Chuẩn đoán hình ảnh Viêm tuỵ cấp I/ Đại cương: - Viêm tuỵ cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuỵ với việc giải phóng men tuỵ tự động phá huỷ tuyến tuỵ. - Viêm tuỵ thực chất không phải là tuỵ tấy đỏ mà là phù nề, hoại tử, chảy máu do nhiều nguyên nhân còn viêm là hậu quả của các tình trạng trên. - Viêm tuỵ cấp là một cấp cứu bụng ngoại khoa, bệnh có thể có nhiều biến chứng nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao vì vậy cần rất thận trọng trong quá trình chẩn đoán, theo dõi và điều trị. - Ngày nay người ta phân loại thành 2 thể: Viêm tuỵ cấp thể phù nề (VTC thể nhẹ) và viêm tuỵ cấp thể hoại tử chảy máu (VTC thể nặng), giữa 2 thể trên có những thể trung gian. Thường không có sự song hành giữa biểu hiện lâm sàng, biến đổi sinh hoá và các tổn thương quan trọng trên hình ảnh. - Về nguyên nhân: + 2 nguyên nhân chính của VTC là do sỏi (sỏi OMC, sỏi túi mật, sỏi ốngtuỵ) và do rượu, mỗi nguyên nhân tuỳ thuộc từng vùng đất khác nhau. + ở việt nam cần phải nói tới nguyên nhân do giun chui OMC và giun chui ống tuỵ là nguyên nhân hay gặp. + Ngoài ra còn có thể gặp một số nguyên nhân khác như: Do chấn thương, do rối loạn vận động cơ tròn Oddi, viêm tuỵ trên bệnh nhân béo phì (do tổn thương mạch máu), do bệnh tự miễn, nguồn gốc dị dạng (Tuỵ chia, hẹp động mạch mạc treo tràng trên, túi thừa tá tràng quanh bóng Vater, bất thường ống gan) …… - Về triệu chứng lâm sáng: Đau bụng đột ngột dữ dội, có co cứng thành bụng, buồn nôn và nôn, suy nhiều tạng. - Về sinh hoá: Men Amylase máu tăng cao. Độ nhạy 70 – 80%, độ đặc hiệu 70 – 90%, tăng trong vòng 24 giờ đầu và trở lại bình thường trong 5 ngày (không có giá trị tiên lượng bệnh).Tăng lipase máu. - Vấn đề chính của VTC là chẩn đoán thể bệnh, đánh giá mức độ tổn thương để quyết định phương pháp điều trị. II./ Chẩn đoán hình ảnh viêm tuỵ cấp: Trước đây việc CĐHA VTC chỉ là phát hiện các hình ảnh gián tiếp. Ngày nay có nhiều phương pháp chẩn đoán hình ảnh để nhìn trực tiếp hình ảnh tuỵ như siêu âm, CT.Scanner. - Siêu âm là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, phát hiện được những tổn thương tại tuỵ và ngoài tuỵ, theo dõi sự tiến triển của bệnh. - CT.Scanner là kỹ thuật cơ bản để chẩn đoán xác định VTC, theo dõi biến chứng, góp phần quyết định phương hướng điều trị. 1./ Xquang thường quy: Chủ yếu là các dấu hiệu gián tiếp: a/ Chụp bụng không chuẩn bị: - Mờ vùng tuỵ do phù nề xuất tiết. - Mờ vùng thấp, thay đổi theo tư thế do tràn dịch ổ bụng. - Quai ruột giãn, thành ruột dày do liệt ruột cơ năng. - Hình ảnh đại tràng bị cắt cụt ở góc lách. - Không có hình ảnh liềm hơi, không có hình mức nước hơi. - Xoá bờ cơ đái chậu do thâm nhiễm mỡ. - Có thể thấy hình ảnh cản quang của sỏi mật. b./ Chụp phổi thẳng: - Xác định dịch tiết khoang màng phổi. - Mờ góc sườn hoành do tràn dịch màng phổi. 2./ Siêu âm: - Trong vài giờ đầu hình ảnh siêu âm tuỵ bình thương. - Siêu âm có nhiều hạn chế trong chẩn đoán viêm tuỵ cấp do Tuỵ ở sâu trong ổ bụng, bị vướng hơi của ống tiêu hoá ở phía trước, đặc biệt trong trường hợp viêm tuỵ cấp thể hoại tử. a./ Dấu hiệu trực tiếp: */ Thể phù nề: - Tuỵ to toàn bộ hoặc khu trú, - Nhu mô tuỵ đồng âm hoặc giảm âm. - Bờ tuỵ không rõ, xung quanh có dịch - ống Wirsung có thể giãn hoặc không */ Thể hoại tử: - Tuỵ to không nhiều. - Cấu trúc âm không đều, có nhiều ổ giảm âm hoặc trống âm do hoại tử. b./ Dấu hiệu gián tiếp: - Dịch ổ bụng: Dịch quanh tuỵ, dịch khoang Morrison, dịch hậu cung mạc nối, dịch túi cùng Douglas, dịch rãnh thành đại tràng, dịch khoang cạnh thận. - Quai ruột giãn, thành ruột dầy, mất nhu động ruột. - Thâm nhiễm mỡ: (tăng âm) thân nhiễm mỡ trong khoang cạnh thận, quanh thận, dọc bó mạch mạc treo, cơ đái chậu. - Phát hiện được các nguyên nhân gây viêm tuỵ: + Sỏi:Sỏi túi mật, sỏi ống mật chủ, sỏi kẹt oddi, sỏi ống Wirsung. + Giun chui ống mật chủ, giun chui ống tuỵ 3./ CT.Scanner: - Là phương pháp tốt nhất để chẩn đoán viêm tuỵ cấp. Có thể chẩn đoán thể bệnh, chẩn đoán nguyên nhân, chẩn đoán biến chứng và theo dõi, đánh giá, tiên lượng bệnh a/ Thể phù nề: - Tuỵ tăng kích thước khu trú hoặc toàn bộ. - Bờ tuỵ không rõ, xung quanh có dịch. - Tụ dịch quanh tuỵ, tụ dịch hậu cung mạc nối, rãnh đại tràng, dịch tự do ổ bụng. - Thâm nhiễm mỡ quanh tuỵ, mạc treo tràng trên, khoang cạnh thận 2 bên. b./ Thể hoại tử: - Tuỵ to hoặc không to. - Có các ổ giảm tỷ trọng trong nhu mô tuỵ (hoại tử) kém ngấm thuốc sau tiêm. - Có thể kèm chảy máu hình ảnh tăng tỷ trọng tự nhiên. - Tụ dịch quanh tuỵ, tụ dịch hậu cung mạc nối, rãnh đại tràng, dịch tự do ổ bụng. - Thâm nhiễm mỡ rộng quanh tuỵ, mạc treo tràng trên, khoang cạnh thận 2 bên. c./ Chẩn đoán mức độ trên CT.Scanner Sử dụng thang điểm Balthazar cải tiến (1992) * - Cấp độ A: Tuỵ bình thường: 0 điểm. - Cấp độ B: Tuỵ lớn khu trú hay lan toả : 1 điểm - Cấp độ C: Tuỵ không đồng nhất, tăng đậm độ mỡ quanh tuỵ: 2điểm - Cấp độ D: Một ổ dịch tuỵ: 3điểm. - Cấp độ E: Nhiều ổ dịch tuỵ hay ổ dịch có khí: 4 điểm. * - Không hoại tử: 0 điểm - Hoại tử < 30% tuyến tuỵ: 2đ. - Hoại tử trong khoảng 30 – 50%: 4đ - Hoại tử > 50%: 6đ *Tổng điểm 10 điểm III./ Chẩn đoán biến chứng: 1./ Năng giả tuỵ: - Đây là biến chứng hay gặp nhất, xuất hiện 6 sáu tuần. a./ Siêu âm: - Khối chống âm kèm tăng âm phía sau. - Nằm trong nhu mô tuỵ hoặc ngoài tuỵ do các tạng khu trú lại. - Hình tròn hoặc bầu dục có vỏ rõ. - Mặt trong nang không đều, có khi có vách hoặc vôi hoá. b./CT.Scanner - Khối tròn hoặc bầu dục. - Tỷ trọng dịch không trong, giới hạn rõ, thành dầy ngấm thuốc sau tiêm. - Khi nang chảy máu thì có tăng tỷ trọng. 2./ Ap xe tuỵ và quanh tuỵ. - Xquang: Khối dịch có hình mức nước hơi ở vùng tuỵ. - Siêu âm: Hình ảnh ổ dịch không đồng nhất, thành trong nham nhởn có bọt khí. 3./ Thủng tạng rỗng: - Do dịch tuỵ phá huỷ tổ chức ống tiêu hoá - Chụp bụng không chuẩn bị có hình liềm hơi. 4./ Tổn thương ĐM: Là biến chứng hiếm gặp nhưng nặng nề. - Do dịch tuỵ phá huỷ thành ĐM tạo giả phình ĐM - Vỡ giả phình gây chảy máu hoặc tràn máu ổ bụng. - Có thể có thâm nhiễm gây thủng ống tiêu hoá gây xuất huyết tiêu hoá (không thủng vào ổ bụng). - Huyết khối tĩnh mạch mạc treo hay tĩnh mạch lách. - Thông động tĩnh mạch. 5.Viêm tuỵ mạn gây đtđ . Chuẩn đoán hình ảnh Viêm tuỵ cấp I/ Đại cương: - Viêm tuỵ cấp là tình trạng viêm cấp tính của tuỵ với việc giải phóng men tuỵ tự động phá huỷ tuyến tuỵ. - Viêm tuỵ thực chất. VTC là chẩn đoán thể bệnh, đánh giá mức độ tổn thương để quyết định phương pháp điều trị. II./ Chẩn đoán hình ảnh viêm tuỵ cấp: Trước đây việc CĐHA VTC chỉ là phát hiện các hình ảnh gián. phương pháp chẩn đoán hình ảnh để nhìn trực tiếp hình ảnh tuỵ như siêu âm, CT.Scanner. - Siêu âm là kỹ thuật đơn giản rẻ tiền, phát hiện được những tổn thương tại tuỵ và ngoài tuỵ, theo dõi