2. Xoa bóp tim bằng 2 ngón tay cái, đảm bảo nhịp 100 lần /phút 3.2 . HỒI SỨC TIM CAO CẤP - Hồi sức tim cao cấp chỉ có ý nghĩa nếu trước đó hồi sức cơ bản được thực hiện đầy đủ. - Có thể coi nội dung hồi sức tim cao cấp bao gồm những vấn đề theo trình tự D, E, F, G, H, I, K: * D - (Diagnosis ± Defibrillation) chẩn đoán tiếp, có thể phải sốc điện luôn; * E - (Electro-shock, Electro-stimulation) sốc điện, tạo nhịp bằng kích thích điện; * F - (“F”armacotherapia) dược trị liệu; * G - (gases) khí máu động mạch (đối với khí máu, không thể xét máu TM vì không hằng định); * H - (Hypotension) hạ huyết áp; * I & K - (ion) ion đồ, trong đó rất chú ý ion K+. D- CHẨN ĐOÁN TIẾP Điện tim, mornitoring. Mẫu máu TM, ĐM: Kali máu Khí máu ĐM . Lượng nước tiểu/1 giờ, /3 giờ, /24 giờ. E- DÙNG ĐIỆN XỬ TRÍ LOẠN NHỊP TIM 1. Sốc điện (để khử, xóa, phá Rung thất (RT), cũng gọi là Đảo nhịp tim) a. Quy tắc: Cứ hễ rung thất (và cả Nhịp nhanh thất - NNT mà mạch bắt không được), phải nhận diện nhanh chóng và lập tức sốc điện ngay để khử rung càng nhanh càng tốt Vì có đến 70 - 80% ngưng tim (ở ngoài bệnh viện) là RT cho nên cho phép khử rung mù khi không có màn hình theo dõi nhịp. Nhưng ngày nay hiếm khi phải làm vậy vì các máy khử rung hiện đại có thể theo dõi nhịp ngay ở điện cực (tránh chậm trễ do mắc máy monitor) b- Kỹ thuật: -200 w/sec (200j), nếu BN quá nặng cân, hoặc máy tới muộn thì dùng ngay 250 - 300j. - Đặt một điện cực dưới xương đòn phải, bên phải xương ức (tránh xương ức) và điện cực thứ 2 đặt ngoài núm vú với trung tâm ở đường nách giữa. Điện cực không được tiếp giáp nhau (kể cả keo dẫn điện bôi da dưới 2 điện cực). - Chú ý ấn mạnh để mặt điện cực áp sát da (giảm điện trở). - Trước khi phóng điện, người bấm nút phải kiểm soát lại, không ai chạm vào giường hay vào người BN. - Nếu cần, đánh sốc điện lần 2: 400j. Nếu chưa đạt: - Na bicarbonat TM 50 ml 8,4% (đạt 50 mmol). - Lidocain TM 100 - 200 mg (10 - 20 ml dd 1%). - Đánh sốc điện lần 3: 400j. Chú ý: Thời gian giữa các sốc điện không bao giờ ngưng nhấn tim và hô hấp. - Nếu RT sóng nhỏ: phải nâng thành sóng lớn đã: Adrenalin (tức Epinephrin) ngày nay khuyến cáo không được chọc thẳng buồng tim nữa, mà bơm mạnh vào TM trung tâm 0,5 mg (0,5 ml dd 0,1%). Nếu không sẵn đường TM trung tâm, có thể bơm mạnh qua ống nội khí quản vào các phế quản với liều lượng thuốc lớn gấp 2 - 2,5 lần. Cũng nhắc trước một quy tắc khác là chú ý dành riêng một đường truyền cho Na bicarbonat, không truyền nó chung một dây với Adrenalin, Dopamin, hoặc một Catecholamin khác, thậm chí cả với Calci clorua vì Ca++ sẽ bị kết tủa. 2. Kích thích điện (để “tạo nhịp tim” đối với vô tâm thu) a.Nhận diện vô tâm thu: Hình ảnh điện tim trên monitor là một “đường thẳng”. Cần phải loại trừ các trường hợp lỏng điện cực, mất tiếp nối giữa BN và máy, chẩn đoán phân biệt với RT sóng quá nhỏ dạng “đẳng điện” giả dạng vô tâm thu. Xem nhịp tim trên hai hoặc nhiều chuyển đạo ghi song song sẽ giúp làm rõ ra nhịp cơ bản. b- Xử trí: Thử mức đáp ứng với thuốc: - Adrenalin, cách cho như đối với RT sóng nhỏ nêu trên. - Sau khi đã Atropin TM 1,2 mg (tổng liều < 3 mg, vì tăng nữa cũng vô ích), cho: - Calci clorua 10%, 10 ml. - Isoprenalin (Isoproterenol) (BD Isuprel) 1 mg (5 ống 1 ml hoặc 1 ống 5 ml) tiêm TM rồi 1 - 5 mg/phút truyền TM, tăng dần tới 10 mg/phút (để có 10 mg/phút đó: lấy 5 ống Isuprel 5 ml = 5 mg → + 500 ml Dextrose 5%, vị chi đậm độ sẽ là 10 mg/1 lít → 1 ml (tức 60 vi giọt nhi khoa) có 10mg, nếu không đạt thì việc căn bản là: c- Tạo nhịp bằng máy tạo nhịp (PACE MAKER) Tạo nhịp tạm thời: - Qua da. [...]