53 BỆNH HEN PHẾ QUẢN - CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG Là trường hợp mất bù hô hấp cấp trên nền SHH mãn điển hình. I. ĐẶC ĐIỂM: - Tăng phản ứng phế quản – hiện tượng viêm là yếu tố quan trọng. - Biểu hiện bằng các cơn khó thở cấp, cường độ và thời gian kéo dài có thể dẫn đến cơn hen phế quản cấp nặng (cơn hen ác tính), một số trường hợp gây tử vong. - Cơn hen phế quản cấp nặng gây hội chứng tắc nghẽn phế quản, có nhiều yếu tố đan xen: phù niêm mạc phế quản, các nút nhầy bịt tắt các tiểu phế quản và co thắt phế quản. Trong một số trường hợp, lòng phế quản bị hẹp đến nỗi gây nên đình chỉ hô hấp thật sự, nếu không điều trị thích hợp có thể dẫn đến nghẹt thở cấp và ngừng tuần hoàn. - Thông thường, thiếy Oxy không đột ngột lắm, nhưng kéo dài, cường độ hoạt động các cơ thở tăng gấp bội, mệt mỏi và đòi hỏi phải thông khí nhân tạo. II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG: - Hen phế quản nặng: Ý nghĩa bao hàm các triệu chứng “nặng”, “ tức thì”. - Hen phế quản rất nặng: Bao hàm các triệu chứng suy hô hấp. 54 II.1. Các triệu chứng nặng tức thì: Hen phế quản nặng. - Khó thở khi nằm, khó nói, khó ho. - Tím tái, vật vã, vã mồ hôi. - Tần số hô hấp > 30 lần / phút. - Tần số tim > 120 lần / phút. - Các cơ hô hấp phụ tham gia hoạt động (cơ ức – đòn…) - Mạch đảo ngược. - Lưu lượng đỉnh thở ra (debit expiratoire de pointe DEP)  150 lít/ phút hoặc không thực hiện được. - PaCO 2 bình thường hoặc tăng. - Ngoài ra: PaO 2  nhiễm toan phối hợp chứng tỏ giảm Oxy máu nghiêm trọng. Chú ý: - Trong hen phế quản cấp nặng, đặc điểm khó thở ra chậm của cơn hen thường không còn nữa. - Mạch đảo ngược: biên độ mạch giảm khi thở vào (bình thường khi thở vào biên độ mạch tăng) do áp lực màng phổi trở nên âm tính nặng, gây trở ngại cho nhát bóp tâm thu ở thì thở vào. II.2. Các dấu hiệu suy sụp hô hấp: sau một quá trình tiến triển hoặc ngay từ đầu 55 - Nghỉ thở từng lúc hoặc ngừng thở. - Nghe phổi: im lặng. - Giảm tri thức - Thừa CO 2 > 50 mmHg (6,6 Kpa). II.3. Hoàn cảnh xuất hiện: - Cơn HPQCN có thể đến đột ngột và gây tử vong trong vài phút do ngạt (thường ban đêm). - Cần quan tâm đến các triệu chứng có thể dẫn đến cơn HPQCN, có tính chất đe doạ như: + Cường độ và thời gian kéo dài bất thường của cơn hen. Triệu chứng không chịu rút lui sau một giờ dưới tác dụng điều trị thông thường… + Tần số các cơn hen tăng trong một thời gian kéo dài nhiều ngày. + Các dấu hiệu co thắt phế quản kéo dài giữa các cơn. III. BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ: III.1. Oxy liệu pháp: Theo dõi chặt chẽ về lâm sàng chỉ thở oxy qua đường mũi hoặc mặt nạ, lưu lượng cao hơn (5 – 6 lít), bất cứ nồng độ PaCO 2 nào. Theo dõi SpO 2 nếu có thể thực hiện được. III.2. Beta cường giao cảm: - Phun khí dung ngay từ sớm, trước khi tiêm TM. 56 - Khí dung Salbutamol: 1ml (= 5 mg) của dung dịch sương mù, hoà loãng trong 3 – 4 ml huyết thanh sinh lý, trong 10 – 15 phút. Mỗi giờ tiến hành phun 3 lần lúc ban đầu. - Phối hợp với các thuốc chống Cholinergique như Bromured Ipratropium (Atrovent) để làm điểm tựa cho điều trị bằng khí dung Salbutamol, liều lượng 0,50 mg / 10 phút. - Truyền TM Salbutamol: thường 0,1 – 0,2 mcg/kg/phút lúc hoặc tăng liều gấp đôi mỗi 15 – 20 phút tùy theo tiến triển. Với các thể nghiêm trọng, bắt đầu 0,25 – 0,50 mcg/kg/phút và tăng liều về sau nếu cần thiết. Tuy nhiên không nên > 2 mcg/kg/phút (8 mg/giờ) cho một bệnh nhân 60kg. Theo dõi ECG là cần thiết để