CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ HỌC ThS. BS. Nguyễn Thế Dũng I. GIỚI THIỆU Dịch Tễ Học (DTH) là môn học (1) khảo sát sự phân bố (của) và các yếu tố quyết định (determinants) đưa đến các tình trạng hoặc các biến cố có liên quan đến sức khỏe trong những cộng đồng dân cư chuyên biệt; và (2) áp dụng kết quả của các khảo sát này vào việc kiểm soát các vấn đề sức khỏe. DTH Mô Tả (Descriptive Epidemiology) khảo sát sự phân bố các vấn đề sức khỏe (VĐSK), trong khi DTH Phân Tích (Analytic Epidemiology) tập trung vào việc xác định các determinants của những VĐSK bằng cách kiểm định các giả thuyết được hình thành từ các nghiên cứu mô tả. DTH Can Thiệp (Interventional Epidemiology) chuyên về việc kiểm soát các VĐSK Do đó, trong nghiên cứu Dịch Tễ Học người ta phải dùng nhiều thiết kế nghiên cứu khác nhau để đạt được các mục tiêu nói trên. II. PHÂN LOẠI CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU (TKNC) DỊCH TỄ HỌC Trong DTH có 2 hướng tiếp cận cơ bản để khảo sát mối tương quan giữa các biến số: Nghiên cứu Quan sát (Observational studies): nhà nghiên cứu không can thiệp gì vào tiến trình tự nhiên của các biến số mà chỉ ghi nhận các thay đổi có được. Các nghiên cứu quan sát được phân thành 2 nhóm: mô tả và phân tích; mỗi nhóm có các thiết kế nghiên cứu khác nhau. Nghiên cứu thực nghiệm (Experimental studies): nhà nghiên cứu chủ động can thiệp bằng cách làm thay đổi 1 biến số rồi xem biến số còn lại thay đổi ra sao. Nghiên cứu thực nghiệm được xem là thuần về phân tích. (xem bảng phân loại bên dưới) Các thiết kế nghiên cứu DTH Thiết kế nghiên cứu Tên gọi khác Đối tượng nghiên cứu Nghiên cưú Quan Sát (Observational studies) NC. Mô Tả NC. Tương Quan (Correlational study) (Ecologic study) Dân số Báo cáo các trường hợp bệnh Bệnh nhân (Case reports - Case series) NC. Phân Tích NC. Cắt Ngang (Cross-sectional study) (Prevalence study) Nhiều cá thể NC. Bệnh - Chứng (Case-Reference study; (Case-Control study) Retrospective study) Nhiều cá thể NC. Thuần Tập NC. Đoàn Hệ (Cohort study) (Follow-up study; Nhiều cá thể Prospective study) Nghiên cứu Thực Nghiệm (Experimental studies) Thử nghiệm ngẫu nhiên có Thử nghiệm Lâm sàng kiểm soát (Randomized controlled trials) (Clinical Trials) Bệnh nhân Thử nghiệm Thực Địa Người lành (Field trials) Thử nghiệm Cộng Đồng NC. Can thiệp Cộng Đồng Cộng đồng (Community trials) (Community intervention study) III. NGHIÊN CỨU QUAN SÁT A. Nghiên cứu mô ta 1. Nghiên cứu Tương Quan (Correlational study) NC. Tương Quan dùng số liệu thu thập trên toàn bộ các dân số để so sánh tần số bệnh tật hoặc tử vong giữa các dân số khác nhau trong cùng 1 thời khoảng, hoặc trong cùng 1 dân số nhưng ở các thời khoảng khác nhau. Thí dụ: Lượng thịt ăn hàng ngày/người vàUng thư đại tràng NC. Tương Quan giúp ích nhiều vào việc nêu các giả thuyết, và không thể được dùng để kiểm định các giả thuyết 2. Nghiên cứu (các) trường hợp bệnh (Case Reports và Case series) Case reports: là báo cáo chi tiết của 1 hay nhiều thầy thuốc về bệnh án của 1 bệnh nhân. Thí dụ: báo cáo về trường hợp 1 phụ nữ tiền mãn kinh 40 tuổi có dùng thuốc viên ngừa thai và bệnh thuyên tắc phổi. Case series: nhằm mô tả các đặc điểm của 1 số bệnh nhân cùng mắc 1 loại bệnh. Thí dụ: Viêm phổi do Pneumocystis carinii trên 5 bệnh nhân đồng tính luyến ái nam ở Los Angeles và AIDS. Kết quả của case reports và case series chỉ có tính gợi ý hoặc nêu giả thuyết. Hai TKNC này không được dùng để kiểm định giả thuyết. B. Nghiên cứu phân tích 1. Nghiên cứu cắt ngang (Cross-sectional study) NC. Cắt Ngang khảo sát tình trạng có hoặc không có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (YTNC) cùng lúc với tình trạng có hoặc không có bệnh. Công dụng NC. Cắt Ngang rất thường được dùng để mô tả 1 bệnh (hoặc