... xét nghiệm: tính áng chừng là cứ mỗi 10 phút cấp cứu trôi qua lại cần truyền 50 - 100 mmol Na bicarbonat (dành riêng một đường truyền) 2 Khí máu còn phục vụ thở máy Oxy liệu pháp (qua một khí đạo đã được làm thông) là rất quan trọng đối với bất kỳ một nỗ lực hồi sinh tim - phổi nào (kể cả hồi sức cơ bản đến hồi sức tim cao cấp) Cho BN thở oxy 100% Và nếu kỳ hồi sức cơ bản chưa đặt được nội khí quản thì... cho mọi BN ngừng tim mà không có dấu hiệu giảm thể tích (có thể làm giảm tưới máu não và vành) - Ngược lại nếu có các dấu hiệu mất máu cấp, giảm thể tích, hay tụt HA hoặc đối với BN NMCT cấp, đặc biệt là nhồi máu thất phải thì dịch truyền lại là chỉ định cần thiết 3 Truyền Na bicarbonat (dung dịch 8,4% 50 ml = 50 mmol) ngay 2 phút sau ngưng tim, và đều đặn mỗi 10 phút (vì đã ngưng tim là có toan hóa),... cổ nổi mà áp lực ĐM phổi bít ↓↓ → cần bù dịch I ĐIỀU CHỈNH ION Dựa xét nghiệm và Điện tim - ↑ K+ máu (> 5 mmol/L): * Dùng Calciclorua 10% - 10 ml * Điều chỉnh toan huyết (cũng giúp giảm K+ huyết) - ↓ K+ máu (< 3 mmol/L): * Dùng Kaliclorua 20 mmol chậm (> 10 phút) MỘT VẤN ĐỀ CUỐI ĐẦY TRÁCH NHIỆM Quyết định khi nào cần chấm dứt các nỗ lực hồi sinh: liên quan tình trạng trước ngừng tim (ví dụ di căn ung... tĩnh mạch F- DƯỢC TRỊ LIỆU Thực ra đã có mặt trong những bước hồi sức trước 1 Đường cho thuốc: - Đặt ngay 2 đường truyền TM (ngoại vi, trung tâm [cổ?, dưới đòn?] - Cũng có khi đã có sẵn 1 đường TM trung tâm từ trước khi ngừng tim thì cho thuốc qua đường này Nếu chưa có gì, thì tạm đặt canule vào TM cẳng tay trước để không làm gián đoạn hồi sức cơ bản (còn đường TM đùi không thích hợp trừ phi dùng 1... đột quỵ, xơ gan, suy nặng thất trái …), liên quan sự không đáp ứng với nỗ lực hồi sinh, và liên quan cả nguyện vọng đã được biết của BN Tài liệu tham khảo 1 1998-2010 Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER) 2 CPR and Emergency Cardiovascular Care FAQ - American Heart Association 3 GS.BS Nguyễn Huy Dung.- Tim mạch học - Bài giảng hệ Nội khoa ... sức tim cao cấp) Cho BN thở oxy 100% Và nếu kỳ hồi sức cơ bản chưa đặt được nội khí quản thì phải đặt càng sớm càng tốt (mà không phải ngừng nhấn ép tim quá 30 giây) Khi thở máy, phải đánh giá vị trí của ống nội khí quản: phải nghe được âm thở đều cả 2 phổi (tức ống nội khí quản không bị đưa quá sâu chỉ vào 1 phế quản) cũng cần nghe và gõ ở vùng dạ dày để loại trừ đặt nhầm ống nội khí quản vào thực... H- CHỈNH HUYẾT ÁP/KHI TIM ĐÃ ĐẬP LẠI VỚI NHỊP ỔN ĐỊNH HA thấp (cùng với mạch nhỏ biểu hiện thể tích lưu thông thấp): Cho Dopamin + bù dịch: - Dopamin 5 mg/kg/phút nâng dần = 10 mg/kg/phút (< 20 mg/kg/phút vì?): 1 ống = 200 mg/5 ml (còn có loại ống = 400/5; 50/5; 5/10; 250/10) - Lượng dịch truyền: Dựa CVP (ATT - áp lực TM trung tâm) giữ ở mức 5 - 10 cm H2O Còn phải dựa áp lực ĐM phổi bít (đo qua ống . Cấp Cứu Hồi Sinh Tim Phổi (Cardiopulmonary resuscitation CPR) 1. ĐẠI CƯƠNG: Hồi sinh tim phổi (CPR) là sự kết hợp giữa việc thổi ngạt và ấn tim ngoài lồng ngực cho. được hồi sinh tim phổi (CPR) và đánh sốc điện, được gọi là khử rung tim. Việc khử rung tim loại bỏ các nhịp tim bất thường do VF và cho phép phục hồi lại nhịp tim bình thường. Việc khử rung tim. XỬ TRÍ (GỒM HỒI SỨC CƠ BẢN VÀ HỒI SỨC TIM CAO CẤP) 3.1 . HỒI SỨC CƠ BẢN 3.1.1 Mục tiêu Mục tiêu của hồi sinh là duy trì tưới máu não cho đến khi chức năng tim - phổi phục hồi lại được,