biết tần số tim và phát hiện rối loạn nhịp do điều trị. III.3. Adrénaline: Trong các thể tối cấp hoặc sau khi tiêm Salbutamol thất bại. Nhỏ giọt tĩnh mạch liên tục hay bơm tiêm điện (0,1 – 1 mcg/ kg/ phút). III.4. Corticoides: Chống viêm phế quản, củng cố tác dụng 2 cường giao cảm, tác dụng chậm (> 3 giờ) nên cần điều trị sớm Hémisuccinate Hydrocortisone: 400 mg TM, lặp lại 200 mg/ mỗi 6 giờ. III.5. Aminophylline: Chỉ dùng cho các trường hợp điều trị theo quy ước không kết quả. Bắt đầu liều thấp. III.6. Thông khí nhân tạo: 57 Một số dạng nặng ngay từ đầu, hoặc trở nên nặng về sau, mặc dầu đã được điều trị, cần phải thông khí nhân tạo, tuy có khó khăn. Đòi hỏi phải đưa bệnh nhân vào khoa hồi sức cấp cứu để quyết định các hình thức đặt nội khí quản, phương pháp thở máy, mục đích để tránh các biến chứng do áp lực cho phế nang, cũng như biến chứng tim mạch và huyết động lực. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG – RẤT NẶNG Oxy liệu pháp Đánh giá mức độ nặng của cơn hen Không nặng 2 cường giao cảm (Phun sương mù) Hen cấp nặng Rất nặng Salbutamol 5mg (khí dung) Adrenaline TM Nội khí quản Thở máy Salbutamol TM 1mg/ giờ 2mg/ giờ 4mg/ giờ 8mg/ giờ Adrenaline TM 1mg/ giờ 2mg/ giờ 3mg/ giờ Nội khí quản Thở máy Kết quả Nặng quá mức 58 THỞ MÁY CHO CƠN HEN PHẾ QUẢN NẶNG 1. Thở máy ngay từ đầu: Rất hiếm khi xảy ra. 2. Chỉ định thở máy: - Điều trị bảo tồn đúng mức nhưng không hiệu quả. - Kiệt quệ cơ hô hấp. 3. Nhiều tai biến khi đặt ống nội khí quản. 4. Kỹ thuật: - Thuốc tiền mê: Midazolam - Khởi mê: + Ketalar (2 mg/kg) + Etomidate (0,3 mg/kg) - Phương thức thở máy: + Tần số hô hấp: 8 – 12 lần / phút + Thể tích thường lưu thấp + Ap suất thở < 50 cmH 2 O + Thở vào / thở ra: ¼ + FiO 2 : bảo đảm PaO 2 > 70 mmHg 59 Mục đích của phương thức: tránh các tai biến do áp lực gây tổn thương phế nang và rối loạn tim mạch + huyết động lực cho bệnh nhân. Không làm giảm PaCO 2 , ngược lại PaCO 2 có thể tăng > 60mmHg, nhưng có thể chấp nhận được (Hypercapnie permissive). Khi cơn hen đã rút lui bằng điều kiện bảo tồn, chức năng hô hấp sẽ được phục hồi và trạng thái tăng CO 2 sẽ được thanh toán xuống mức tối ưu thường có ở bệnh nhân trước khi hen nặng xảy ra. 5. Kết luận: Cơn hen phế quản cấp nặng rất nghiêm trọng bởi các yếu tố sau đây: - Tiến triển không lường trứơc được: Trong các thể nguy kịch ngay từ đầu có thể : + Tiến triển thuận lợi xảy ra nhanh bằng O 2 và khí dung Salbutamol, hoặc sau một thời gian từ 12 – 24 giờ mới đạt hiệu quả. + Xảy ra ngạt thở cấp và gây tử vong đột ngột. + Kéo dài thời gian và dễ bị nhiều biến chứng do thông khí nhân tạo (tràn khí phế mạc, bội nhiễm phế quản phổi), nhiễm khuẩn máu, suy kiệt. Vì vậy: Bệnh nhân phải được điều trị tại một môi trừơng chuyên khoa về hồi sức hô hấp. - Tỷ lệ tái phát không hiếm và cũng không lường trước được. Khi có các dấu hiệu báo động, cần được khám và điều trị kịp thời. . trọng. - Biểu hiện bằng các cơn khó thở cấp, cường độ và thời gian kéo dài có thể dẫn đến cơn hen phế quản cấp nặng (cơn hen ác tính), một số trường hợp gây tử vong. - Cơn hen phế quản cấp nặng. nhân tạo. II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG: - Hen phế quản nặng: Ý nghĩa bao hàm các triệu chứng nặng , “ tức thì”. - Hen phế quản rất nặng: Bao hàm các triệu chứng suy hô. 53 BỆNH HEN PHẾ QUẢN - CƠN HEN PHẾ QUẢN CẤP NẶNG Là trường hợp mất bù hô hấp cấp trên nền SHH mãn điển hình. I. ĐẶC ĐIỂM: - Tăng phản ứng phế quản – hiện tượng viêm