VĐSK) hoặc để cung cấp thông tin về chẩn đoán hoặc phân giai đoạn của 1 bệnh. Ưu điểm: Nhanh, ít tốn kém Nhược điểm: Việc tìm thấy các mối liên hệ thống kê khi kiểm định các giả thuyết thường có tính chính xác không cao nên kết quả của TKNC này thường vẫn có giá trị nêu giả thuyết trong đa số các trường hợp. 2. Nghiên cứu Bệnh - Chứng (Case-Control study) Trong NC Bệnh - Chứng, Từ 2 nhóm người đã được chọn: nhóm Bệnh (Cases) gồm những người có bệnh (được nghiên cứu), và nhóm Chứng (Controls) gồm những người không có bệnh được nghiên cứu), thông tin về tình trạng có hoặc không có tiếp xúc với YTNC trong quá khứ của cả 2 nhóm được thu thập và so sánh với nhau. Công dụng và ưu điểm TKNC Bệnh-Chứng rất thích hợp để khảo sát các bệnh ít gặp, để khảo sát các các bệnh có tiến triển kéo dài, và để khảo sát các giả thuyết ban đầu. Nghiên cứu theo thiết kế này thường ít tốn thời gian và tiền bạc Nhược điểm Có rất nhiều bias (sai số hệ thống). Khó chọn nhóm controls phù hợp. 3. Nghiên cứu cohort Trong NC Cohort, Từ 2 nhóm người không có bệnh (được nghiên cứu): nhóm Có Tiếp Xúc gồm những người đang có tiếp xúc với YTNV, và nhóm Không Tiếp Xúc gồm những người không có tiếp xúc với YTNC, thông tin về tình trạng mắc bệnh ở cả 2 nhóm được thu thập sau 1 thời gian theo dõi và được so sánh với nhau. Công dụng và ưu điểm: TKNC này thường được chọn khi cần khảo sát nguyên nhân của bệnh tật hoặc VĐSK, khảo sát tiến triển của bệnh tật, hoặc khảo sát các YTNC vì nó cung cấp bằng chứng vững chắc về mối quan hệ nhân -quả có thể có. Nhược điểm Thời gian theo dõi dài dễ làm thất thoát số lượng mẫu NC và gây nhiều tốn kém. IV. NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 1. Thử nghiệm lâm sàng (Clinical Trials) Là thử nghiệm nhằm khảo sát 1 chế độ phòng ngừa hoặc điều trị mới. Đối tượng nghiên cứu (thỏa các điều kiện chọn mẫu) được phân bố ngẫu nhiên vào các nhóm, thường gọi là nhóm điều trị (treatment) và nhóm chứng (controls). Kết quả được lượng giá bằng cách so sánh hiệu quả trên 2 hay nhiều nhóm. Công dụng và ưu điểm TKNC này được xem là “gold standards” trong y học vì nó cung cấp các bằng chứng vững chải nhất để kết luận nguyên nhân, và cũng vì nó ít có các bias. Nhược điểm Rất tốn kém và mất nhiều thời gian. 2. Thử nghiệm thực địa (Field Trials) Được tiến hành trên những người không có bệnh (người lành) nhưng được xem là có nguy cơ mắc bệnh. Thử nghiệm thực địa thường được dùng trong các trường hợp thử nghiệm vaccin mới đại trà. 3. Thử nghiệm Cộng Đồng (Community Trials) TKNC này có phần nào giống như Clinical Trials, nhưng khác ở chỗ nhóm điều trị là các cộng đồng thay vì các cá thể được chọn. TKNC này đặc biệt thích hợp cho những bệnh có nguồn gốc từ các điều kiện xã hộimà ta có thể tác động dễ dàng bằng cách can thiệp trực tiếp trên hành vi của cộng đồng cũng như của cá thể. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Beth D. Saunders and Robert G. Trapp. Basic and Clinical Biostatistics. Appleton & Lange, California, 1990: 6 – 18. 2. Hennekens C.H., Buring J.E. Epidemiology in Medicine. Boston, Little Brown Company, 1987: 101 – 209. 3. R. Beaglehole, R. Bonita, and T. Kjellstrom. Basic Epidemiology. WHO, 1993: 31 – 45. . CÁC THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU TRONG DỊCH TỄ HỌC ThS. BS. Nguyễn Thế Dũng I. GIỚI THIỆU Dịch Tễ Học (DTH) là môn học (1) khảo sát sự phân bố (của) và các yếu tố quyết định. từ các nghiên cứu mô tả. DTH Can Thiệp (Interventional Epidemiology) chuyên về việc kiểm soát các VĐSK Do đó, trong nghiên cứu Dịch Tễ Học người ta phải dùng nhiều thiết kế nghiên cứu. đổi ra sao. Nghiên cứu thực nghiệm được xem là thuần về phân tích. (xem bảng phân loại bên dưới) Các thiết kế nghiên cứu DTH Thiết kế nghiên cứu Tên gọi khác Đối tượng nghiên cứu Nghiên cưú